聚焦超声治疗583例外阴上皮内非瘤样病变的临床疗效分析

裴娇娇，常淑芳，孙江川，张潇元，丹阳，唐远红

聚焦超声治疗583例外阴上皮内非瘤样病变的临床疗效分析

裴娇娇，常淑芳，孙江川，张潇元，丹阳，唐远红

目的 观察聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变的近远期疗效，并分析影响疗效的相关因素。方法 收集2004年1月－2014年6月在重庆医科大学附属第二医院接受聚焦超声治疗的外阴上皮内非瘤样病变且具有完整随访资料的患者583例，回顾性分析其疗效、并发症及其相关影响因素。结果 聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变总有效率为97.43%，复发率28.65%，并发症发生率9.09%。其疗效与患者是否接受再次巩固治疗有关，接受巩固治疗的患者其有效率明显上升(P<0.05)；并发症的发生与治疗方式有关，使用CZF300机型高功率短时间治疗者并发症发生率明显高于使用CZF-1机型低功率长时间治疗者(P<0.001)。结论 聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变疗效可靠，采用多次巩固治疗及低功率长时间治疗方案可提高疗效，降低并发症发生率。

超声，高强聚焦；外阴疾病；治疗结果

外阴上皮内非瘤样病变(又称外阴白色病变)是指女性外阴皮肤和黏膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病，以外阴瘙痒、皮肤黏膜萎缩变薄或粗糙增厚、色素减退为主要临床表现[1-2]。由于其病因及发病机制不详，传统治疗方法疗效差且复发率高[3-4]。高强度聚焦超声作为一种治疗外阴上皮内非瘤样病变的新技术，目前对其远期疗效及影响疗效的相关因素缺乏大宗病例回顾性研究。本研究收集2004年1月－2014年6月在重庆医科大学附属第二医院接受聚焦超声治疗的外阴上皮内非瘤样病变1500例，对具有完整随访资料的583例进行了回顾性分析，以期为聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 资料收集 收集2004年1月－2014年6月在重庆医科大学附属第二医院临床病理诊断为外阴上皮内非瘤样病变并接受聚焦超声治疗的患者1500例，收集患者的临床资料，包括年龄、病变部位、治疗次数、治疗方式、治疗机型、术前术后外阴瘙痒程度、皮肤弹性、皮肤颜色、治疗后并发症发生及恢复情况等，对资料不完善者进行电话回访，对失访者及临床资料不完善者进行排除。

1.2 疗效评价方法 纳入研究的病例均采用三级评分法[5-6]对皮肤瘙痒程度、皮肤弹性、皮肤颜色进行评分(表1)，然后计算疗效指数[5]。疗效指数(%)=(治疗前总分－治疗后总分)/治疗前总分×100%。根据计算出的疗效指数将治疗的结果分为：治愈(疗效指数≥90%)、有效(疗效指数21%～89%)、无效(疗效指数≤20%)。总有效率(%)=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。治愈及有效患者原有症状再次出现或有加重趋势视为复发。复发率(%)=复发例数/(治愈倒数+有效例数)×100%。

表1 外阴上皮内非瘤样病变临床疗效评分表Tab.1 Clinical scores of vulva dystropy

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析。计数资料以频数表示，两组间疗效比较采用Mann-Whitney秩和检验，多组间疗效比较采用Kruskal-Wallis检验，并发症发生率及复发率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况及病变部位 共收集符合纳入条件的患者583例，年龄44.1±12.6(16～79)岁。583例患者病变部位常以多个部位同时或先后出现，其中以大阴唇发生率最高，占95.9%(559/583)，其次为阴蒂，占78.2%(456/583)，肛周占41.0%(239/583)，小阴唇占39.3%(229/583)。

2.2 病理类型 583例患者均采用1987年国际外阴疾病研究学会(ISSVD)新命名法进行病理分型，分为硬化性苔癣、鳞状上皮增生型、混合型，其中以混合型最为常见(51.8%，302/583)，其次为增生型(28.0%，163/583)，硬化性苔藓型最少见(20.2%，118/583)。不同病理类型疗效差异无统计学意义(P>0.05)，各病理类型的复发情况差异也无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 病理类型与聚焦超声疗效及复发的关系(例)Tab.2 Responses to ultrasound treatment and recurrence of different pathological types (n)

2.3 治疗方式 583例患者中有478例采用CZF-1机型(频率9.3～10.8MHz，功率3.0～3.8W，脉冲1000ms，平均治疗时间26min)，105例采用CZF300机型(频率8～12MHz，功率3.5～5.0W，脉冲1000ms，平均治疗时间15min)；治疗次数1～7(1.5±0.9)次，其中86例接受了再次巩固治疗。

