经皮脊柱内镜下半椎管技术治疗腰椎间盘突出症

李大刚，苏培基，陈世忠，吴俊哲，高恒

(广东省中山市中医院骨一科，广东 中山 528400)

临床经验

经皮脊柱内镜下半椎管技术治疗腰椎间盘突出症

李大刚，苏培基，陈世忠，吴俊哲，高恒

(广东省中山市中医院骨一科，广东 中山 528400)

目的 评价经皮脊柱内镜下半椎管技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 2012年8月至2013年12月，应用经皮脊柱内镜下半椎管技术治疗腰椎间盘突出症患者34 例，其中男24 例，女10 例；年龄27～78 岁，平均45.2 岁。全部为单节段突出，其中L4～532 例，LSS12 例。术后平均随访12个月，分析术前及术后腰痛及腿痛疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)的变化情况，末次随访时采用MacNab功能评分标准评价效果。结果 手术均顺利完成，手术时间60～150 min，平均80 min；术中出血量10～25 mL，平均15 mL。术后不同时间点随访腰痛和腿痛VAS评分均较术前明显降低(P<0.01)。末次随访时按照MacNab标准评定，优26 例，良6 例，可1 例，差1 例，优良率94.1%。结论 经皮脊柱内镜下半椎管技术近期效果优良，是非高度移位型腰椎间盘突出症的理想手术方法，是否能减少复发尚需要长期随访结果。

腰椎间盘突出症；经皮；椎间盘切除术；内镜；半椎管

近几年经皮脊柱内镜技术(pereutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)发展迅速，具有创伤小、术后瘢痕形成少、效果优良等优点。目前主要有椎间孔入路和椎板间隙入路两种手术入路[1]，其中椎间孔入路主要分为YESS技术[2]和TESSYS技术[3]。经皮脊柱内镜技术传入我国后也在不断发展，李长青等[4]倡导“靶点穿刺技术”，张西峰教授提出了“简式技术”。自2012年8月至2013年12月，笔者应用经皮脊柱内镜下半椎管技术治疗34 例腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)患者，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共34 例患者，男24 例，女10 例；年龄27～78 岁，平均45.2 岁。全部为单节段突出，L4～532 例，LSS12 例；突出型18 例，脱出型14 例，游离型2 例；中央型3 例，旁中央型31 例。全部为初次手术患者。

1.2 手术器械 TESSYS脊柱内镜系统。

1.3 手术方法 采用0.5%利多卡因局部麻醉，患者俯卧位。C型臂透视下定位手术节段及穿刺进针点，根据患者椎间盘突出部位及体型，后正中线旁开10～15 cm，向患侧椎间孔方向穿刺，C型臂正侧位透视，穿刺针刺入突出的椎间盘组织中，正位透视穿刺针到达椎弓根内侧缘，侧位透视穿刺针在椎体后缘线上，以碘普罗胺4 mL+美兰1 mL混合液行椎间盘造影染色。取出穿刺针内芯，置入导丝。皮肤切口长约0.8 cm，沿导丝依次置入导杆、导管、导棒、扩孔钻，逐级扩大椎间孔，置入工作套管，最终透视见工作套管的斜面一半在椎管、一半在椎间盘内，置入内镜，在内镜直视下摘除蓝染、退变的髓核组织，探查硬膜外腔，彻底摘除游离椎间盘碎片，探查神经根下方无椎间盘顶压神经根，神经根充分减压。询问患者下肢疼痛症状明显缓解，撤除工作套管，缝合伤口。术后卧床休息3周，期间可在腰围保护下下床活动，术后4～6周内尽量避免弯腰、扭转、提重物等活动。典型病例为一46 岁男性患者，典型病例影像学资料见图1～7。

图1 术前矢状位MRI示L4～5间盘右侧脱出

1.4 观察指标 术后复查CT或MRI评估突出间盘摘除情况，腰痛及腿痛采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。采用MacNab评分判定疗效，优：无痛，活动无限制；良：偶尔出现腰痛或腿痛，可干扰患者的正常生活或娱乐；可：功能改善，但仍会出现间歇性疼痛，患者通常需要改变工作及生活方式；差：症状无改善，需要进一步手术治疗，并观察病情复发情况。

