PFNA治疗粗隆间骨折隐性失血的危险因素研究

任磊，孙永青，崔准，郝敬东，蒋育欣

(首都医科大学电力教学医院，北京 100073)

PFNA治疗粗隆间骨折隐性失血的危险因素研究

任磊，孙永青，崔准，郝敬东，蒋育欣

(首都医科大学电力教学医院，北京 100073)

目的 探讨PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血的危险因素及与髋关节功能的相关性。方法 对82 例接受PFNA治疗的股骨粗隆间骨折患者进行回顾性研究，根据Gross方程计算围手术期隐性失血量，以Pearson相关分析比较与术后6个月髋关节功能的相关性，对相关因素(性别、年龄、BMI、患侧、骨折分型、骨质疏松、高血压病、糖尿病、术前抗凝、伤后手术延迟时间、手术持续时间、术后输血)进行单因素分析及多元线性回归分析。结果 围手术期隐性失血量为(645.38±84.98) mL，与髋关节功能呈负相关(r=-0.674，P<0.01)；单因素及多元线性回归分析均显示，年龄、骨折分型、高血压病、糖尿病、术前抗凝、伤后手术延迟时间是影响PFNA内固定术后隐性失血量的危险因素(P<0.05)。结论 隐性失血是影响股骨粗隆间骨折术后功能康复的重要因素之一，与年龄、骨折分型、内科合并症、伤后手术延迟时间、术前抗凝等因素密切相关。

抗旋转股骨近端髓内钉；股骨粗隆间骨折；隐性失血；危险因素

抗旋转股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)是近年治疗股骨粗隆间骨折较为理想的髓内固定方式，有效的降低了并发症的发生率、病死率及致残率，但围手术期的隐性失血仍是影响患者术后生活质量以及后期功能康复的重要因素[1]。笔者回顾性分析自2010年1月至2013年4月应用PFNA内固定治疗的82 例股骨粗隆间骨折患者，比较围手术期隐性失血与髋关节功能的相关性，并对相关影响因素进行分析，探讨隐性失血的危险因素，以指导进一步临床工作，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共选取82 例患者，男38 例，女44 例，平均年龄75.27 岁(59～92 岁)。其中跌倒伤70 例，交通伤8 例，坠落伤4 例。骨折按AO/ASIF分型，31-A1型33 例，31-A2型49 例。术前根据X线片行骨质疏松程度Singh分级，Ⅳ级18 例，Ⅲ级29 例，Ⅱ级27 例，Ⅰ级8 例。合并高血压病51 例，合并糖尿病40 例。实施手术时间平均为伤后5.1 d(2～12 d)。

1.2 手术方法 手术均依据AO/ASIF推荐的方法及流程，采用椎管内麻醉，平卧于牵引床并行闭合复位，复位标准为Garden指数达到1级或2级，主要骨折块复位后移位小于4 mm。取大粗隆顶点外侧切口长约4 cm，将导针置入股骨髓腔后，适度扩髓并将主钉插入髓腔，在透视下确定股骨头内导针方向及位置，使其置于正位像股骨颈中心或中下1/3区域，侧位像股骨颈中心区域，尖端钻入至股骨头软骨下皮质处。测量导针进深长度，选取合适长度的螺旋刀片置入并锁定，最后置入远端锁钉。围手术期每日补液量均小于2 000 mL；术后24 h后低分子肝素钙抗凝治疗；术后1 d、3 d、5 d均复查血常规，对血红蛋白浓度(hemoglobin，Hb)<80g/L的患者输血；术后2 d行CPM辅助锻炼。

1.3 观测指标

1.3.1 患者的一般情况 所有患者均记录年龄、性别、身高、体重、体重指数(body mass index，BMI)、患侧、内科合并症、术前是否抗凝等，入院时行血常规检查并记录红细胞压积(hematocrit，Hct)。手术中记录手术时间、显性失血量。术后5 d血管内外的液体移动停止，血流动力学趋于稳定，再次复查血常规并记录HCT，并记录输血量。术后6个月给予髋关节功能Harris评分。

1.3.2 隐性失血量 根据Gross方程[2]计算围手术期失血总量，总红细胞丢失量=术前血容量(patient blood volume，PBV)×(术前HCT-术后HCT)。根据Nadler方程[3]计算患者血容量，PBV=K1×身高(m)+K2×体重(kg)+K3(男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3)。理论失血总量=总红细胞丢失量/术前HCT。围手术期实际失血量=隐性失血量+显性失血量为理论失血总量+输血量。

2 结 果

2.1 围手术期隐性失血量与术后6个月髋关节功能的相关性 本组病例中失访4例，术后6个月内因内科合并症死亡4 例，其余74 例患者均获得有效随访，随访率90.2%，随访时间平均13个月(6～26个月)。随访患者骨折全部愈合，临床愈合时间平均15.2周(10～22周)，无螺旋刀片退出、断裂、切出股骨头、股骨干骨折、感染、深静脉血栓等并发症发生。

