四川省自然分娩服务方式现状分析

罗晓菊，吴方银，陈本祯，肖 兵，吕 行，李远萍，张 瑞

(四川省妇幼保健院 四川省妇女儿童医院，四川 成都 610045)

【妇幼卫生服务研究】

四川省自然分娩服务方式现状分析

罗晓菊，吴方银，陈本祯，肖 兵，吕 行，李远萍，张 瑞

(四川省妇幼保健院 四川省妇女儿童医院，四川 成都 610045)

目的 了解四川省自然分娩助产服务现状，为改善助产质量提供资料。方法 对四川省21个市(州)产科服务机构进行抽样问卷调查，了解其目前的临床服务方式，以世界卫生组织正常分娩实践指南为标准进行对比。结果 目前临床助产服务机构在A类临床实践行为(应予鼓励和有益的方式)使用率不足50%，二甲以上医院较下级医院执行程度好。在A类方法中，“有温馨一体化产房”“有分娩支持的工具分娩球步行车”“有淋浴设施”在不同级别的机构中差异均有统计学意义(χ2值分别为9.666、8.337、16.132，均P<0.05)，而“有饮食支持”“医院提供饮食”“产房有产妇专用座椅”“允许家属陪伴及全程陪护”在不同级别的机构中无统计学意义(χ2值分别为1.483、3.820、2.234、1.483，均P>0.05)；B类临床实践行为(应该淘汰的明显有害或无效的方法)仍在惯性沿用达50%～100%，90%以上的医院采取仰卧位接生体位(χ2=1.105，P>0.05)，大多数医院仍然沿用传统的直肠检查宫口、常规剔除阴毛、常规静脉输液等产程方法，各级医院间使用情况差异均无统计学意义(χ2值分别为4.1553、6.999、1.560、5.120，均P>0.05)；C类是建议应谨慎使用，并需要进一步研究的方法，除二甲以上医院合理使用抗生素执行较合理(χ2=16.868，P<0.05)，而产程中的人为干预措施高“第一产程常规早期人工破膜”“第二产程宫底加腹压”“产后常规使用缩宫素”等各级别医院间差异均无统计学意义(χ2值分别为5.169、3.476、6.132均P>0.05)；在D类(常用的但不适当的)方法中，除外有“有温馨一体化产房”设备的医院，其它医院均是将产妇不断转移至不同的房间待产、分娩、产后观察；级别高的医院会阴侧切率，胎膜早破者常规平卧位使用率均低于级别低的医院，而临产后全程胎心监测在级别高的医院使用率高于级别低的医院，差异均有统计学意义(F=6.529;χ2值分别为13.666、37.425，均P<0.05)。结论 要加强助产适宜技术培训，推广产科服务新理念，促使自然正常分娩；做好逐层培训，建立有效的机制。

自然分娩；助产；服务现状；问卷调查

世界卫生组织(WHO)积极倡导自然分娩，对自然分娩中的关键技术依照其效用、效益和危害性分为四类，并提出了使用指南，已在全世界推广20余年，其对促进自然分娩，保障母婴安康取得了显著效果。为了解四川省对WHO所提倡的服务和理念的差距，本文对全省21个市(州)助产机构的自然分娩现状进行调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

参加“2013年四川省促进自然分娩适宜技术培训班”的学员147名，来自全省129家助产服务机构。

1.2 调查方法

采用问卷调查法，问卷涉及的项目是通过查阅有关专著和文献资料进行自制的“正常产服务方式调查表”。问卷设有统一的指导语，采用无记名方式调查，由专人在学员前来培训班报到时发放，当场收回。本次发放问卷147份，收回147份，回收率100%，排除同一医院重复答卷18份，有效问卷129份。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0进行统计学分析。对于正常分娩服务措施进行描述性分析，主要以百分率、均数和标准差表示。