图2 术前水平位MRI示右侧神经根、硬膜囊受压

图3 术后立即复查MRI示脱出髓核已经摘除，局部信号与术前不同

图4术后水平位MRI示右侧神经根没有压迫，局部长T2信号

1.5 统计学分析 应用统计学软件SPSS 13.0对术前及术后末次随访时的VAS评分进行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术时间60～150 min，平均80 min；术中出血量10～25 mL，平均15 mL；住院时间7～14 d，平均10 d。术后腰腿痛均明显减轻，复查CT或MRI显示，32 例突出椎间盘被完全切除，神经根无压迫；1 例存在部分残留，神经根存在轻度压迫；1 例无改善。患者手术切口全部甲级愈合，无椎间隙感染发生；术后行走神经根支配区麻木1 例，出口神经根支配区麻木1 例，3周内均恢复正常。术后末次随访腰痛和腿痛VAS评分均较术前明显降低(P<0.01，见表1)。随访1～19个月，平均10个月，每例患者在末次随访时按照MacNab标准评定，优26 例，良6 例，可1 例，差1 例，优良率94.1%。

图5 术中工作套管位置，部分在椎管内、部分在间盘内

图6 术中摘除的游离髓核，没有被美兰染色

图7 术中清理的椎间盘后缘松动的髓核

表1 腰痛及腿痛VAS评分分)

3 讨 论

LDH是脊柱外科常见病、多发病。80%的LDH患者可以保守治疗，但仍然存在20%左右的患者需要手术处理[5]。自1934年Mixter报道手术治疗LDH以来[6]，手术治疗LDH经历了80年的发展历史，目前各种介入技术、微创小切口技术、开放技术都获得了长足发展，但没有任何一种技术是完美的，都存在各种各样的问题。介入技术创伤小，患者容易接受，但很多介入技术效果有限，对椎间盘膨出及轻度椎间盘突出具有一定的效果[7]，突出较大的患者效果欠佳；开放手术操作视野广，减压彻底，但是创伤较大，术后椎管内瘢痕多，并发症多，远期复发后处理比较困难。

20世纪70年代，随着关节镜技术的推广应用，逐渐拓展到了脊柱外科。随着科技的进步、器械的发展，2000年左右美国的Yeung等[2]应用经皮脊柱内镜技术治疗LDH，取得了优良的手术效果，经过10多年的发展，在临床上应用越来越广泛。临床报道本技术的临床优良率达到85%以上[2-3，8]，系统评价也显示本技术与显微内镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy，MED)疗效类似[9]，对于不伴有增生性椎管狭窄、椎间隙不稳定的单纯LDH患者来说，是首选的治疗技术，手术出血少，视野清晰，表现出了相当的优势。

本技术的手术入路主要有椎间孔入路和椎板间隙入路两种，其中椎间孔入路主要有YESS技术[2]和TESSYS技术[3]。YESS技术是一种由内向外、椎间盘内技术，经典的YESS技术将工作套管置于椎间盘后侧，没有进入椎管内，通过摘除椎间盘后侧松动的髓核组织，达到神经根减压的目的，主要适用于椎间盘膨出或包容性椎间盘突出。TESSYS技术是一种由外向内、逐层扩孔、椎管内技术，经典的TESSYS技术通过逐级扩孔，切除部分上关节突，最终将工作套管通过椎间孔置于椎管内，直视下切除突出、脱出或游离的髓核组织，再利用双极可曲性射频消融残存的髓核、封闭纤维环，比较适用于严重的椎间盘突出、脱出或游离，适应证较YESS技术更加广泛，可处理绝大部分的椎间盘突出。

经典的TESSYS技术基本不摘除椎间盘内部尚未突出的髓核组织，避免了椎间盘的进一步破坏，后期椎间隙降低的概率较小。但也存在一定的弊端，大部分LDH不单表现为间盘的突出、脱出或游离，在椎间盘的后缘尚存在松动的髓核组织，若不摘除这部分髓核或摘除不彻底，由于纤维环已经破裂或薄弱，理论上再次突出的风险增加[10]。半椎管技术中工作套管部分在椎管内、部分在椎间盘内，既可以摘除突出或脱出到椎管内的髓核，又可以摘除椎间盘后缘松动、退变严重的髓核。笔者应用半椎管技术治疗了34 例LDH患者，绝大部分患者突出的间盘被完全摘除，优良率达到94.1%。

