自制拉钩经Wiltse入路微创椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折

张锦洪，曹晓建

(1.江苏省宿迁市第一人民医院骨科，江苏 宿迁 223800；2.南京医科大学附属第一医院骨科，江苏 南京 210029)

自制拉钩经Wiltse入路微创椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折

张锦洪1，曹晓建2*

(1.江苏省宿迁市第一人民医院骨科，江苏 宿迁 223800；2.南京医科大学附属第一医院骨科，江苏 南京 210029)

目的 探讨使用自制拉钩经Wiltse入路经伤椎椎弓根螺钉内固定术治疗无神经症状胸腰椎骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2013年10月至2014年12月接受手术治疗的32 例无神经症状胸腰椎骨折患者的临床资料，观察围手术期参数、临床疗效及影像学检查等各项指标。结果 32 例患者均获得随访，随访时间为6个月，无脱钉、断钉及神经损伤并发症。伤椎术后椎体前缘高度、Cobb角、矢状位指数与术前相比较均有明显改善(P<0.05)。结论 使用自制拉钩经Wiltse入路经伤椎椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折不仅能取得良好的影像学效果，而且具有创伤小、出血少、恢复快、安全性高的优点，临床疗效确切，是治疗无神经损伤胸腰椎骨折的理想选择。

胸腰椎骨折；微创手术；手术入路；椎弓根钉内固定

脊柱骨折在各类创伤中并不少见，以胸腰椎骨折居多，约占脊柱骨折的50%以上[1]。胸腰椎骨折临床表现有胸腰背疼痛，活动障碍，重者有脊髓神经损伤甚至内脏损伤，而在现实生活中，以胸腰背疼痛和活动障碍为主要表现的胸腰椎骨折患者更为多见。对于这类无神经内脏损伤的胸腰椎骨折患者，过去常常采取保守卧床休息或者开放手术治疗。而保守治疗卧床时间长并出现相应的并发症，开放手术创伤大、出血多、腰痛并发症发生率高，如何能够减轻疼痛、更快恢复、减少并发症的发生？椎弓根钉棒系统是治疗胸腰椎骨折的有效方法，而微创脊柱外科理念也越来越受到重视。2013年10月至2014年12月，我们使用自制拉钩经Wiltse入路经伤椎椎弓根螺钉内固定治疗无神经症状胸腰椎骨折病例共32 例，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)有明显脊柱外伤史；b)影像学证实胸椎或腰椎椎体骨折；c)无脊髓神经受压的影像学及体征表现；d)无需椎管减压；e)骨折AO分型为A型或B1型。排除标准：a)有代谢性骨病合并严重骨质疏松者；b)有神经损伤表现需要椎管减压者；c)受伤后行椎体成形术者。根据以上条件，入选32 例患者。其中，男性23 例，女性9 例；年龄21～59 岁。致伤原因：高处坠落伤16 例，车祸伤8 例，跌伤6 例，打击伤2 例。受伤节段：T114 例，T1211 例，L110 例，L25 例，L32 例。根据AO骨折分型，A1型骨折11 例，A2型骨折2 例，A3型骨折16 例，B1型骨折3 例。所有病例术前均行X线、CT及MRI扫描，了解骨折类型、椎管内有无骨折块、脊髓硬膜囊有无受压、后方韧带复合体结构损伤等情况。

1.2 手术方法 俯卧于脊柱复位床，常规消毒铺单，C型臂机透视定位下，用自制定位环标记病椎及上下相邻椎体的椎弓根在体表的投影，在标记处做4个相应的纵行小切口，长约1.5～3 cm，显露单个椎弓根取切口1.5～2 cm，同时显露相邻两个椎弓根取切口2.5～3 cm，依次切开皮肤、皮下及腰背筋膜，从Wiltse入路很容易分离进入，触摸到关节突关节外侧，用自制拉钩直视下清楚显露“人”字嵴顶点或副乳突等解剖标志，很方便准确地打入椎弓根螺钉，伤椎椎弓根无骨折则双侧置钉，伤锥椎弓根明显骨折一侧不置钉，另一侧置钉。沿肌间隙于同侧上下小切口内可以很容易穿棒，适度撑开复位椎体骨折并最终锁紧。再次正侧位透视观察椎体骨折复位及内固定情况。不放引流管，间断缝合腰背筋膜、皮下、皮肤。

1.3 疗效观察 疗效观察包括围手术期观察(切口长度、出血量、手术时间、术中X线暴露时间、住院时间)、影像学观察(术前、术后3 d及术后6个月伤椎前缘高度和Cobb角，矢状位指数)、效果评分(疼痛视觉模拟评分及功能障碍指数评分)。

2 结 果

2.1 围手术期结果 所有患者术后随访6个月。手术切口长度平均为(8.67±1.23) cm(7～10 cm)；手术时间平均为(69±23) min(50～96 min)；术中出血量平均为(45±27) mL(30～90 mL)，所有病例均未输血；术中X线暴露仅需两次，一次是切皮前透视定位伤椎和相邻椎以确认切口位置，另一次是伤椎复位固定完成后透视观察复位和内固定情况。围手术期24 h预防使用抗生素，术后第2天即可在支具保护下下地活动，术后3～7 d出院，住院时间5～11 d，平均(8±3) d。所有病例术后未出现感染、血肿及切口皮肤坏死等并发症。

