锁定接骨板治疗外侧壁粉碎的股骨转子间骨折

施鸿飞，熊进，陈一心，王骏飞，邱旭升

(南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏 南京 210008)

锁定接骨板治疗外侧壁粉碎的股骨转子间骨折

施鸿飞，熊进，陈一心，王骏飞，邱旭升

(南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏 南京 210008)

目的 完整的外侧壁对股骨转子间骨折内固定术后的稳定性有着重要意义。本文旨在探讨采用锁定接骨板治疗外侧壁粉碎的股骨转子间骨折的疗效。方法 回顾2009年12月至2013年6月以来南京大学医学院附属鼓楼医院收治的股骨转子间骨折患者，术前CT证实为外侧壁粉碎的AO/ASIF A3型骨折、接受锁定接骨板内固定手术治疗且随访超过18个月者共24 例，其中男15 例，女9 例；年龄48～79 岁(平均63.5 岁)。术中在牵引床辅助下行骨折复位内固定手术治疗，14 例采用对侧股骨远端外侧锁定加压接骨板倒置固定，10 例采用股骨近端外侧锁定加压接骨板固定。术后定期随访并行髋关节功能评分。结果 24 例患者中，手术骨折复位优良率为91.7%。术后3个月时骨折全部愈合。平均随访时间26.4个月(18～44个月)，末次随访时髋关节功能评分(harris hip score，HHS)62～86分，平均71.4分。无复位丢失、内固定失败等。结论 采用锁定接骨板治疗外侧壁粉碎的股骨转子间骨折，可获得满意的临床疗效。

股骨转子间骨折，锁定接骨板，外侧壁

股骨转子间骨折是老年最常见的骨折之一，其临床治疗主张积极进行手术内固定，以尽快恢复患者的活动能力和肢体功能，以减少相关并发症。股骨转子外侧壁是指股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质，其对于转子区域的稳定性有着重要意义。对于累及外侧壁的转子间骨折(AO/ASIF A3型)，采用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)等经典的髓外固定装置容易导致股骨干内移、骨折内翻畸形，甚至内固定失败等并发症，因此目前临床上倾向于采用髓内固定治疗[1]。然而当外侧壁粉碎、甚至存在累及大转子的冠状面骨折线时，髓内固定装置的近端支撑减弱，其冠状面摆动的风险增加，可能导致内固定失败[2]。

近年来，随着锁定接骨板在关节周围骨折和骨质疏松性骨折治疗中的广泛应用，部分学者尝试将其用于股骨转子间骨折的治疗并取得了良好的疗效[3-5]。与此同时，另一些学者认为，锁定接骨板作为髓外固定装置，力学强度低、内固定失败率高，不应在转子间骨折、尤其是不稳定型转子间骨折中进行推广[6-8]。至于锁定接骨板是否适用于外侧壁粉碎的股骨转子间骨折，目前尚缺乏针对性的研究。笔者自2009年12月至2013年6月采用锁定接骨板治疗外侧壁粉碎的股骨转子间骨折的病例进行了回顾，并分析其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究的纳入标准：骨折分型为AO/ASIF A3型；术前CT显示股骨转子外侧壁粉碎(骨折块大于等于3块)；骨折复位内固定手术中采用锁定接骨板内固定；术后随访超过18个月。共24 例患者被纳入本研究，其中男15 例，女9 例；年龄48～79 岁(平均63.5 岁)。合并内科疾病：高血压病7 例，Ⅱ型糖尿病4 例。右侧11 例，左侧13 例。以下情况未被纳入研究：开放性骨折；合并血管、神经损伤者；既往有髋关节疾病者；既往已完全或部分丧失活动能力者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后行患肢牵引，完善各项常规检查，排除手术禁忌并积极调整基础疾病，记录并评估伤前的活动状况。完善患肢X线及CT三维重建等影像学检查。