围手术期隐性失血量为(645.38±84.98) mL，术后6个月髋关节功能Harris评分为(84.66±4.78)分，行两变量Pearson相关分析r=-0.674(P<0.01)，有显著的负相关性。结果显示术后隐性失血量越少，对髋关节功能康复越有利。

2.2 单因素分析结果 对可能影响PFNA围手术期隐性失血的12项因素进行独立样本t检验，结果显示年龄、骨折分型、高血压病、糖尿病、术前抗凝、伤后手术延迟时间对隐性失血量有显著性影响(P<0.05，见表1)。

表1 影响PFNA围手术期隐性失血量的单因素分析

2.3 多因素分析结果 将隐性失血量设为因变量，对相关因素进一步行多元线性回归分析，结果显示PFNA内固定围手术期隐性失血的相关危险因素包括：年龄、骨折分型、合并高血压病、合并糖尿病、术前抗凝、伤后手术延迟时间(P<0.05)。而性别、BMI、患侧、骨质疏松程度、手术时间、输血对隐性失血的影响无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

贫血是老年股骨粗隆间骨折患者在围手术期最常见的并发症之一，髋部骨折内固定术后患者的贫血率为(87±10)%，远高于普通老年人群的10%～20%[4-5]。而围手术期贫血与外科手术的死亡率、老年患者的预后和生存率、髋部骨折术后功能的恢复及总住院时间均密切相关[5-6]。PFNA作为髓内固定系统的代表，在坚强固定的同时，有效的减少了手术时间、组织创伤、术中出血等副损伤，获得了更多骨科医生的青睐。但是在临床工作中，较小的手术创伤并未显著改变患者的贫血状态，因此对围手术期隐性失血的认识与评估也是术后康复的关键之一。

隐性失血的概念由Sehat[7]在2000年首次提出，但发生机制尚不充分明确。其可能的原因有：a)血液深入组织间隙，成为不再参与体循环的第三间隙液体。术中止血不彻底，骨折断端持续出血，血管损伤及通透性增加等均是引起血液转移的相关因素[8]，并且占到了隐性失血总量的60%[7]。b)溶血，占到了隐性失血量的40%。创伤、麻醉及手术应激引发的内环境改变、红细胞的过氧化损伤、自体血回输的红细胞破坏均会引发溶血而加重隐性失血[9]。c)胃肠道出血以及反复抽血检查[10-11]。

3.1 隐性失血与功能康复 本研究结果表明围手术期隐性失血量越少，对术后髋关节功能越有利。Foss[12]的研究显示隐性失血是显性失血的6倍，其引发的贫血妨碍髋部手术患者早期功能康复，是导致术后不能行走的一个独立因素。隐性失血对术后康复的影响是多方面的：a)对切口的影响。发生隐性失血后，皮肤肌肉的供血供氧明显不足，使其愈合能力减弱，增加了感染的机会。继而表现为功能锻炼时的疼痛和肿胀，延长了患者康复开始时间和康复持续时间；b)对体温的影响。隐性失血可激活产生内生致热原的细胞而使机体发热，物质代谢加快及营养物质补充不足，导致抵抗力下降，延长了康复锻炼的时间；c)对心脏的影响。发生隐性失血后，心率加快，增加了心脏的负担，易诱发潜在的心脏病变，或使原有的病患加重；d)增加了并发症的机会。隐性失血通过使机体各方面能力的下降，延长了卧床时间，降低了抵抗力，相应增加了肺部、泌尿系统及外周静脉系统的并发症。

3.2 隐性失血的相关危险因素 本研究初步表明，高龄、不稳定骨折、内科合并症、伤后手术延迟时间长、术前抗凝等因素均引起围手术期隐性失血增加。所以，通过控制相关的危险因素来减少隐性失血量，从而更利于髋关节功能的恢复，是本研究的重点之一。

股骨粗隆间骨折患者多为老年人，而年龄也是影响隐性失血的重要因素。随着年龄的增长，心血管系统代偿能力差，血管壁硬化，在失血的病理状态中无法有效调节毛细血管床张力，毛细血管通透性下降，导致组织间隙的体液不能及时进入血管补充循环血量，造成隐性失血增加。同时，凝血物质及凝血因子的活性随年龄而增高，血液处于高凝状态，术中出血尚未彻底流出便迅速凝固，残留在髓腔及组织间隙内。并且老年人肌肉软组织松弛，也使术中出血易于进入组织间隙从而增加了隐性失血。

A2型骨折为不稳定性骨折，与A1型骨折相比，机体受到的外界暴力程度大，断端移位大，骨及软组织损伤更重；并且，在术中复位相对困难，切口及剥离范围大，所需手术时间长，软组织创伤及断端出血量增加，引起隐性失血增加。股骨粗隆处为松质骨，血供丰富，扩髓及髓腔开放后，髓腔内及周围肌肉间隙即成为隐性失血的空间。本研究显示不稳定骨折在隐性失血量上明显增加，与多数学者的结论相一致[13]。