2 结果

2.1 助产服务机构基本情况

本次调查医疗保健机构129家，其中三甲医院21家，二甲医院46家，二乙医院37家，其它(无等级医院、民运医院及乡镇卫生院)25家。三甲医院年分娩量在3 000人次以上，二甲医院年分娩量在2 000人次左右，二乙医院年分娩量在1 000人次左右，而一些无级别医院及乡镇卫生院的助产服务能力趋于萎缩，年分娩量不足300人次，不同医院级别分娩量比较差异有统计学意义(P<0.05)。二甲以上大部分医院为助产士接产，医生负责难产接产。二乙以下医院近60%无助产士配置。本次调查的助产服务机构的新生儿窒息率高于全国平均水平，不同级别医院间差异无统计学意义(P>0.05)；剖宫产率高达40%～60%，二甲以上医院高于二乙以下医院，差异有统计学意义(P<0.05)；会阴侧切率在级别高的医院低于级别低的医院，差异有统计学意义(P<0.05)；本次调查的129家医疗保健机构只有1家开设了助产士咨询门诊，见表1。

2.2 不同临床实践行为的运用情况

WHO在倡导自然的分娩过程中，将分娩过程的临床实践行为分为四类：A类是明显有益应予以鼓励的服务方法；B类是明显有害或无效的方法，应该淘汰；C类是建议应谨慎使用，并需要进一步研究的方法；D类是常用的但不适当的做法。本次调查的129家助产服务机构运用A、B、C、D四类临床实践情况如下。

在A类方法中，“有温馨一体化产房”和“有分娩支持的工具分娩球步行车”在不同级别的机构中差异均有统计学意义(均P<0.05)，级别高的机构拥有该方法的比例高，见表2。

表1 四川省助产服务机构基本情况的比较

表2 A类：明显有益应予以鼓励的服务方法使用情况[n(%)]

在B类方法中，90%以上的医院采取仰卧位接生体位，大多数医院仍然沿用传统的直肠检查宫口、常规剔除阴毛、常规静脉输液等产程方法，各级医院间使用情况差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

在C类方法中，“正常产后常规使用抗生素”级别高的医院未使用率高于级别低的医院(P<0.05)；而产程中的人为干预措施高“第一产程常规早期人工破膜”“第二产程宫底加腹压”“产后常规使用缩宫素”等各级别医院间差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表3 B类：明显有害或无效的方法及应该淘汰使用情况[n(%)]

表4 C类：没有足够证据支持及建议应该谨慎使用情况[n(%)]

在D类方法中，除外有“有温馨一体化产房”设备的医院，其它医院100%是将产妇不断移往不同的房间待产、分娩、产后观察；级别高的医院会阴侧切率低于级别低的医院，胎膜早破者常规平卧位在级别高的医院使用率低于级别低的医院，而临产后全程胎心监测在级别高的医院使用率高于级别低的医院，差异均有统计学意义(均P<0.05)；有5家医院不“机械遵守第二产程规定时间”，见表5。

表5 D类：常用的不适当做法使用情况[n(%)]

3 讨论

3.1 正常产分娩支持系统不完善

WHO对正常分娩的定义是：分娩自然发动，从分娩到整个分娩过程都保持低风险(没有并发症)；婴儿在妊娠第37周至足月42周经头位自然娩出；分娩后产妇和胎儿状态良好[1]。1996年国际“改善生育服务联盟CIMS”提出了爱母分娩行动10条措施，减少产时干预，促进自然分娩。要在妊娠和分娩的全过程对高危因素进行不断的评估，保护产妇隐私权，在分娩过程中应给予产妇同情和关怀；提倡无限制提供分娩陪伴者[2-3]。四川省的陪产服务率不足60%，而全程陪产从临产到产后2小时的服务不足30%。级别越高的医院陪产率越低，可能是由于分娩量大、医务员不足而无暇顾及产妇的心理需要，同时由于医院感染管理要求严格限制分娩间人员数量；而在二乙以下医院的陪产服务仅让家属入待产室给产妇进行一般的生活护理，以弥补医务人员不足，并不是从让产妇减少恐惧感而采取的服务措施。只有少数三甲医院的医疗服务设施符合现代助产服务的要求，具有单间分娩间及一体化产房，大多数医院的建筑设计布局是参照手术室的要求，按照一类科室布局，严格划分三区两通道待产室，分娩间不得有卫生间和淋浴设施[4]，限制了服务内涵的扩展。待产室多为大间多床位，80%以上医院的产房只有为1～2分娩间及每间分娩间放置2张以上产床，不能为产妇提供温馨安全的环境，产妇的隐私权无法保障。

