负压辅助下保留内固定治疗骨折术后感染12 例分析

张继党，蔡锦方，李宗玉，解琛，吴世奇，王平山，曹学成

(第二军医大学济南临床医学院济南军区总医院，山东 济南 250031)

负压辅助下保留内固定治疗骨折术后感染12 例分析

张继党，蔡锦方*，李宗玉，解琛，吴世奇，王平山，曹学成

(第二军医大学济南临床医学院济南军区总医院，山东 济南 250031)

目的 研究封闭负压引流技术在治疗骨折内固定术后感染中的临床疗效。方法 对2012年1月至2014年1月因骨折内固定术后感染在济南军区总医院进行治疗的12 例患者进行分析。采用清创，应用封闭负压引流敷料覆盖创面，负压吸引治疗7～21 d后，拆除敷料然后行直接缝合皮肤、游离植皮或行皮瓣转移修复术进行治疗，并分析疗效。结果 4 例行封闭负压引流治疗1周，7 例行封闭负压引流治疗2周，1 例行封闭负压引流治疗3周。创面感染控制后5 例直接缝合伤口或任其自然愈合，3 例直接中厚皮片植皮，4 例行局部皮瓣转移修复创面。经随访3～12个月，创面均愈合良好，无再次感染或窦道形成。结论 封闭负压引流技术能彻底清除创面的分泌物和坏死组织，刺激肉芽生长，快速控制感染，明显缩短骨折内固定术后感染治疗时间，减少了发展为骨髓炎的概率，效果显著。

骨折内固定；感染；封闭负压引流

目前，骨折内固定术后感染仍然是临床治疗上的难题。感染一旦发生，容易造成骨折不愈合，骨不连，甚至骨髓炎，延长了治疗周期，增加了患者的痛苦，加重了患者的经济负担。济南军区总医院自2012年1月至2014年1月收治了内固定术后感染病例12 例，采用封闭负压引流技术(vaccum assisted closure，VAC)辅助治疗，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12 例，男8 例，女4 例；年龄21～67 岁，平均41 岁。致伤原因：交通事故6 例，高处坠落伤4 例，摔伤2 例。7 例为开放性骨折，5 例闭合性骨折。腰椎骨折2 例，股骨骨折2 例，胫腓骨骨折7 例，跖骨骨折1 例。就诊时间为初次手术后11～85 d，平均29 d。

1.2 治疗方法 术前、术中均进行细菌培养和药敏试验。手术中彻底清创，去除感染灶及游离骨块，所有患者均保留内固定或部分保留内固定(1 例腰椎和1 例胫腓骨取出部分内固定)，新洁尔灭、双氧水、碘伏、生理盐水冲洗后使用负压引流敷料(聚氨酯海绵泡沫和生物透性粘贴薄膜)覆盖创面。设置负压吸引模式为125 mm Hg，间歇模式引流。术后根据细菌培养和药敏试验结果选用敏感抗生素静脉滴注。每周更换1次负压敷料，根据创面具体情况或直接缝合，或皮瓣修复。更换负压敷料同时行细菌培养和药敏试验。根据药敏结果更换抗生素治疗。

2 结 果

本组接受封闭负压引流治疗的12 例患者中，铜绿假单胞菌4 例，大肠埃希菌3 例，阴沟肠杆菌2 例，金黄色葡萄球菌1 例，链球菌1 例，表皮葡萄球菌1 例。2 例腰椎骨折，1 例负压引流1周后直接缝合，1 例取出部分内固定负压吸引2周后任其自然愈合；2 例股骨骨折术后感染，1 例负压引流1周后直接缝合，1 例负压引流2周后任其自然愈合；1 例跖骨骨折术后感染，负压引流1周后中厚皮片移植；7 例胫腓骨骨折术后感染，1 例负压引流1周后中厚皮片移植，1 例负压引流2周后中厚皮片移植，1 例负压引流2周后直接缝合，3 例负压引流2周后局部皮瓣转移修复，1 例负压引流3周后局部皮瓣转移修复(见表1)。所有患者获得随访3～12 个月，平均9 个月。创面完全愈合，无再感染征象。骨折达到临床愈合标准，未出现骨不连现象。