1.2.2 手术方法 患者全麻或腰麻后取平卧位，牵引床辅助下行骨折复位。常规消毒铺巾后，行髋关节外侧5～8 cm纵形皮肤切口，切开阔筋膜后暴露股骨大转子及外侧壁，直视下行骨折复位。内固定装置选择对侧股骨远端外侧锁定加压接骨板或股骨近端外侧锁定加压接骨板，其中自费患者选用股骨远端外侧锁定加压接骨板，医保患者选用股骨近端外侧锁定加压接骨板。均于切口内插入接骨板，其近端紧贴放置于大转子外侧，远端经股外侧肌下隧道达股骨外侧皮质，透视确定骨折复位情况及接骨板位置后，依次向股骨头、颈内置入多根锁定螺钉，远端则采用经皮微创技术经锁定孔或加压孔向股骨干置入螺钉以固定骨折端。

1.2.3 术后康复 术后常规抗感染、止痛、预防静脉血栓等治疗。24 h内鼓励患者以无痛为原则开始功能锻炼，48 h内拔除引流。术后1～2周内坐于床边开始屈髋、屈膝训练。6周后根据骨折愈合情况开始部分负重锻炼，并逐步过渡到完全负重行走。

1.3 疗效评估 术后3 d内复查髋关节X线片以评估骨折复位效果及内固定质量，其中复位效果分为优(正位片颈干角恢复正常或轻度外翻，侧位片成角小于20°；主要骨折块在正侧位上对位大于80%且短缩小于5 mm)、良(符合上述2项中的1项)、或差(上述2项均不符合)[9]。术后6周、3个月、6个月、12个月时门诊随访，其后每半年至少随访1次，摄髋关节X线片评估骨折愈合和内固定情况。术后12个月及其后每次随访时行改良髋关节功能评分(harris hip score，HHS)。

2 结 果

14 例患者中，采用股骨远端外侧锁定加压接骨板内固定者14 例，采用股骨近端外侧锁定板内固定者10 例，平均手术时间为72.5 min(50～120 min)。患者术后均无切口感染及神经、血管损伤等并发症。平均随访时间为26.4个月(18～44个月)。术后骨折复位效果：优16 例，良6 例，差2 例，整体优良率达91.7%。术后3个月时骨折全部愈合。末次随访时髋关节HHS功能评分为62～86分，平均71.4分。至随访结束时，未见内固定断裂、螺钉切出股骨头等并发症。随访中有2 例患者分别于术后18个月和22个月时要求取出内固定物，均无不适主诉，髋关节功能良好(HHS评分分别为80分和86分)，内固定物均顺利取出。

典型病例为一62 岁男性患者，因车祸致左髋部疼痛3 h入院。术前X线片及CT示左股骨转子间骨折(A3型)，转子外侧壁粉碎(见图1)。完善检查后行手术治疗，术中牵引床辅助下闭合复位效果不理想，遂行髋关节外侧切口，直视下行骨折复位，并采用对侧股骨近端外侧锁定加压接骨板固定(见图2)。术后随访示骨折愈合良好，无内固定失败(见图3)，术后33个月时HHS评分为86分。

3 讨 论

股骨近端发生骨折时，恢复局部解剖结构的力学稳定性是手术治疗的宗旨和核心问题。研究表明，颈干角的恢复、内侧股骨距的良好支撑、股骨头内螺钉的有效把持等因素对于股骨转子间骨折复位固定后的稳定性有着重要意义[1]。此外，Gotfried于2004年提出了股骨转子外侧壁的概念[10]，其完整性被认为是判断转子间骨折是否稳定的重要指标，也是选择内固定装置时必须要考虑的因素之一。本研究所针对的外侧壁粉碎的情况，在现有的文献中鲜有提及。