3.2 产时服务理念落后，应当淘汰的方法仍广泛使用

本次调查的机构中，90%以上医院均采用平卧位接产，这也是目前国内的常规，是我国正常分娩服务中与国际实践标准的一项主要差别。四川地区的现状也是一样，本应淘汰禁用的方法，如常规剔除阴毛、常规直肠检查宫口大小，在第二产程指导产妇有持续的向下用力和屏气，分娩后常规子宫探查的方法在各级别医院仍广泛使用[5-7]。说明四川地区产时服务理念落后，未将新的服务理念应用于临床，墨守成规。检查宫口大小的传统方式是通过肛门检查以避免阴道污染，但现在的研究发现无论在分娩期间接受直肠或阴道检查，产褥感染的发生率均相似，而妇女更愿意做阴道检查[7]。《妇产科学》第8版也提出更新观念、更新助产服务新知识势在必行[8]。国内外的研究显示，很多干预措施有害母婴健康，并据此提出新的分娩服务模式。它将传统的以医务人员为主体的干预模式转变为以产妇为中心，保护、支持和促进自然分娩的新模式[1]。

3.3 正确认识“正常产”

自然分娩的目的是用尽可能少的干预，确保母亲和孩子的健康[1]。而我国目前的助产服务大多是一种以医疗为中心的模式，人为的干预产程处理和加速产程进展现象普遍存在。在WHO建议慎用的方法中，仅二甲以上医院产后抗生素控制合符要求，可能得力于近年来国家加大对医疗机构合理应用抗生素[9]的管理，而基层医院的抗生素使用率高达50%以上，可能是因为不输液病人就会减少住院天数或是担心医疗设施简陋而减少感染。临产后早期人工破膜、常规静脉输液、第二产程持续屏气用力、加用腹压、全程产时胎心监护、常规会阴侧切、产后常规使用缩宫素等干预措施在各级医院广泛使用；使用的初衷可能是提高自然分娩率，但实际上各级医院剖宫产率仍居高不下。WHO提倡促进自然分娩的几个关键措施是：掌握入院时间；提供产时分娩支持系统，建立温馨产房；产时为产妇提供自由体位；采取非药物方法减少产妇分娩疼痛。助产机构应该遵循自然分娩规律，以孕产妇为中心，减少医疗干预，让“正常产”真正回归到自然分娩。

3.4 医务人员配置不足问题

本次调查发现，二乙以下医院近60%医院无助产士配置，对于现代助产服务关注分娩中的关怀可以提高自然分娩，提倡“一对一”的产时服务，而助产士显然是最适当和最具有成本效益的提供正常分娩服务、识别危险因素和并发症的卫生服务提供者[10]。卫生人员配置不足，特别是在三甲医院分娩量大，为增加床位周转率和使用率及减少医疗风险，使得干预手段如全程电子胎儿监护、常规人工破膜、第二产程指导产妇持续用力、严格限定第二产程时间、加用腹压等，使得剖宫产率增加，未对孕产妇提高个性化、人性化的服务。因此，加大对助产技术人员的配备力度刻不容缓。

3.5 加大促进自然分娩适宜技术和处理难产技术的培训力度

由于基层助产医务人员长期缺乏新知识、新技术的培训，观念不能及时得到更新，分娩服务方式和观念未能跟上适应现代助产服务的要求，因此应大力开展促进自然分娩适宜技术的培训。同时，由于近年来阴道分娩率明显降低，年轻医生缺乏产程观察、难产早期识别以及产程中对产妇全面支持的能力，也缺乏产钳、胎头吸引器、臀位助产等阴道助产技术的实践，过高的剖宫产率使医务人员处理难产和阴道助产的能力明显下降。处置难产的技术水平是降低剖宫产率的有效手段，通过对处置难产技术的逐级培训，提高产科医师和助产士的各种阴道助产操作技术水平，增强阴道分娩的安全性，以改善医务人员、孕产妇和家属对阴道分娩的顾虑，降低剖宫产率[10]。

[1]张丽萍,付伟,张毅芬.全球化背景下对"正常产"理论培训的思考[J]. 中国医药导刊,2012,14(S1 ):411

[3]Alio A P, Lewis C A, Scarborough K,etal. A community perspec￣tive on the role of fathers during pregnancy: A qualitative study[J].BMC Pregnancy Childbirth,2013,13:60.

