不同眶内植入物应用于眼窝重建的临床对比研究

郝晓军，帅 平，曲 超，陈 力

(1.上海市浦东新区浦南医院眼科，上海 200125；2.四川省医学科学院·四川省人民医院 a.健康管理中心，b.眼科，四川 成都 610072)

不同眶内植入物应用于眼窝重建的临床对比研究

郝晓军1，帅 平2a，曲 超2b，陈 力2b

(1.上海市浦东新区浦南医院眼科，上海 200125；2.四川省医学科学院·四川省人民医院 a.健康管理中心，b.眼科，四川 成都 610072)

目的 探讨对羟基磷灰石材料(hydroxyapatite，HA)义眼台(HA义眼台)和高密度多孔聚乙烯材料(porous high-density polyethylene，PHDPE)义眼台(Medpor义眼台)应用于眼眶填充手术的效果及术后并发症。方法 眼球萎缩患者45例45眼，根据患者自身经济状况选择植入材料，其中植入HA义眼台者21例21眼，植入Medpor义眼台者24例24眼，观察两组患者术后效果及并发症。结果 45例患者45眼术后外观均满意。眼活动度评估两组差异无统计学意义(P> 0.05)，但Medpor义眼台手术后早期结膜水肿发生率及水肿消退时间大于HA义眼台，差异有统计学意义(P< 0.05)。随访6～21月，均未出现义眼台暴露等并发症。结论 Medpor义眼台与HA义眼台植入在远期眼眶的外观改善、义眼运动度等方面均达到满意的临床效果，但是在手术后早期，需要密切随访观察Medpor义眼台植入后的结膜水肿情况。

眶内植入物；羟基磷灰石；高密度多孔聚乙烯；眼窝重建

眼内容物剜除或眼球摘除术后，需要植入义眼台进行眶内填充，以改善患者的眼部外观[1]，避免可能发生的眼球摘除综合征。目前国内使用较多的眶内填充物是羟基磷灰石材料(hydroxyapatite，HA)义眼台(HA义眼台)和高密度多孔聚乙烯材料(porous high-density polyethylene，PHDPE)义眼台(Medpor义眼台)。2009年1月至2011年12月四川省人民医院眼科收治眼球萎缩患者45例，分别给予HA义眼台和Medpor义眼台植入手术，对比两组患者手术效果及术后并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年12月四川省人民医院眼科收治的眼球萎缩患者45例45眼，男26例26眼，女19例19眼，年龄18～62岁[(34.3±2.8)岁]，随访时间6～21月[(11.2±3.8)月]。排除标准[2～4]：①颜面部放疗及全身化疗病史；②严重眼眶骨折畸形；③糖尿病；④伴有血管炎症病变；⑤不能完成6月以上时间随访者；⑥Ⅱ期义眼台植入不纳入本组病例观察。根据患者自身经济状况选择植入材料，其中植入HA义眼台者21例21眼(HA组)，男12例12眼，女9例9眼；植入Medpor义眼台者24例24眼(Medpor组)，男14例14眼，女10例10眼。两组患者术前患眼均无光感，各方向运动良好。

1.2 方法 全部病例采用同一种手术方式，即眼球内容物剜除联合双层巩膜帽覆盖义眼台植入方式。全部手术由同一医生完成。手术步骤：①采用全麻或者局部神经阻滞麻醉。沿角巩膜缘环形剪开球结膜，钝性分离Tenon囊。并沿角巩膜缘环形切除角膜组织。②去除巩膜壳内色素膜组织，并用碘伏烧灼，清洗。③视神经方位钳夹视神经，剪断视神经。④翻转巩膜帽，并将其剖成内下至外上方向的斜行两半，注意勿伤及附着在巩膜瓣上的肌肉组织。⑤将无菌钢球植入肌锥内，估计眶腔缺失容积大小选择合适大小的义眼台。用妥布霉素80 mg浸泡义眼台5分钟。⑥扩大后筋膜孔，植入义眼台。⑦将两片巩膜壳重叠缝合固定于义眼台表面。⑧5-0可吸收缝线间断缝合Tenon囊，7-0可吸收缝线间断缝合球结膜组织，结膜囊内放入塑料薄壳眼模。术后1～2月，全部患者均安置德国劳莎薄层玻璃义眼，并嘱患者经常进行眼部肌肉运动训练。HA义眼台由四川大学生物研究所提供，直径为18、20、22 mm。孔径300～500 μm。Medpor义眼台由美国Porex Surgical提供，直径18、20、22 mm。孔径100 μm。

