乳腺癌切除术后腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建疗效观察

丁 科，毛岸荣，胡婷玉，黄 河

·临床医学··论著·

乳腺癌切除术后腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建疗效观察

丁 科，毛岸荣，胡婷玉，黄 河

目的 采用保留乳头乳晕的乳腺病灶切除术后,即刻腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣乳房重建,探讨乳腺癌术后DIEP即刻乳房重建的近期疗效。方法 对我院2011年1月至2015年1月期间接受DIEP乳房再造的14例乳腺癌患者进行回顾性分析,探讨该术式的特点及临床适应证,并对其美容效果及术后并发症进行评估。术后随访1～24个月。结果 14例患者乳房重建均获成功,所有皮瓣全部成活,2例出现皮瓣远端坏死,胸部受区出现1例血肿。术后随访1～24个月,重建乳房外形满意,供区无腹壁疝、腹壁膨出、腹壁薄弱等并发症发生。结论 使用DIEP重建乳房是安全可靠的,切口隐蔽,同时具有受区组织条件好、皮瓣组织量丰富、供区损伤小及并发症少的优点,能同时满足肿瘤治疗及形体美观的要求。

乳腺肿瘤；乳房重建；腹壁下动脉穿支皮瓣

目前,乳腺癌的发病率正在逐年上升,特别是经济发达地区,如上海、北京,乳腺癌已成为危害女性健康的头号杀手。随着对乳腺癌研究的深入,乳腺癌的早期发现率明显提高,加之治疗方法的完善及其他辅助方法的应用,乳腺癌患者的生存率已明显提高,但患者对手术后的生活质量有了更高的要求［1-3］。乳房重建是乳腺肿瘤手术后一项人性化改革,一般通过医生推荐或应患者要求而进行。乳房重建是一些患者解决失去乳房困惑的最佳选择之一［4］。然而,大多数患者除了乳房切除术还需要接受放射治疗,会对乳房重建的疗效造成负面影响。术前或术后胸壁照射会引起一系列并发症,如包膜破裂、移位和挛缩等［5-7］。Koshima等［8］首先报道了应用腹壁下动脉穿支(deep Inferior epigastric perforator,DIEP)皮瓣的研究结果和临床应用,结果表明在游离TRAM皮瓣的基础上,该皮瓣能够减少腹壁供区损伤。Allen首次将其应用于乳房再造,并且效果良好［9］。此后DIEP皮瓣在乳房再造中得到广泛关注。DIEP皮瓣由腹壁下血管系统提供营养支持,切取皮瓣时将腹壁下动脉穿支从腹直肌内分离出来,清除腹直肌及前鞘组织,供区损害明显降低,腹壁病、腹壁膨出、腹壁薄弱等并发症明显减少。Gill等［10］报道758例DIEP皮瓣乳房再造病例,腹壁膨出、腹壁薄弱发病率仅为0.7%,说明应用腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣是可行的,且能够同时满足肿瘤治疗及形体美观的要求。

本研究对我院2011年1月至2015年1月期间接受DIEP乳房再造的14例乳腺癌患者进行回顾性分析,探讨该术式的特点及临床适应证,并对其美容效果及术后并发症进行评估。

1 对象与方法

1.1 对象 14例患者均为女性,年龄31～56岁,平均44岁。均为单侧乳腺癌,术前经病理活组织检查或术中冰冻切片证实,左侧8例,右侧6例；乳腺癌切除方案为乳腺癌根治术5例,改良根治术9例。1例腹部有纵形剖宫产切口瘢痕,其余13例无腹部手术史。临床分期:0期3例,Ⅰ期4例,ⅡA期7例。皮瓣切取面积(22～36)cm×(7～13)cm,受区血管均选择位于第3肋间的胸廓内动静脉。平均手术时间8.9 h(6～14 h),随访时间6个月至1.5年。

