经食管超声心动图标准化测量在改良M orrow术中的应用研究

李 馨，汤楚中，李 寒

·临床医学··论著·

经食管超声心动图标准化测量在改良M orrow术中的应用研究

李 馨，汤楚中，李 寒

目的 探讨改良Morrow术中经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)的应用价值。方法 2008年3月至2013年12月我院心脏外科对21例经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)诊断为肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)的患者施行改良Morrow手术。术中在建立体外循环以前TEE检查校正室间隔厚度(interventricular septum thickness,IVST)及左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)收缩期峰值压差,重新评估左室流出道梗阻情况；依据IVST及主动脉右冠瓣至二尖瓣乳头肌根部距离估测需要切除的心肌厚度和长度；以二尖瓣瓣叶增厚,瓣环扩大并中度以上反流预测需要二尖瓣置换。心脏复跳之后即刻TEE评估手术疗效,指导外科医生关胸。术后半年TTE随访。结果 Morrow术前TEE测量IVST(22.1±0.5)mm,LVOT峰值压差(87.6±3.1)mmHg,术后即刻TEE测量IVST(11.5±0.4)mm,LVOT峰值压差(18.4±2.5)mmHg,与术前对照均显著下降,差异有统计学意义(P＜0.05)；Morrow术前TEE预测示5例对象需要二尖瓣置换,其中4例最终进行了二尖瓣置换,术后TEE观察二尖瓣机械瓣无明显反流；术后TTE随访,19例无复发LVOT梗阻。结论 改良Morrow术中TEE能够明确手术需要切除的范围,预测是否需要换瓣,并且即刻评估手术疗效,具有重要的指导价值。

经食管超声心动图；肥厚型梗阻性心肌病；室间隔；左室流出道

改良Morrow术中经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)监测已经成为手术中必不可少的组成部分。研究回顾分析了21例在本院接受改良Morrow术TEE监测的肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)患者手术前后临床资料,评估左室流出道疏通术中TEE标准化操作流程及其对手术方式预测的准确性,从而优化Morrow术中TEE成像流程及成像质量,协助外科医生最大限度地解除左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)梗阻。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2008年3月至2013年12月期间在我院经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)确诊为肥厚型梗阻性心肌病,随后在我院接受改良Morrow术的HCM患者21例,其中男9例,女12例；年龄16～58岁,平均年龄(24.1± 1.3)岁。依据2014年肥厚型心肌病诊断指南,经胸超声心动图诊断HCM的入选标准:(1)首次评估时,患者在半侧卧位静息状态和做瓦尔萨瓦尔动作时进行经胸2D超声心动图和多普勒超声心动图检查左室节段从基底至心尖最大舒张期室壁厚度,左室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥16 mm；(2)静息或做瓦尔萨瓦尔动作后最大LVOT压差≥50mmHg。对同时出现下述症状的应施行改良Morrow手术:(1)静息或刺激后最大LVOT压差≥50 mmHg；(2)日常活动受限,有明显的呼吸困难、胸痛、反复发生劳力性晕厥且药物治疗无效；(3)伴有中至重度二尖瓣反流,超声心动图观测合并二尖瓣器病变的。本研究经患者知情同意。

1.2 TTE检查 GE-Vivid 7超声仪,3s心脏探头,频率3～5 MHz,用于术前常规检查及术后随访检查。

1.3 TEE检查 Sequoia 512超声仪,多平面经食管探头。探头频率6～7.5 MHz。检查时相:诱导麻醉后和心脏复苏后。检查切面:心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、左室流出道切面。

1.4 标准化测量流程 (1)校正术前TTE测量的室间隔厚度(interventricular septum thickness,IVST)和LVOT收缩期峰值压差,重新评估LVOT梗阻的程度,依据IVST估测需要切除的肥厚心肌的厚度。(2)左室流出道切面测量主动脉右冠窦至二尖瓣乳头肌根部距离估算需要切除的肥厚心肌的长度。(3)观察二尖瓣前叶收缩期前向运动状况,依据瓣叶回声增强,二尖瓣环内径扩大伴二尖瓣中-重度关闭不全诊断二尖瓣器损伤,初步判断需要换瓣。(4)心脏复跳后,重新观察上述内容。依据室间隔厚度减低,左室流出道峰值压力阶差下降,二尖瓣反流程度改善指导外科医师适时关胸。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件,所有计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验比较术前、术后TEE测量参数。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HCM患者改良Morrow术前、术后TEE测量值比较