以DHS为代表的滑动加压钉板系统是转子间骨折的经典内固定方式，由于其再手术率低于髓内钉，目前仍是治疗稳定型(A1型)股骨转子间骨折的首选。对于累及外侧壁的转子间骨折，采用DHS容易导致股骨干内移、骨折内翻畸形等并发症，其所导致的再手术率可高达22%[11]，因此Haidukewych[1]认为，对于外侧壁不完整的转子间骨折应慎用DHS固定。值得注意的是，即使是A1型骨折，DHS内固定术中有21%的概率会造成医源性外侧壁骨折[11]，进而降低局部稳定性、增加内固定失败率。这种潜在的外侧壁骨折具有重要的临床意义[12]，Gupta等[13]主张在DHS上加用转子稳定接骨板，以重建了外侧壁的稳定性。与DHS加转子稳定接骨板内固定相比，锁定接骨板具有螺钉多向成角固定的理论优势，但仍需进一步的生物力学实验加以证实。

图1 左股骨转子间骨折术前X线片及CT

图3 术后分别于3、12、33个月随访，X线片示骨折愈合良好，无内固定失败

髓内固定是治疗累及外侧壁的转子间骨折的首选。与DHS相比，其设计可防止在外侧壁骨折时发生股骨干内移。然而当外侧壁粉碎、甚至存在累及大转子的冠状面骨折线时，一方面会增加髓内钉准确置钉的难度，如果不慎经外侧壁的骨折线进钉，可能导致骨折内翻畸形或拉力螺钉在股骨头内的位置偏高，从而增加内固定失败的风险。另一方面，髓内钉近端支撑减弱，其在冠状面内摆动的风险增加，可能导致内固定失败[2]。近年来，有多篇文献报道了髓内钉术后发生骨折移位或股骨头拉力螺钉切出的情况[14-16]，尽管作者未在文中明确指出内固定失败的原因，但这些病例均伴有不同程度的外侧壁骨折，这也是笔者在本组病例中尝试采用锁定接骨板内固定的出发点。

锁定接骨板在关节周围骨折和骨质疏松性骨折的治疗中有着独特的优势。与DHS在股骨头内采用1～2根拉力螺钉相比，锁定接骨板可在保留更多骨量的前提下在股骨近端的松质骨内形成多向成角的稳定结构，因此其轴向力学强度明显优于DHS[6]。与此同时，由于髓外固定的力臂较长，锁定接骨板的力学强度又弱于髓内钉，因此其通常并不作为转子间骨折的首选固定方式，仅在以下情况时可优先考虑使用：患者髓腔偏细；股骨近端骨骺未闭；股骨干弯曲较明显；多发伤且扩髓可能提高脂肪栓塞发生率[17]。本研究所针对的外侧壁粉碎的情况，采用锁定接骨板内固定时，可在直视下复位并固定股骨近端外侧皮质，从而重建外侧壁的稳定性。结果显示，本组的手术时间及术中骨折复位效果与髓内固定相当[15]，术后未发生骨折移位、内固定失败等并发症，中期随访患者功能恢复良好，表明应用锁定接骨板治疗外侧壁粉碎的股骨转子间骨折可获得满意的临床疗效。

值得注意的是，应用锁定接骨板治疗转子间骨折存在着一定的理论缺陷。首先，骨折块间的有限动力加压是促进转子间骨折愈合的要素，DHS和股骨近端髓内钉在设计上均满足了这一要求，而锁定接骨板则无法提供动力加压作用，因此在术中应强调骨折的良好复位，必要时可加用松质骨螺钉或空心拉力螺钉，以消除主要骨折块之间的间隙并产生加压作用。其次，股骨近端锁定接骨板的力学强度并不足以承受早期负重锻炼，因此循序渐进的术后康复对于减少术后并发症、避免内固定失败具有重要意义。再者，目前文献报道中采用锁定接骨板治疗股骨转子间骨折的失败率参差不齐[3，7，8，18]，临床上应慎重选择适应证。

结合本研究结果，笔者认为治疗成功的关键依赖于良好的骨折复位、转子区域稳定性的重建以及科学的术后康复，在此基础上，采用锁定接骨板定治疗外侧壁粉碎的股骨转子间骨折可获得满意的疗效。

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1008-5572(2015)01-0073-04

R683.42

B

2014-05-30

施鸿飞(1980- )，男，主治医师，南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，210008。