1.2 术前准备 (1)供区:应用多普勒血流仪,确定脐周腹壁下动脉穿支位置后,每侧标记2～4个穿支。皮瓣均设计为梭形或椭圆形,两侧一般到达腋前线,上端基本平脐或略高出脐水平1～2 cm,下端一般位置高于阴阜3 cm。尽量使双侧穿支位于皮瓣中央部位,皮瓣组织量与健侧乳房体积大体相当,同时又要照顾供区能够直接拉拢缝合。(2)受区:对乳癌手术后又经过乳腺癌放疗的患者者,行多普勒彩超检查胸廓内动静脉口径及位置,评价其血管状态。根据健侧乳房形态在患侧用亚甲蓝画线,标出所需剥离组织囊腔范围,并注意乳房下皱璧位置及腋窝、锁骨下组织缺损范围,同时标记出第3肋骨位置。

1.3 即刻乳房重建手术方法 (1)切取DIEP皮瓣:按上述设计切开下腹部皮肤和皮下组织,沿腹外斜肌腱膜和前鞘表面由外向内掀起皮瓣,延伸至半月线后,找寻自腹直肌前鞘穿出的脐周腹壁下动脉穿支后,在穿出点周围0.5 cm处环行剪开腹直肌前鞘,并将其固定在皮瓣上,防止撕脱,钝性分离DIEP血管周围肌纤维,结扎小的血管,直至下动脉穿支主干。对于面积较小的皮瓣,往往1支大穿支即足以支持整个皮瓣的营养,大面积皮瓣可寻找2～4个穿支血管。沿腹壁下动脉走向纵行切开腹直肌前鞘,分开腹直肌后,仔细在腹直肌内或腹直肌后方纵行解剖下动脉穿支主干,结扎其分支及与腹壁上动静脉的交通支,保护腹直肌内的肋间神经运动支,直至腹壁下血管至腹直肌外缘端。继续向外下方分离解剖腹壁下血管主干到腹股沟韧带侧深面,形成一侧腹壁下动脉血管蒂。见图2。如需要双蒂或多蒂皮瓣,以同样方法剥离其另一侧血管蒂。血管蒂分离完成后,将皮瓣完全掀起,检查皮瓣血运情况是否良好,无虞后缝扎腹壁下血管近端,并切下皮瓣。(2)皮瓣塑形与血管吻合:将游离的皮瓣置于胸部受区,切断胸廓内血管,将腹壁下动静脉与近心端吻合。观察皮瓣血运无虞后,进行乳房塑形。将植入囊袋内的皮瓣去除部分表皮,填充于锁骨下及腋前皱璧的凹陷处。(3)关闭供区:腹直肌前鞘切口采用直接缝合,无需人工补片加强。沿深筋膜层上下潜行分离,上至剑突,下至耻骨联合上缘处。于腹部皮瓣上做一小切口,将脐茎牵出并固定,依层关闭腹壁切口。

图1 某患者腹壁下动脉穿支皮瓣即刻乳房重建术前的皮瓣设计图

1.4 术后处理 术后患者采用屈髓屈膝半卧位,密切观察皮瓣血运状况,其他的一般处理与普通显微外科方法基本相同。

1.5 手术效果评价 采用Harris标准评估重建乳房的恢复效果［3］。优:重建乳房与健侧乳房位置对称,大小基本相等,患者非常满意；良:重建乳房与健侧乳房大小有小的差异,但着装后双乳无明显不对称,患者较满意；一般:双侧乳房不对称较明显,着装后双乳有区别,患者不满意；差:重建乳房严重变形。

图2 DIEP皮瓣的切取图

2 结果

术后随访1～24个月。腹壁DIEP乳房重建14例中,皮瓣全部存活。1例于术后10d出现皮瓣远端坏死,经再次手术后痊愈；术后2 d内,胸部受区出现血肿2例,清除血肿后,对DIEP皮瓣血运未造成影响；本组患者对再造乳房总体满意度:评价非常满意者8例(57.1%)；满意者5例(35.7%)；基本满意者1例(7.1%),无1例患者不满意,且无腹壁病、腹壁膨隆、腹壁疝、切口脂肪液化等供区并发症；同时再造乳房外形形态自然、饱满。见图3。