参照TEE测量拟定需要切除心肌的厚度、长度,术后即刻TEE复查,室间隔厚度与术前对照明显降低；左室流出道收缩期峰值压差与术前对照明显降低,差异均有统计学意义(P＜0.05),见表1。

表1 21例HCM患者改良M orrow术前、术后TEE测量值比较(±s)

表1 21例HCM患者改良M orrow术前、术后TEE测量值比较(±s)

注:与术前比较aP＜0.05。HCM为肥厚型梗阻性心肌病,TEE为经食管超声心动图

时间点 室间隔厚度(mm) 左室流出道压差(mmHg ) 22.1±0.5 87.6±3.1术后 12.5±0.4a18.4±2.5术前a

2.2 心脏复跳前后二尖瓣探查结果 Morrow术前TEE检查,所有患者均合并有二尖瓣前叶收缩期前向运动。术中TEE探查证实,5例二尖瓣前叶明显增厚,瓣环左右径全部＞40 mm,彩色多谱勒血流图(color doplor flow image,CDFI)示其中4例合并二尖瓣重度关闭不全,1例中-重度关闭不全,提示患者可能需要二尖瓣置换。切除肥厚心肌,左室流出道疏通之后TEE复查,术前不合并明显二尖瓣器质性病变的16例对象,术后二尖瓣前叶收缩期前向运动全部消失,二尖瓣无明显反流。而5例术前即合并有二尖瓣器病变的,术后TEE检查显示仅1例二尖瓣中-重度关闭不全,术后转为轻-中度关闭不全,另4例反流程度同术前,随后对这4例施行二尖瓣置换术,术后再次TEE复查,4例二尖瓣机械瓣无明显反流。

2.3 术后半年超声随访结果 改良Morrow术后半年,对21例研究对象TTE复诊评估手术疗效。其中19例无左室流出道复发梗阻(IVST≤16 mm,LVOT收缩期峰值压差≤50 mmHg),仅2例IVST≥16mm, LVOT收缩期峰值压差≥50 mmHg。

3 讨论

HCM主要表现为室间隔肥厚、左室流出道梗阻,死亡率高［1］,必须尽早干预治疗。虽然近年来起搏器治疗和内科介入治疗的兴起对HCM的外科治疗提出了新的挑战,但当下改良Morrow手术仍是公认的解除左室流出道梗阻最确切有效的方法［2-3］。改良Morrow术是在经典Morrow手术的基础上扩大室间隔的切除范围,由经典的单纯室间隔基底部扩大到心尖部。同时根据二尖瓣器的结构情况,进行二尖瓣乳头肌松解、二尖瓣前叶成形或瓣膜置换,消除二尖瓣前叶收缩期前向运动,改善二尖瓣反流［4-5］。