1.3 观察项目 记录两种眼眶植入材料术后结膜囊的肿胀、结膜伤口少量渗血的持续时间以及术后各种并发症，并在术后半年测量义眼的活动度。测量方法：嘱患者健眼注视正前方33 cm目标，以此时义眼的瞳孔中心作为“0”刻度点，测量患者佩戴义眼后义眼各方向的移动量。评价指标[5]：义眼活动度≥7 mm 为优，5～6 mm 为良，≤4 mm 为差。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验或确切概率法，等级资料比较采用Mann-Whitney检验方法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后外观 本组患者术后均得到满意外观。随访6～21月，未出现义眼台暴露等并发症(图1)。

图1 眼球萎缩患者植入不同材料义眼台手术前后外观 a1：左眼萎缩患者给予左眼内容物剜除+HA义眼台植入术前照；a2：患者术后20天照，可见眼睑无明显水肿；b1：右眼角膜穿孔后萎缩患者给予右眼内容物剜除+Medpor义眼台植入术前照；b2：患者术后2月照，可见右眼睑轻度肿胀；c1：左眼萎缩患者给予左眼内容物剜除+Medpor义眼台植入术前照；c2：患者术后1月照，可见左眼睑轻度肿胀

2.2 两组手术并发症比较 两组患者术后早期结膜水肿率比较，差异有统计学意义(P< 0.05)，术后结膜水肿消退时间Medpor组为10～14天[(12.09±0.80)天]，HA组为3～7天[(4.12±0.67)天]，差异有统计学意义(t=18.926，P< 0.05)。其他各项并发症比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组患者手术后并发症比较 [n(%)]

2.3 两组术后眼球活动度比较 两组术后6月眼球活动度比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组患者术后6月义眼活动度比较 (n)

3 讨论

羟基磷灰石由珊瑚转化而成，其主要成分是Ca10(PO4)6(OH)2，是人体骨组织无机矿物质的成分。由于天然珊瑚羟基磷灰石产量很少，价格昂贵，因此近年来国内很多生物科研机构，研制出了新型磷酸钙生物陶瓷——羟基磷灰石义眼台上市，并应用于临床。这是由羟基磷灰石、磷酸三钙或不同比例的羟基磷灰石与磷酸三钙的混合物，经干燥成形，成形物在100～600 ℃的温度下气化去除有机物，使其形成多孔结构，最后在1100～1300 ℃的高温烧结下形成多孔陶瓷。

高密度多孔聚乙烯材料的义眼台是由线性高密度多孔聚乙烯生物材料合成，其表面光滑，质轻，生物相容性好，这些年来也逐渐用于眼科临床。作为两种临床较常见的眶内植入物，羟基磷灰石材料和高密度多孔聚乙烯材料，在临床治疗中，究竟是否具有差异性？远期临床效果如何？这些问题目前尚缺乏足够的报道依据。复习文献，我们发现国外关于Medpor义眼台并发症的研究主要集中在有无义眼座脱出、暴露及继发感染方面[1～5]，国内这些报道较少。尽管文献报道Medpor义眼台的植入后患者外观满意[5～7]，但是对于Medpor义眼台能否很好地替代传统的HA义眼台，以及两者之间所出现的并发症的对比观察，目前尚未见相关报道。

本文对比观察了Medpor义眼台组和HA义眼台组在手术后所出现的早期和晚期的并发症，入选病例术前的眼眶及眼球周围筋膜组织相对完整，剔除了由于患者眼眶外部条件及患者全身情况的不同所带来的预后影响[2～4]；并采用同一术式，并由同一手术医生完成手术，最大限度地减少了手术操作的误差对结果造成的偏差。