图3 腹壁下动脉穿支皮瓣乳房手术前后重建图

3 讨论

DIEP皮瓣是在游离TRAM肌皮瓣基础上的改良,皮瓣形态、组织切取范围与TRAM肌皮瓣基本一致,与TRAM肌皮瓣相比,供区损害明显减小。Blondeel等［11-13］将游离的TRAM皮瓣和DIEP皮瓣术后并发症作了比较,游离TRAM皮瓣术后腹壁病、腹壁膨出的发生率分别为5.0%和10.0%,但DIEP皮瓣术后未见腹壁病、腹壁膨出、腹壁疝、切口脂肪液化等的发生,且最大限度地保护了腹壁的功能。DIEP皮瓣不携带腹直肌及前鞘组织,仅包括皮肤及皮下脂肪组织,再造乳房大小远期稳定。在DIEP皮瓣切取过程中,将腹壁下动脉及其穿支从腹直肌内分离出来,血管蒂得到不同程度地延长,平均长度为10.3 cm,几乎是游离TRAM皮瓣的2倍,并增加了皮瓣置入的灵活性,利于乳房塑形。因此,DIEP皮瓣移植法被认为是乳房重建的金标准之一［10］。

本组病例中出现的皮瓣局部皮肤坏死位于皮瓣远端,系由于皮瓣局部血运障碍所致。另1例采用单蒂皮瓣,术后出现受区皮瓣下血肿形成,经血肿清除,对皮瓣血运未造成影响。提示术中应彻底止血,术后应保持引流通畅。本组患者对再造乳房总体满意度:评价非常满意者8例(57.1%)；满意者5例(35.7%)；基本满意者1例(7.1%),无1例患者不满意,且无腹壁病、腹壁膨隆、腹壁疝、切口脂肪液化等供区并发症；同时再造乳房外形形态自然、饱满。

由于本组观察例数较少,且观察时间尚短,还需要积累更多的病例观察治疗效果,并与TRAM肌皮瓣移植法作进一步长期随访、观察和统计分析,以便在术后复发、转移及生存率等方面与TRAM肌皮瓣移植法组进行比较,得出准确的比较结论。采用DIEP皮瓣进行即刻乳房重建,在理想的受区内进行手术,缩短了手术时间,同时又能再造形态自然的乳房,还可以最大限度地保护腹壁深层结构,结合其他的辅助治疗［14］,是一种理想的乳房重建方法。但该方法对手术技术要求较高,手术时间较长,是其不足之处。

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Observation on the therapeutic effects of breast reconstruction using deep inferior epigastric perforator flap after resection of breast cancer

Ding Ke,Mao Anrong,Hu Tingyu,Huang He

(Department of General Surgery,No.85 Hospital of CPLA,Shanghai200052,China)

Objective To evaluate the early outcomes of breast reconstruction with immediate deep inferior epigastric perforator(DIEP)flaps after resection of breast cancer with DIEP reconstruction aftermodified radicalmastectomy with papilla and mammary areola reserving.M ethods A retrospective analysis of 14 breast cancer patients who were hospitalized and

breast reconstruction from January 2011 to January 2015 wasmade,so as to investigate the features of the surgery and its clinical indications.Then,evaluationswere performed on the cosmetic effects and postsurgical complications.A 1-24-month medical follow-up wasmade after surgery.Results Breast reconstruction surgery was successful in all the 16 patients,all the flaps completely survived postoperatively,with 2 cases of distal skin flap necrosis and 1 case of hematoma in the surgical site.No complications such as abdominal hernia or bulge in donor siteswere found and the reconstructed breastwaswell-shaped.Conclusion The immediate DIEP reconstruction is safe and reliable,at the same time,ithas the advantages ofhidden incision,rich blood supply of the affected area,abundant tissue volume,minimal donor site damage,less complications,which met the requirements of oncotherapy and aesthetics as well.

Breast neoplasms；Breast reconstruction；Deep inferior epigastric perforator flap

R622

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.021

2015-01-21)

(本文编辑:王映红)

200052 上海,解放军第八五医院普外科

黄河,电子信箱:Huanghec2007@163.com