2.4 治疗效果 由表3可见，治疗后3个月内有效率为97.4%(568/583)，3个月～1年的有效率为95.7%(265/277)，1～5年的有效率为90.3%(130/144)，>5年的有效率为88.0%(110/125)，不同随访时间疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访中发现，569例治疗有效的患者中有163例复发，占28.65%(163/569)，其中1年内复发77例，1～5年复发80例，>5年复发6例。复发后再次接受聚焦超声治疗的有95例，其中86例有效，有效率为90.5%(86/95)，提示高强度聚焦超声治疗复发后外阴上皮内非瘤样病变仍有效。

表3 聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变的近远期疗效(例)Tab.3 Short and long-term effects of focused ultrasound in treating NNEDV (n)

2.5 并发症发生情况 583例患者中有53例发生不同程度并发症，发生率为9.09%(53/583)，其中治疗区水泡形成27例，皮肤破溃21例，瘢痕形成2例，局部淤血2例，凝固性坏死1例。除2例瘢痕形成外，其他患者经局部冰敷、MgSO4湿热敷，并用美宝湿润烧伤膏涂抹患处等处理后均完全恢复。

2.6 治疗方式与疗效及并发症的关系分析 583例患者中采用CZF-1机型低功率长时间治疗与采用CZF300机型高功率短时间治疗的疗效及复发率差异无统计学意义，但使用CZF300机型者的并发症发生率明显升高(P<0.001，表4)，提示高功率短时间治疗可增加并发症发生率；另外有86例患者在聚焦超声治疗后1～9个月行再次巩固治疗，与未接受巩固治疗的患者相比，接受巩固治疗者的有效率明显上升(P<0.05)，但并发症发生率与非巩固治疗患者比较差异无统计学意义(表5)，提示短期内再次巩固治疗可提高疗效，但不增加并发症发生率。

3 讨 论

3.1 外阴上皮内非瘤样病变发病相关因素 本研究结果显示，583例患者年龄44.1±12.6岁，其中以40～60岁年龄高发，幼儿、青少年及老年女性发病率明显降低，与文献报道一致[7]。这可能与该年龄段患者处于围绝经期，阴道内环境平衡易被打破，而性生活频率并未明显减少，容易发生生殖道炎症。而激素水平降低和慢性炎症刺激导致病变部位微循环障碍，使营养成分、氧气不能正常输送，代谢废物不能及时排出，从而影响局部皮肤的正常生长发育和新陈代谢[5,8]。对病变的发生部位，目前尚缺乏具体数据，文献报道常以多个部位同时或先后出现[9]。本研究发现病变部位以大阴唇所占比例最高，为95.9%，其次为阴蒂、肛周，小阴唇所占比例最低。

表4 两种机型疗效及其并发症的比较(例)Tab.4 Comparison of curative effect and complication between the two models (n)

表5 治疗方案与疗效及并发症关系(例)Tab.5 Curative effect and complication treated by different therapeutic schedule (n)

3.2 聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变的疗效

聚焦超声作为一种新的局部治疗手段，其疗效肯定[10-11]。本研究结果表明聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变的总有效率为97.43%，而目前公认较为有效的皮质类固醇激素的有效率为75%～80%[12-14]，说明在治疗外阴上皮内非瘤样病变的方案中，聚焦超声更具优势。本研究同时发现，随着随访时间的延长，聚焦超声治疗有效率有逐渐下降的趋势，提示高强度聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变有远期复发的特点。复发后再次接受聚焦超声治疗，有效率仍可达90.5%，提示高强度聚焦超声可用于外阴上皮内非瘤样病变复发后的治疗。

3.3 影响聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变疗效的相关因素 本研究发现聚焦超声作为一种外阴上皮内非瘤样病变的有效治疗手段，仍存在对部分患者临床疗效不稳定、远期易复发等特点。巩固治疗可提高疗效，且不增加并发症发生率；高功率短时间治疗可增加术后并发症发生风险。提示聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变采用低功率长时间的能量累积方式可减少短时间内局部能量的过度沉积及超声热效应导致的皮肤烧伤。

综上所述，聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变疗效可靠，安全性好，但治疗后有远期复发的特点，建议对治疗后症状有所缓解但仍未完全消失的患者在首次治疗3个月后及早行巩固治疗。对于治疗剂量的确定仍需要更多的临床研究证实，低功率长时间在不影响疗效的同时可有效降低并发症的发生率，值得推荐。

[1]Monsálvez V, Rivera R, Vanaclocha F. Lichen sclerosus[J]. Actas Dermosifiliogr, 2010, 101(1): 31-38.

[2]O'Connell TX, Nathan LS, Satmary WA, et al. Non-neoplastic epithelial disorders of the vulva[J]. Am Fam Physician, 2008, 77(3): 321-326.

[3]Ayhan A, Guvendag Guven ES, Guven S, et al. Medical treatment of vulvar squamous cell hyperplasia[J]. Int J Gynecol Obstet, 2006, 95(3): 278-283.

[4]Renaud-Vilmer C, Cavelier-Balloy B, Porcher R, et al. Vulvar lichen sclerosus: effect of long-term topical application of a potent steroid on the courseof the disease[J]. Arch Dermatol, 2004, 140(6): 709-712.

