右美托咪定在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用

许明星，郑传东，付 强，廖红兵

(成都市第三人民医院麻醉科，四川 成都 610031)

右美托咪定在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用

许明星，郑传东，付 强，廖红兵

(成都市第三人民医院麻醉科，四川 成都 610031)

目的 探讨右美托咪定在非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG) 中的应用价值，尤其是对心肌的影响。方法 选择择期行OPCABG 患者96 例，按随机数字表法分为对照组(C组)和右美托咪定组(D组)各48例。两组麻醉诱导用药和方式相同，D组辅助应用右美托咪定，C组静脉泵注等量生理盐水。比较两组手术时间、出血量以及麻醉开始前(T0)、插管后2 min(T1)、手术切皮后(T2)、劈胸骨后(T3)、阻断冠状动脉开始搭桥时(T4)、冠状动脉旁路移植结束即刻(T5)、冠状动脉旁路移植后8 h(T6)、24 h(T7)的血流动力学指标和T0、T6、T7及冠状动脉旁路移植结束后96 h(T8)血清心肌肌钙蛋白 I(cTnI)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)的变化，记录术中用药量及术后恢复情况。结果 两组T2、T3时间点MAP均较T0升高，且D组低于C组(P< 0.05)；D组T1～T3时HR低于C组(P< 0.05)；D组T6～T7时间点 CK-MB和cTnI 浓度明显低于C组(P< 0.05)；D组血管活性药物用量及术后恢复时间均小于C组(P< 0.05)；两组患者ICU住院时间、并发症和死亡率差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 OPCABG患者全程静脉使用右美托咪定，对心肌有一定的保护作用。

非体外循环；冠状动脉旁路移植术；右美托咪定；肌钙蛋白；心肌保护

对于高龄、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能不全、糖尿病、脑血管病史、凝血功能异常等高风险患者，非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)较传统的体外循环下冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)更为安全[1]，但是由全身炎性反应和缺血/再灌注损伤而导致的心肌损害仍难以避免。文献报道右美托咪定具有潜在的心脏保护作用，可以降低患者围术期心肌缺血和心肌梗死的发生率[2]。本研究拟观察右美托咪定在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用价值，尤其是对心肌的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012～2014年在我院择期OPCABG患者98例，年龄50～80岁，ASA分级Ⅱ～Ⅳ级，按随机数字表法将患者分为对照组(C组)和右美托咪定组(D组)各48例。排除标准：近期发生心肌梗塞的患者；非首次心脏手术或冠状动脉介入治疗术后的患者；合并心脏瓣膜疾病或先天性心脏病患者；严重糖尿病及过敏史、肝肾功能不全的患者；感染性心内膜炎患者；退出标准：术中改用体外循环行冠状动脉旁路移植术者。两组患者性别、年龄、体重、ASA分级、术前射血分数(EF)差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均于术前签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后，开放外周静脉，监测血压 (NIBP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压 (PetCO2)和麻醉气体浓度，面罩吸氧，D组患者应用右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)静脉注射，10 min内给予负荷剂量0.5 μg/kg，随后再以0.2 μg/(kg·h)的速度由微量输液泵静脉注射至术毕；而对照组术中以同样的方式静脉泵注等量的生理盐水。所有手术均由我院同一组心外科医生操作。

麻醉诱导采用舒芬太尼0.5～1 μg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg、咪达唑仑0.1～0.2 mg/kg静脉注射，2 min后明视插管，诱导后行右侧颈内静脉穿刺，放置Swan-Ganz导管，监测血流动力学指标。两组均使用丙泊酚、舒芬太尼、维库溴铵维持。术毕带气管导管送ICU，待意识清醒、呼吸恢复、血液动力学稳定后拔管送回病房。术前及术中不再使用其他心肌保护类药物。