半椎管技术在操作中，正位透视下穿刺针到达椎弓根内侧缘、侧位透视下穿刺针在椎体后缘线上，即表示穿刺成功。可以逐步置入导杆、导管，最终置入工作套管，工作套管位置较经典的TESSYS技术稍微偏前，对上关节突的切除量会明显减少。穿刺过程中对神经根、硬膜囊的刺激机会降低，安全性增高，操作更加容易。同时，工作套管置入的位置比较固定，较靶向穿刺技术[4]可操作性更强，术中容易清理椎间盘后缘松动的髓核，理论上有利于减少复发的机会。

半椎管技术中工作套管在椎间盘内或椎管内的多少，需要根据患者的年龄、椎间盘突出程度、椎间盘内髓核退变情况综合确定。对于年龄低于35 岁以下的青壮年患者，椎间盘含水量较高，髓核粘弹性较大，椎间盘后缘存在松动的髓核较少，大部分患者不需要清理盘内髓核，适合将工作套管大部分置于椎管内，或采用经典的TESSYS技术，将工作套管完全置于椎管内。对于40 岁以上的中年患者，椎间盘含水量明显降低，髓核粘弹性逐渐消失，椎间盘后缘容易存在大量松动的髓核，这时需要对椎间盘内松动的髓核进行清理，工作套管应该一半或以上置于椎间盘内。对于椎间盘突出较大的患者，工作套管可适当偏向椎管内；对于椎间盘突出较小或椎间盘膨出患者，工作套管可适当偏向椎间盘内，甚至完全转为YESS技术。对于椎间盘内部退变相对较轻的患者，工作套管可适当偏向椎管内；对于椎间盘退变明显的患者，工作套管应该适当偏向椎间盘内，以方便清理间隙内松动的髓核。

当然，半椎管技术也存在一定的缺点。由于工作套管部分在椎间盘内、部分在椎管内，本技术适用于非高度移位型的腰椎间盘突出症。对于向盘黄间隙上、下高度移位的间盘脱出，由于工作套管的移动性较小，可能无法摘除。

[1]Ruetten S，Komp M，Merk H，etal.Full-Endoscopic Interlaminar and Transforaminal Lumbar Discectomy Versus Conventional Microsurgical Technique：A Prospective，Randomized，Controlled Study[J].Spine，2008，33(9)：931-939.

[2]Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral Endoscopic Excision for Lumbar Disc Herniation：Surgical Technique，Outcome，and Complications in 307Consecutive Cases[J].Spine，2002，27(7)：722-731.

[3]Hoogland T，Brekel-Dijkstra KVD，Schubert M，etal. Endoscopic Transforaminal Discectomy for Recurrent Lumbar Disc Herniation：A Prospective，Cohort Evaluation of 262 Consecutive Cases[J].Spine，2008，33(9)：973-978.

[4]李长青，周跃，王建，等.经皮椎间孔内窥镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症[J].中围脊柱脊髓杂志，2013，23(3)：193-197.

[5]Vroomen PC，Krom MC，Slofstra PD，etal.Conservative treatment of sciatica：a systematic review[J].J Spinal Disord，2000，13(6)：463-469.

[6]Mixter WJ，Barr JS.Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal[J].N Engl J Med，1934，211(5)：210-215.

[7]隰建成，马远征，胡明，等.经皮椎间盘切除、射频消融治疗包容性腰椎间盘突出症36 例[J].实用骨科杂志，2012，18(9)：769-771.

[8]李大刚，苏培基，陈世忠，等.经皮脊柱内窥镜治疗腰椎间盘突出症[J].实用骨科杂志，2013，19(12)：1119-1121.

[9]Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，etal.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations：a systematic review of the literature[J].Eur Spine J，2010，19(2)：181-204.

[10]McGirt MJ，Eustacchio S，Varga P，etal.A prospective cohort study of close interval computed tomography and magnetic resonance imaging after primary lumbar discectomy：factors associated with recurrent disc herniation and disc height loss[J].Spine，2009，34(19)：2044-2051.

1008-5572(2015)01-0062-04

R681.5+3

B

2014-05-21

李大刚(1980- )，男，主治医师，广东中山市中医院骨一科，528400。