2.2 影像学结果 影像学指标比较(见表1)：患者术后3 d复查X线及CT，伤椎前缘高度、Cobb角、矢状位指数均比术前有明显恢复(P<0.05)。术后6个月复查影像学指标较术后3 d稍有下降，但无统计学意义(P>0.05)。术后6个月复查影像学检查，内固定均在位，无移位、断钉现象。

表1 术前、术后伤椎前缘高度和后凸Cobb角以及矢状位指数比较±s)

2.3 效果评分 患者术后6个月全部患者均恢复较好，效果评分(见表2)：术后6个月胸腰部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)较术前有明显改善，有统计学意义(P<0.05)。

表2 术前、术后VAS评分和ODI评分比较，分)

典型病例为一41 岁男性患者，高处坠落伤，L1椎体压缩性骨折，无神经症状与体征，采用自制拉钩微创小切口经伤椎椎弓根内固定术，术后6个月随访恢复良好(见图1～3)。

图1 患者伤后正侧位X线片示L1椎体压缩骨折

3 讨 论

3.1 胸腰椎骨折传统经正中开放入路的缺点 对于胸腰椎骨折手术患者，采用椎弓根钉棒系统固定是得到临床实践证明的确切有效的治疗方法。1942年Love提出的后正中手术入路一直作为胸腰椎脊柱骨折的主要手术入路，长期为临床采用[2]。但是传统经正中入路显露也带来许多问题。传统入路需要经棘突两侧剥离多裂肌，广泛显露棘突、椎板、关节突关节甚至横突，显露范围大虽然有利于固定操作，但手术时间长，出血多，软组织包括棘上棘间韧带、多裂肌以及关节囊的广泛剥离损伤，术后出血渗出较多，感染风险增加。研究表明传统后路手术由于广泛剥离椎旁肌肉及拉钩反复牵拉肌肉等原因导致椎旁肌萎缩及肌肉失神经性损伤[3-4]；Kim等[5]研究发现经开放式椎弓根螺钉植入术后多裂肌横截面积在MRI表现上较术前有显著差异，表明传统开放式手术可导致多裂肌明显萎缩。同时钉棒系统及横连接固定以后，在多裂肌的下面形成一副框架，使多裂肌不能很好的重新贴附到骨面上，最终会不可避免形成大片的纤维瘢痕，这类传统手术后取内固定时我们也都证实在局部形成大片纤维瘢痕，而二次手术又会对软组织再一次广泛剥离损伤，最终给患者带来长期的腰背痛以及腰背肌萎缩和无力。

图2 微创小切口术后6个月正侧位X线片示恢复良好

图3 微创小切口术中使用自制拉钩

3.2 自制拉钩经Wiltse入路微创技术 Wiltse等[6]最早在1968年开始从棘突旁多裂肌与其外侧的最长肌间隙入路进行椎弓根螺钉固定手术，此入路为椎旁肌间隙入路也即Wiltse入路。此入路解剖学基础为：多裂肌紧贴脊柱两侧，肌束由上向下逐渐变粗，表面肌纤维异化为明显的肌腱束；最长肌的肌纤维相对细小，与内侧多裂肌之间形成明显的肌间隙，间隙内可见少量脂肪组织填充，可轻松进行钝性分离，其间无血管神经穿行[7]。王洋等[8]研究发现不同节段多裂肌与最长肌间隙到后正中线的距离测量结果有较大差异，节段越低肌间隙至后正中线的距离越大。根据其理论和我们自己的实践研究，我们在胸椎和上腰椎采用棘突旁1.5 cm小切口，在中下腰椎采用棘突旁2 cm小切口，在切开浅层背阔肌腰背筋膜后，找到间隙内脂肪组织，沿光滑的多裂肌筋膜可轻松分离进入，触摸到关节突关节，由于使用微小切口直视下置钉操作，显露成了明显的问题。经过实践探讨，我们设计了专用的关节突拉钩和多裂肌拉钩，双尖的朝外关节突关节拉钩可以稳定的撬在上关节突的外侧，而朝内的多裂肌拉钩可以将多裂肌最小限度向内侧牵开少许，同时使用头灯光源，能直视下清楚显露上关节突关节外下缘及副乳突等解剖标志，不损伤小关节关节囊，即可准确植入椎弓根螺钉(见图4)。我们在操作中置钉过程不需要透视，一是能清楚准确显露进钉点，二是有丰富的置钉经验，同时在椎弓根开道后用探子仔细探查四壁和底部，确认无误才能准确置钉。