我们观察到，在手术后早期，Medpor义眼台组的结膜肿胀过程比HA义眼台组长，究其原因，我们猜想，这也许和两种眼台的早期血管化进程有关[8]。本组所选的HA义眼台表面较粗糙，孔径在300～500 μm，细孔内部相通率高，非常有利于大量结缔组织的包裹和新生血管的长入。而Medpor义眼台表面光滑，组织包裹不紧密，早期容易在眼眶内出现滑动，可能对伤口的愈合有一定的影响。尽管Medpor义眼台的孔径互通率达到100%，但是义眼台的孔径较小，新生组织长入相对较HA组缓慢，这也影响了义眼台的血管化进程。在手术后相当长的时间里，需要我们密切随访，并对可能出现的结膜伤口水肿开裂等并发症进行及时地处理。

Medpor义眼台的早期血管化进程的缓慢，对于植入材料的无菌要求相对较高，否则极易出现义眼台周围组织的感染而导致最终的暴露[1～5]，因此在手术中的无菌操作的要求更高。本文所有的植入材料都是在严格的无菌操作下进行。在研究初期我们并不确定Medpor义眼台和HA义眼台哪个抗感染能力更强，为了排除对试验的干扰因素，我们统一采取了义眼台植入前使用抗生素浸泡的方法；在手术操作中，我们都尽可能的使得义眼台前部的包裹组织丰富，并且保留了巩膜壳和每一条眼周肌肉，将巩膜壳重叠固定于义眼台前方，也是我们为避免手术后义眼台暴露而采取的办法[8～11]。有文献报道HA义眼台粗糙的表面在远期义眼摩擦中容易引起眼台表面组织变薄破损而导致眼台的暴露[9～11]，我们在植入HA义眼台组也出现1例术后结膜变薄，但是因为双层巩膜帽的作用，在随后的随访期间并没有出现义眼台暴露的并发症。本研究中，两组义眼台的植入均无眼台暴露的病例出现。我们认为，Medpor义眼台和HA义眼台在术后暴露这一并发症的发生概率上可能并没有明显的差异，手术后义眼台暴露的风险与手术的方式选择以及患者的眼部其他危险因素有关。

尽管Medpor的光滑表面在手术后早期给我们带来了一定的困扰，但是不可否认的是，正因为义眼台材料的光滑，才使得义眼台与周围附着的肌肉不至于发生所有肌腹接触面都粘连的状况，这对眼球的灵活运动创造了极为有利的条件[12]。我们观察到，本组病例在术后随访6月以上的时间里，Medpor义眼台的运动状况良好，与HA义眼台组的活动度并无统计学意义上的差异。

综上所述，我们认为，Medpor义眼台与HA义眼台在眼眶填充中都具有良好的组织相容性，无毒，无致敏性，多孔结构利于材料血管化等优点。Medpor义眼台与HA义眼台在远期眼眶的外观改善，义眼运动度等方面均具有很好的临床效果，但是在手术后的早期，结膜水肿的处理上，Medpor义眼台植入组需要更加密切地随访观察，才能减少手术后并发症的发生。

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A clinical comparison study on different orbital implants in orbital reconstruction

HAO Xiao-jun1，SHUAI Ping2a，QU Chao2b，CHEN Li2b

(1.Department of Ophthalmology，Punan Hospital，Pudong New Area，Shanghai 200125，China；2a.Department of Health Management Center，2b.Department of Ophthalmology，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

CHENLi

Objective To compare the surgical effects and complications of hydroxyapatite (HA) with porous high-density polyethylene (PHDPE) (Medpor) as orbital implants in orbital reconstruction.Methods For 45 patients (45 eyes) with eyeball atrophy，orbital implants were selected according to patient economic status，in which 21 cases (21 eyes) were implanted with HA and 24 cases (24 eyes) with Medpor.The post-operative efficacy and complications were compared between the two groups.Results Satisfactory appearance can be reached in all patients after operation.There was no significant difference in eye activity assessment between the two groups(P> 0.05).However，there was a significant difference in early conjunctival edema between the two groups (P< 0.05).There were no complications such as exposure of artificial eye mount after 6～21 months of follow-up in the both groups.Conclusion This preliminary study has demonstrated that the early complications in the Medpor orbital implant surgeries is more seriously than that in HA orbital implant surgeries.It should pay more attentions to avoid the situation.

Orbital implant；Hydroxyapatite；Porous high-density polyethylene；Orbital reanstruction

陈 力

R779.64

A

1672-6170(2015)04-0042-03

2015-01-26；

2015-05-10)