3 讨 论

3.1 感染的原因 术后感染一直是困扰外科医生的难题。造成感染的因素也多种多样。有关研究[1-2]表明，高龄(年龄大于60 岁)、糖尿病、高血糖、营养不良、肥胖及美国麻醉师协会评分大于等于3分与术后感染直接相关。本组病例，高龄、糖尿病、肥胖的患者共有7 例，占总病例数的一半以上。5 例术前为闭合性骨折，手术均在基层医院完成，术后出现感染，考虑与手术操作人员的无菌观念不强，手术器械消毒不严，手术室无菌条件不符合要求，术后预防抗生素选用不当等因素有关。7 例开放性骨折发生感染，可能与清创不彻底，手术方式选择不当有关。术后未放置引流管，更换敷料不及时，预防用抗生素抗菌谱较窄等也是造成感染的因素。

3.2 VAC的作用 VAC包括真空泵、负压管、聚氨酯海绵泡沫、生物透性黏贴薄膜。VAC的作用主要表现在以下几个方面[3-8]：a)聚氨酯海绵泡沫在负压下对组织细胞具有牵张应力刺激，促进细胞增殖和血管的生长。b)生物透性黏贴薄膜将创面与外界隔离开来，并且负压值可调可控，为创面提供了一个相对稳定的环境，有利于血管的生长。c)负压对创面有直接的收缩作用。d)减轻组织水肿，及时引流渗出物，到达“零积聚”的状态。e)刺激肉芽组织和血管生长、改善组织微循环。

表1 患者的基本情况及术式

3.3 内固定保留的意义 在治疗骨折内固定术后感染时，传统的治疗方案是清创和局部伤口换药控制感染，或者是局部灌流冲洗，然后行皮瓣或肌皮瓣转移修复创面。由于内固定物的存在，抗炎药物无法到达感染间隙，创面感染分泌物无法及时引流，感染难以控制，容易发展为慢性骨髓炎，大多数病例需要取出内固定物才能控制感染。但是，可靠的内固定对骨折的愈合有极为重要的作用。部分做法是将内固定物取出，改为外固定，但对于特殊部位的骨折，如膝关节周围骨折，单纯的外固定难以达到有效固定[9-10]，跨膝关节组合式外固定架固定又不利于膝关节的功能锻炼。而对于脊柱骨折，患者对外固定的接受程度较低，也不宜取出内固定。Mok等[11]研究认为早期感染采用保留内固定的治疗对整体的治疗更加有利。因此，探寻一种可以保留内固定的治疗方式是十分必要的。VAC简便的伤口管理模式及优越的临床疗效为保留内固定的治疗提供了可能。Andrej Trampuz等[12]将内固定术后感染分为三种：早期感染(小于2周)、延期感染(2～10周)、晚期感染(大于10周)。早期感染和延期感染及部分晚期感染骨折端均不稳定，直接取出内固定均会对骨折的愈合造成影响。Horn等[13]对11 例脊柱侧弯后路矫形术并发切口感染的儿科患者使用VAC，取得了良好的临床疗效，感染在1年内发生的患者内固定都得到了保留。本组病例感染均在3个月以内，没有死骨或仅有少量死骨形成，在VAC辅助下，内固定均得到了保留或部分保留，创面的愈合情况也十分理想。

笔者认为，封闭负压引流技术伤口管理模式简便，临床疗效确切，配合标准的外科清创手术，为骨折内固定术后感染保留内固定的治疗方案提供了可能，明显减轻了患者的心里负担，缩短了治疗周期，为治疗骨折内固定术后感染提供了一种有效的方法。

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1008-5572(2015)01-0086-03

R619

B

2014-03-28

张继党(1983- )，男，博士在读，第二军医大学济南临床医学院济南军区总医院，250031。

*本文通讯作者：蔡锦方