与传统经正中入路相比，Wiltse入路是从椎旁自然肌间隙进入，快速准确到达进钉部位，不剥离多裂肌，不损伤棘上棘间韧带和关节囊，同时该入路与椎弓根置钉轴线相一致，避免对多裂肌的过度牵拉损伤，置钉更为容易，在实践中一个椎弓根置钉我们一般采用1.5 cm的微小切口即可完成。我们使用自制拉钩小切口经Wiltse入路进行椎弓根螺钉内固定手术，整个手术过程都体现了脊柱微创外科的理念，除了皮肤皮下及筋膜组织的损伤，对脊柱肌肉韧带关节囊等重要软组织都做到了最彻底的微创甚至无创，而采用四个分散的小切口也对皮肤皮下筋膜组织实现了应力分散，也体现了微创理念。同时，置钉我们使用的都是普通椎弓根螺钉，而不是价格昂贵的空心椎弓根螺钉，更为经济，固定却更快捷更牢靠，置钉过程术中不要透视，减少了射线损伤。本研究结果表明，使用自制拉钩小切口经Wiltse入路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折，创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快、手术并发症少而安全性更高。而手术一年后取内固定时采用同样的入路，同样保护好椎旁肌肉韧带关节囊等重要组织，术中我们发现椎旁肌柔软饱满有弹性，没有产生明显的片状瘢痕。

3.3 经伤椎椎弓根螺钉固定的意义 传统手术治疗单节段胸腰椎骨折，是在伤椎上下相邻椎体打4枚椎弓根螺钉，所谓跨伤椎短节段椎弓根螺钉内固定术。传统手术也出现了较多的并发症，譬如椎弓根钉棒的松动、断裂以及由于固定强度不够出现伤椎椎体高度的丢失甚至后凸畸形等并发症[9]。增加经伤椎椎弓根螺钉固定，从跨节段的两个椎体固定转变为连续三个椎体的固定，从单边较长距离两点固定转变为连续三点固定，相比传统跨节段四钉固定有如下优点：a)可以克服四边形效应，获得更好的生物力学性能；b)可提供三点固定，降低悬挂效应，减少后凸的形成；c)可减少应力集中，降低上、下椎弓根钉的应力；d)可增加椎体前中柱的抵抗力，减少前柱塌陷的发生[10]。吕夫新等[11]通过小牛胸腰椎模型生物力学测试证明，伤椎固定复合体比四钉固定方式显著增加了脊柱的强度、刚度及稳定性，既能更好地分散内固定的承载应力，又能减少内固定的松动或断裂。

术前我们仔细研究伤椎的影像学资料尤其是CT，观察伤椎椎弓根有无骨折，本组资料我们发现即使是A3型的爆裂性骨折，大多数双侧椎弓根均保持完整，有5 例后柱骨折块波及到单侧椎弓根引起椎弓根近椎体部分骨折，椎弓根完整的伤椎均予双侧椎弓根螺钉固定，单侧椎弓根骨折的则于伤椎另一侧椎弓根置钉固定。在实践中，伤锥置钉还有一些实用小技巧：a)注意观察伤椎具体骨折部位，大多都是在椎体上部涉及上终板，置钉时注意螺钉要适当朝向骨折下方正常的椎体；b)但同时注意将螺钉尽量接近伤椎骨折部位，这样可以通过该螺钉在一定程度上进行伤椎的撬拨复位[12]；c)椎弓根螺钉长度选用比正常偏短，避免螺钉过度影响伤椎骨折甚至挤压骨折片进入椎管；同时，将伤椎螺钉钉尾置浅，在安装连接棒撑开锁紧时可以将伤椎向前方推顶，有利于滑入椎管内的椎体后缘骨片的间接复位[13]。所有椎弓根螺钉包括伤椎我们都尽量使用单轴钉而不用万向钉，通过采用单轴椎弓根螺钉及沿连接纵棒轴向撑开能更为有效的恢复伤椎前缘高度和保持固定强度。本组病例术前术后影像学结果表明：术前和术后3 d以及术后6个月伤椎前缘高度、cobb角、矢状位指数均有明显差异(P<0.05)，而术后随访过程中术后3 d和术后6个月影像学结果比较差异无统计学意义，术后6个月复查内固定均稳定在位，无明显松动、移位甚至断钉；术前和术后6个月的胸腰部疼痛VAS评分、ODI功能障碍指数均明显改善，差异有统计学意义。充分说明经伤椎微创椎弓根螺钉固定术治疗胸腰椎骨折的固定效果可靠，临床疗效良好。

综上所述，使用自制拉钩经Wiltse入路经伤椎微创椎弓根螺钉内固定术是治疗胸腰椎骨折的安全有效、较为理想的方法，但要注意严格掌握其手术适应证，一是无神经体征而不需要椎管减压；二是脊柱无明显脱位及不稳定，后方韧带复合体结构无损伤或轻微损伤。

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1008-5572(2015)10-0919-04

R683

B

2015-07-24

张锦洪(1975- )，男，副主任医师，江苏省宿迁市第一人民医院骨科，223800。

发明专利：一种脊柱后路微创置钉手术的暴露装置(ZL201310035400.1)；*本文通讯作者：曹晓建