[4]中华人民共和国卫生部.卫生部关于印发《医院感染管理规范(试行)》的通知[Z].北京：中华人民共和国卫生部公报卫医发[2000]431号,2000.

[5]张依妮,郭洪花.不同分娩体位在第二产程应用的研究进展[J].中华护理杂志,2013,48(3):281-283.

[6]Audibert F.Amniotomy has no effect on shortening of spontaneous labour[J].Evid Based Med, 2014,19(2):66.

[7]Downe S, Gyte G M, Dahlen H G,etal. Routine vaginal examinations for assessing progress of labour to improve outcomes for women and babies at term[J/CD].Cochrane Database Syst Rev,2013,7:CD010088.

[8]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:174-185.

[9]刘朝晖.《妇产科抗生素使用指南》解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(7)：483-484.

[10]吴方银,张燕,肖兵,等.四川省非医学指征剖宫产现状分析[J].实用妇产科杂志，2012, 28(3):187-190 .

[专业责任编辑：韩 蓁]

Current status of natural childbirth services of Sichuan Province

LUO Xiao-ju, WU Fang-yin, CHEN Ben-zhen, XIAO Bing, LYU Hang, LI Yuan-ping, ZHANG Rui

(SichuanProvinceMaternityandChildCareInstitute,SichuanProvincialHospitalforWomenandChildren,SichuanChengdu610045,China)

Objective To investigate the current status of natural childbirth midwifery services of Sichuan Province and to provide information for improving the quality of midwifery. Methods Questionnaire survey of obstetric service institutions in 21states of Sichuan Province was conducted to understand the current services. Normal childbirth practice guidelines of the world health organization (WHO) was taken as standard.Results The utilization rate of class A practice (encouraged and beneficial way) in current clinical obstetric service institutions was less than 50%. The execution in second-grade class-A hospitals or above was better than lower-leveled hospitals. In class A method, there were significant differences in the different levels of institutions in the aspects of a sweet integration room, labor support tools, and shower facilities (χ2value was 9.666, 8.337 and 16.132, respectively, allP<0.05), and there were no significant differences in the aspects of food supply, providing food and drink by hospital, delivery room with maternal special seat, and allowing family members to accompany and full escort (χ2value was 1.483, 3.820, 2.234 and 1.483, respectively, allP>0.05). Class B clinical practice (be eliminated or obviously harmful or invalid) was still used in 50%-100% hospitals. More than 90% of the hospitals took supine position (χ2=1.105,P>0.05), and most hospitals still used traditional rectal examination, rejecting pubic hair and intravenous transfusion. There were no significant differences among different hospitals(χ2value was 4.1553, 6.999, 1.560 and 5.120, respectively, allP>0.05). Class C methods were recommended to be carefully used and needed further research. There were no significant differences in the aspects of artificial intervention measures in labor such as routine artificial rupture of fetal membrane in the first early stage of labor, increasing abdominal pressure at the bottom of the uterus, and routine use of oxytocin postpartum (χ2value was 5.169, 3.476 and 6.132, respectively, allP>0.05) except that reasonable use of antibiotics in second-grade class-A hospitals (χ2=16.868,P<0.05). As for class D methods (common but inappropriate), except for hospitals with sweet integration room equipment, the pregnant women were constantly shift to a different room for delivery and postpartum observation. The episiotomy rate and usage of horizontal position in premature rupture of membranes women were lower in high leveled hospitals than in low leveled hospitals, while the rate of fetal heart monitor in whole stage of labor was higher in high leveled hospitals than in low leveled hospitals (F=6.529,χ2value was 13.666 and 37.425, respectively, bothP<0.05).Conclusion Appropriate technologies of midwifery training should be strengthened, and new ideas of obstetric service should be generalized to promote natural normal childbirth. An effective mechanism should be established to do a good job in training step by step.

natural childbirth；midwifery；current status of clinical service；questionnaire survey

2014-05-31

罗晓菊(1965-)，女，主任护师，产房护士长，主要从事产科临床护理工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.057

R172

A

1673-5293(2015)02-0331-04