[5]Li CZ, Bian Dh, Chen WZ, et al. Focused ultrasound therapy of vulvar dystrophies: a feasibility study[J]. Obstet Gynecol, 2004, 104(5 Pt1): 915-921.

[6]Li CZ, Bian DH, Wang L, et al. Short and long-term efficacy of focused ultrasound therapy for vulva dystrophy[J]. Chin J Obstet Gynecol, 2007, 42(1): 9-13. [李成志, 卞度宏, 汪炼, 等.聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变的近远期疗效及其影响因素[J]. 中华妇产科杂志, 2007, 42(1): 9-13.]

[7]Diao WJ, Guo QS, Sui L, et al. Analysis of high risk factors and histologic characteristics of vulvar intraepithelial non-neoplastic lesion[J]. Fudan Univ J Med Sci, 2010, 37(5): 548-551. [刁雯静, 郭奇桑, 隋龙. 外阴上皮内非瘤样变的发病高危因素及组织学特征分析[J]. 复旦学报(医学版), 2010, 37(5): 548-551.]

[8]Edwards QT, Saunders-Goldson S. Lichen sclerosus of the vulva in women: assessment, diagnosis, and management for the nurse practitioner[J]. J Am Acad Nurse Pract, 2003, 15(3): 115-119.

[9]Fistarol SK, Itin PH. Diagnosis and treatment of lichen sclerosus: an update[J]. Am J Clin Dermatol, 2013, 14(1): 27-47.

[10]Ruan L, Xie ZW, Wang HY, et al. High-intensity focused ultrasound treatment for non-neoplastic epithelial disorders of the vulva[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2010, 109(2): 167-170.

[11]Gao JH, Gao JR, Yang YQ, et al. Determination of expressions of VEGF, bFGF and CD34 in vulvar white lesion tissues before and after focusing ultrasound therapy and its significance[J]. J Jilin Univ (Med Ed), 2011, 37(1): 130-133, 196. [高建宏, 高金荣, 杨雅琴, 等. 聚焦超声治疗前后外阴白色病变组织中VEGF、bFGF和CD34表达的检测及其意义[J]. 吉林大学学报(医学版), 2011, 37(1): 130-133, 196.]

[12]Shi HH, Zhu L, Yang Y, et al. Multicenter randomized clinical study of high-intensity focused ultrasound and cortical hormone in the treatment of non-neoplastic epithelial disorders of vulva[J]. Natl Med J China, 2013, 93(41): 3291-3293. [史宏晖, 朱兰, 杨毅, 等. 高能聚焦超声与皮质激素治疗外阴上皮内非瘤样病变的多中心随机对照研究[J]. 中华医学杂志, 2013, 93(41): 3291-3293.]

[13]Bracco GL, Carli P, Sonni L, et al. Clinical and histologic effects of topical treatments of vulval lichen sclerosus:a critical evaluation[J]. J Reprod Med, 1993, 38(1): 37-40.

[14]Lorenz B, Kaufman RH, Kutzner SK. Lichen sclerosus. Therapy with clobetasol propionate[J]. J Reprod Med, 1998, 43(9): 790-794.

Clinical effect of focused ultrasound on the treatment of nonneoplastic epithelial disorders of vulva: a retrospective study of 583 cases

PEI Jiao-jiao, CHANG Shu-fang, SUN Jiang-chuan, ZHANG Xiao-yuan, DAN Yang, TANG Yuan-hong
Department of Obstetrics and Gynecology, Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400010, China
This work was supported by the National Natural Science Foundation (81372799)

Objective To evaluate the short and long-term effect and explore the potential influential factors of focused ultrasound in the treatment of nonneoplastic epithelial disorders of vulva (NNEDV). Methods Clinical data of 583 patients suffering from NNEDV which was treated with focused ultrasound admitted from Jan. 2004 to Jun. 2014 to the hospital the authors served were collected. The treatment effects, complication rate, and potential influential factors were retrospectively analyzed. Results The total effective rate of focused ultrasound in treating NNEDV was 97.43%, the recurrence rate was 28.65%, and the complication rate was 9.09%. The effective rate was significantly increased after a course of strengthened treatment (P<0.05). The incidence of complications of CZF300 (high-power and short term model) treatment was significantly higher than that with CZF-1(low-power and long term model, P<0.001). Conclusions A good clinical effect is predictable with focused ultrasound in the treatment of NNEDV. More promising results could be attained with multiple strengthened treatment, and a lower complication rate can be obtained with a low-power and long term treatment strategy.

ultrasound, high-intensity focused; vulvar diseases; treatment outcome

R711.72

A

0577-7402(2015)06-0463-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.06.08

2015-01-08；

2015-04-13)

(责任编辑：张小利)

国家自然科学基金(81372799)

裴娇娇，住院医师，硕士研究生。主要从事女性外阴及宫颈病变方面的研究

400010 重庆 重庆医科大学附属第二医院妇产科(裴娇娇、常淑芳、孙江川、张潇元、丹阳、唐远红)

常淑芳，E-mail：shfch2005@163.com