1.3 监测指标 ①两组患者麻醉时间、手术时间、搭桥支数、手术出血量；②两组患者麻醉开始前(T0)，插管后2 min(T1)，手术切皮后(T2)、劈胸骨后(T3)、阻断冠状动脉开始搭桥时(T4)，冠状动脉旁路移植结束即刻(T5)及冠状动脉旁路移植后8 h(T6)、24 h(T7)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心脏射血指数(CI)；③血浆心肌损伤生化指标检测：分别于T0、T6、T7及冠状动脉房旁路移植结束后96h抽取中心静脉血，检测血清心肌肌钙蛋白 I(cTnI)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)的变化。④两组术中麻醉药用量、24小时内血管活性药物总量、苏醒时间、拔管时间、ICU停留时间、出现严重并发症及死亡的例数。⑤术后28天两组复查心脏彩超结果。

1.4 统计学方法 所有数据采用 SPSS 18.0 统计软件进行处理。计量资料用均数±标准差表示，采用两独立样本t检验、方差分析或非参数分析；计数资料采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时点血流动力学指标比较 两组患者T2、T3时点MAP均高于T0时点，且D组低于C组；D组T1、T2时点HR较T0降低，C组在T3时点较T0升高，且D组T1～T3时点低于C组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。两组各时点CI比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，但T6、T7时点均明显高于T1，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组各时点血液动力学比较

*与术前比较，P< 0.05；▲与C组比较，P< 0.05

2.2 两组心肌损伤生化指标变化 两组患者T6～T8时点cTnI、CK-MB均较术前升高，且D组T6～T8时点低于C组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

2.3 两组手术相关情况的比较 两组患者麻醉时间、手术时间、搭桥支数、术中出血量比较差异无统计学意义(P> 0.05)；D组患者术中丙泊酚和舒芬太尼的用量少于C组(P< 0.01)，见表4。

2.4 两组术后相关情况的比较 D组苏醒时间、拔管时间均短于C组；两组ICU住院时间差异无统计学意义；D组患者术后24小时血管活性药物多巴胺的使用量明显减少；C组有2例患者出现术后心功能不全，D组有1例患者术后心功能不全，1例肾功能不全，这4名患者ICU住院时间均超过72小时。术后28天复查B超，两组患者心功能组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。两组患者均未出现死亡病例。

表3 两组心肌损伤生化指标比较

*与术前比较，P< 0.05；▲与C组比较，P< 0.05

表4 两组手术相关情况的比较

表5 两组术后恢复情况的比较

3 讨论

心肌缺血/再灌注损伤作用机制包括炎性反应、能量代谢障碍、细胞凋亡、钙离子超载和活性氧的大量产生等[3]。冠脉搭桥手术由于冠状动脉血管的阻断、吻合、开放，会造成典型的心肌缺血/再灌注损伤，因此心肌保护必不可少。

右美托咪定具有多种生物学效应，如通过不同亚型的α2-肾上腺素能受体产生舒张或收缩血管效应[4]，增强迷走神经兴奋性使心肌氧耗降低[5]。研究显示，右美托咪定预处理可上调缺血/再灌注损伤大鼠心肌细胞的Bel-2(B细胞淋巴瘤/白血病-2原癌基因)mRNA和蛋白表达，减少心肌细胞凋亡[6]；同时降低血浆中TNF-α、IL-6等细胞因子。右美托咪定还参与线粒体膜上ATP敏感性钾通道(mitoKATP)激活和抑制线粒体渗透性转换孔(mPTP)开放[7，8]，因此右美托咪定参与多种机制的缺血/再灌注损伤的心肌保护。

本研究的两组患者在切皮后、劈胸骨后血压均明显升高，其中C组上升更为明显；同时在T1～T3时C组的心率也明显高于D组，疼痛所导致的心率加快和血压升高显然不利于冠心病患者的心肌保护，而右美托咪定持续输注对接受心脏手术的患者可起到良好的镇静和镇痛作用[9]，可有效降低强烈疼痛刺激引起的应激反应。两组患者在T6后CI有明显升高，以T6最为明显，表明手术后冠状动脉的血供增加，心肌缺血得到改善，心脏射血功能有明显提高；同时CI的升高也可能与术后血管活性药物的使用等因素有关。右美托咪定组患者术后24 h血管活性药物的使用总量明显少于对照组，提示该组患者术中心肌缺血/再灌注损伤程度可能比对照组轻，心功能受损较小。两组患者术后T6、T7时点CI比较差异无统计学意义，可能与对照组使用了较大剂量的血管活性药物有关。