TEE能够精确评估室间隔肥厚范围和肥厚的程度,清晰显示二尖瓣前叶发育状况。因此,已成为改良Morrow术的重要组成元素,是改良Morrow术前定位室间隔切除范围,明确手术方式(是否换瓣)的必要程序［6-7］。2008年至2013年我院心脏外科对21例HCM患者施行改良Morrow术,我科在完成术中2D-TEE监测过程中发现,改良Morrow术中TEE监测虽然历时已久,但唯有规范化测量、标准化评估才能为手术提供有效帮助,并对术中TEE标准化测量总结如下:(1)HCM手术指征是:LVOT压差(休息或激发)≥50 mmHg；IVST＞18 mm［8］,但TTE可能低估患者左室流出道梗阻程度,而TEE测定的LVOT峰值压差可能随探头插入深度、旋转角度不同而有所偏差。改良Morrow术前应选取食管中段四腔心、五腔心、左室流出道多切面联合测量,取其平均值。(2)改良Morrow切除心肌的长度由基底扩展至二尖瓣乳头肌水平。因此,术中TEE测量室间隔与二尖瓣前叶接触的长度也相应的由传统的二尖瓣瓣尖水平延至乳头肌水平。(3)术中TEE对二尖瓣器发育状况的综合评价是决定是否需要瓣膜置换解除左室流出道梗阻的关键。术前TEE评估二尖瓣有3个要点:①仔细探查二尖瓣瓣叶结构、回声；②记录二尖瓣环左右径；③定量评估二尖瓣反流程度。笔者注意到,以瓣叶卷曲增厚,回声增强,瓣环左右径＞40 mm联合二尖瓣中-重度关闭不全判定二尖瓣需要置换较为准确。(4)心脏复跳即刻,体外循环还未中断的情况下,自主循环尚未恢复,此时若立即行TEE检查,由于心室舒张充盈不充分,左室容量偏小,TEE很容易低估左室流出道压差和二尖瓣反流程度。所以,术后规范化TEE操作应耐心等待,在自主循环完全恢复之后进行,才能客观评价手术疗效；(5)术后TEE通过显示左心室流出道内径的增宽、主动脉瓣下区域射流消失,LVOT压差的下降,二尖瓣反流程度的减轻甚至消失以评估左室流出道的疏通情况,指导术者是否需要进一步切除的决定,避免二次开胸［9］。本组21例HCM对象改良Morrow术后LVOT压差及IVST较术前均显著下降,与术前对照差异有统计学意义,二尖瓣反流消失,TTE随访证实其中19例取得满意疗效。

改良Morrow术中2D-TEE能够清晰显示左心室腔和流出道的形态特征,在左室流出道梗阻测量和定位、评估二尖瓣瓣叶发育情况方面较TTE具有优越性［10］,为心脏外科医师准确判断治疗效果和预后奠定了良好的基础,是改良Morrow术中不可缺少的一部分。随着3D-TEE的发展,TEE势必在心脏外科术中发挥更大的潜力。

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Applied research on multiplane transesophageal echocardiography standardized measurement used in themodified morrow procedure

Li Xin,Tang Chuzhong,Li Han

(Ultrasound Department,Navy General Hospital,Beijing 100048,China)

Objective To explore the application value of transesophageal echoeardiography(TEE)standardized measurement used in themodified morrow procedure.Methods From March,2008 to December,2013,themodified Morrow procedure was performed in 21 cases of hypertrophic cardiomyopathy(HCM)confirmed with transthoracic echocardiography(TTE).Before establishment of extracorporeal circulation,TEE assessments of the left ventricular outflow tract(LVOT)pressure gradient and interventricular septum thickness(IVST)were used to correct the transthoracic echocardiography(TTE)measurements and the distance between anteriormitral valve leaflet columnae papillae and the aortic valve ring to detect the excision range.Mitral valve ring diameter,leafletecho intensity and the extent of leaflets regurgitation were applied to determine whether valve replacement was required.TEE was repeated upon completion ofmyocardial resection to compare postoperativemeasurementswith preoperative ones to assess the curative effect.Half a year later,all the patients had TTE follow-up.Results (1)Preoperative TEE measurements of LVOT pressure gradient and IVST were(87.6±3.1)mmHg and(22.1±0.5)mm respectively.TEEmeasurements of LVOT and IVST pressure gradient the instantafter operation were(18.4±2.5)mmHg and(11.5±0.4)mm respectively.Therewas significant reduction of them,as compared with those before operation(P＜0.05).(2)TEE detection predicted thatmitral valve replacementwas required in 5 cases,ofwhich 4 cases underwentmitral valve replacement.TEE detection also showed that there was no significantmitral valve regurgitation after surgery. (3)All the patients had medical follow-ups,and results indicated that19 patients had no LVOT obstruction recurrence.Conclusion TEE standardized measurement could precisely determine the scope of excision,predictwhether or not valve replacementwas required, and help to evaluate the surgical effect themoment after surgery,which was of importance value clinically.

Transesophageal echocardiography；Hypertrophic cardiomyopathy；Interventricular septum；Left ventricular outflow tract

R445.1

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.022

2015-06-18)

(本文编辑:莫琳芳)

100048 北京,海军总医院超声医学科