本研究表明老年患者的内科合并症也是隐性失血的危险因素。邓海峰等[14]测量血压及糖化血红蛋白对失血量的影响，结果也表明合并症是隐性失血的危险因素之一。高血压病、糖尿病均引起微血管病变，导致血管壁硬化，脆性增加，血管弹性及通透性下降，易于创伤及术后血液通过这些薄弱环节向组织间隙外渗。伤后应激同时也会引起血压、血糖等指标不稳定，进一步降低代偿能力，加重血管病变。

本研究还发现伤后手术延迟时间越长，围手术期隐性失血量越大。Sehat等[10]分析延迟手术的股骨粗隆间骨折术前失血情况，发现血红蛋白平均下降20.2 g/L，相当于术前2U浓缩红细胞的失血量，Kumar等[15]的临床观察也得出相似结论。考虑原因为伤后骨折断端持续出血，进入组织间隙，红细胞破坏，血红蛋白下降，引起髋部肿胀、瘀斑逐渐加重。并且老年患者伤后因疼痛、卧床等原因，引发营养状态差，造血功能减低，也加重了贫血的发生。这使得术后血管代偿能力减退，增加了围手术期隐性失血量。

机体失血激发凝血机制的活化，促进了下肢深静脉血栓的发生，因而髋部骨折术后抗凝已成为规范治疗，而术前抗凝却增加了围手术期出血的风险。老年患者尤其是合并心脑血管疾病患者长期应用抗凝药物，引起失血的代偿能力减低及造血功能下降，失血后不能有效动员组织间隙体液进入血管补充循环血量，加重了隐性失血及贫血的发生。

性别和肥胖并不是影响围手术期隐性失血量的危险因素，多数学者的研究与本文结论一致，但女性及肥胖患者表现为显性出血量明显增多，进而增加了术后贫血的可能性。但也有学者表示出不同观点，Smith等[16]认为男性隐性失血量更大，而Foss等[17]则认为肥胖能增加隐性失血，分析原因可能是研究样本量的大小及肥胖的差异程度有限所致。Sehat等[7]研究表明，无论是自体血回输还是异体输血，均能够为机体暂时提供红细胞和血浆，补充循环血量，维持循环系统的稳定，但是并不能减少围术期总失血量及隐性失血量。手术持续时间的延长会增加显性失血量，而对隐性失血无明显影响，这与严广斌等[13]相关研究一致。

隐性失血导致的贫血对患者的预后影响很大，因此提高对围手术期隐性失血的危险因素的认识是预防术后严重贫血的关键。在临床治疗中，更需要正确评估和及时纠正隐性失血引发的贫血。a)术前对患者全身状态进行评估，积极纠正术前贫血及内科合并症；b)根据患者实际情况决定手术方式并尽早手术治疗，尽量减少二次创伤；c)术中彻底止血，尽量采用微创技术，减少组织损伤；d)术后监测血红蛋白、红细胞压积、电解质等，同时注意观察患者中心静脉压、尿量、生命体征等指标；e)适时补充血容量及红细胞。

综上所述，隐性失血是影响股骨粗隆间骨折术后功能康复的重要因素之一，与年龄、骨折分型、内科合并症、伤后手术延迟时间、术前抗凝等因素密切相关。针对合并高龄、不稳定骨折、内科合并症、延迟手术、术前抗凝等相关危险因素的患者，积极纠正围手术期的贫血状态，更有利于股骨粗隆间骨折患者的术后康复及髋关节功能的恢复。

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Study on Risk Factors of Perioperative Hidden Blood Loss of PFNA Fixation for Femoral Intertrochanteric Fracture

Ren Lei，Sun Yongqing，Cui Zhun，etal

(Beijing Electric Power Hospital，Beijing 100073，China)

Objective To investigate risk factors of perioperative hidden blood loss of PFNA fixation for femoral intertrochanteric fracture，and relevance between hidden blood loss and hip function.Methods We retrospectively studied 82 cases of femoral intertrochanteric fractures treated with PFNA，perioperative hidden blood loss was calculated by Gross formula，and compared by Pearson analysis with hip function 6 months after operation.We also compated related factors(sex，age，BMI，affected side，fracture type，osteoporosis，hypertension，diabetes mellitus，preoperative anticoagulation，operation delay time after injury，operation duration，postoperative blood transfusion)by single factor analysis and multivariate linear regression analysis.Results Perioperative hidden blood loss was(645.38±84.98) mL，and it negatively correlated with the function of hip joint(r=-0.674，P<0.01)；single factor analysis and multivariate linear regression analysis both show that the risk factors of perioperative hidden blood loss of PFNA fixation include age，fracture type，hypertension，diabetes mellitus，preoperative anticoagulation，operation delay time after injury(P<0.05).Conclusion Hidden blood loss is one of key factors affecting hip function after PFNA fixation for femoral intertrochanteric fracture，and it closely associates with age，fracture type，medical complication，preoperative anticoagulation and operation delay time after injury.

proximal femoral nail antirotation；femoral intertrochanteric fracture；hidden blood loss；risk factor

1008-5572(2015)01-0012-04

R683.42

B

2014-05-27

任磊(1981- )，男，主治医师，首都医科大学电力教学医院，100073。