CK-MB 是心肌细胞特有的，具有高度敏感性和特异性的心肌损伤标志物，cTnI则是心肌细胞损伤诊断特异性和敏感性最高的“金指标”之一，因此我们选用这两种指标评价右美托咪定的心肌保护作用。两者患者在T6、T7、T8时点各项指标较麻醉前显著升高，说明非体外循环冠状动脉旁路移植患者术后均存在不同程度的心肌损伤，但右美托咪定组在T6、T7、T8时点血清CK-MB和cTnl浓度明显低于对照组，提示右美托咪定组患者心肌细胞炎症反应的程度以及心肌损伤均比对照组轻，表明右美托咪定对心肌有一定的保护作用，这与以往关于右美托咪定心肌保护的动物实验结果相符[9]。

两组患者的麻醉时间和手术时间相近，但右美托咪定组患者术中丙泊酚和舒芬太尼的用量显著少于对照组，这可能与右美托咪定的镇静、镇痛作用以及与全麻药的协同作用有关[10，11]。右美托咪定组在苏醒时间、拔管时间等指标上均少于对照组，可能与该组患者丙泊酚和舒芬太尼术中用药总量减少有关。

两组患者术后恢复情况比较，右美托咪定组ICU住院时间、严重并发症或死亡的病例数、术后28天彩超显示的LVEF，均未显示出相对优势，由于心功能的保护是一个非常复杂的多因素问题，受到患者心肌缺血/再灌注时间、手术方式和效果、麻醉方法和麻醉药物、患者年龄和康复能力等多因素影响，因此本研究显示右美托咪定对心脏病患者术后严重并发症和生存率的影响并不明显。

综上所述，右美托咪定在非体外循环冠状动脉旁路移植手术期间可维持血流动力学的稳定，降低血清CTnI、CK-MB的浓度，对缺血心肌具有一定的保护作用。

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Application of dexmedetomidine in the off-pump coronary artery bypass grafting

XU Ming-xing，ZHENG Chuan-dong，FU Qiang，LIAO Hong-bing

(Department of Anesthesiology，The Third People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610031，China)

ZHENGChuan-dong

Objective To observe the application values，especially the effect of myocardial preservation，of dexmedetomidine in off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG).Methods Ninety-six patients were randomly divided into control group (group C) and dexmedetomidine group (group D)，48 in each group.The medications and methods of anesthesia induction in the two groups were identical.The group D was administrated with dexmedetomidine while the group C was applied with the same volume of saline.The operative time and intraoperative blood loss were compared between the two groups.Furthermore，hemodynamics before start of anesthesia (T0)，after 2 min of intubation tube (T1)，after skin incision (T2)，after sternotomy (T3)，at the beginning of bypass surgery for interrupted coronary artery (T4)，at the end of coronary bypass grafting (T5)，after 8 h (T6) and 24 h (T7) of the operation were observed.Meanwhile，changes of serum cardiac troponin I (cTn I) and creatine kinase isoenzyme (CK-MB) at T0，T6，T7and 96 h (T8) after the operation were also observed.The amount of drugs used and postoperative recovery were recorded.Results The mean artery pressure (MAP) was significantly higher at T2and T3when compared to T0in the both groups.The MAP was higher in the group C than that in the group D (P< 0.05).The heart rate at T1，T2and T3in the group D was significantly lower than that in the group C (P< 0.05).Serum levels of CK-MB and cTn I at T6，T7 and T8in the group D was significantly lower than that in the group C (P< 0.05).There were less medication and faster postoperative recovery in the group D when compared to that in the group C.No significant differences in hospitalization time in ICU，complications and mortality were found between the two groups.Conclusion Dexmedetomidine administration for patients during OPCABG has a myocardial protective effect.

Off-pump；Coronary artery bypass graft；Dexmedetomidine；cTn I；Myocardial Preservation

郑传东

R614.2+4

A

1672-6170(2015)04-0086-04

2014-12-10；

2015-03-24)