放射治疗前血红蛋白水平对原发性肝癌疗效的影响

冯 爽，徐 胜，王 昊，喻 伟，陆 艳，孟 岩

·临床医学··论著·

放射治疗前血红蛋白水平对原发性肝癌疗效的影响

冯 爽，徐 胜，王 昊，喻 伟，陆 艳，孟 岩

目的 探讨原发性肝癌放射治疗前血红蛋白浓度对放射治疗效果的影响。方法 收集2012年12月至2014年10月东方肝胆外科医院放疗科收治的90例接受放射治疗的原发性肝癌患者的临床、随访资料,根据放射治疗前患者血红蛋白浓度分为高血红蛋白组(≥120 g/L)和低血红蛋白组(＜120 g/L),全部病例均接受根治性放疗,比较2组间肿瘤有效缓解率、1年生存率、总体生存时间等的差异。结果 近期疗效评价:高血红蛋白组有效缓解率为51.4%,低血红蛋白组有效缓解率为22.6%,差异有统计学意义(P＜0.05)。远期疗效评价:高血红蛋白组1年生存率(40.5%)显著高于低血红蛋白组(20.8%) (P＜0.05)；2组患者总体生存期差异有统计学意义(P＜0.01)。多因素Cox分析提示:放疗前血红蛋白低于正常值、谷丙转氨酶(AST)及凝血酶原时间(PT)高于正常值、可检测到乙肝病毒DNA复制以及直径大于5 cm肿瘤,均提示患者总体生存时间更短。结论 放射治疗前血红蛋白的水平是影响接受放射治疗的原发性肝癌患者总体生存期的重要独立风险因素。

血红蛋白；放射治疗；原发性肝癌

原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是我国常见的恶性肿瘤,年病死率位居恶性肿瘤病死率的第2位［1］。放射治疗(简称放疗)是针对不可切除肿瘤的主要治疗手段之一,但疗效并不理想,最终多会发生肝内转移或/和远处转移,究其原因是肿瘤微环境中存在着对放疗不敏感的乏氧细胞群,而乏氧细胞对放射线的抗拒被认为是放射治疗局部疗效不佳或放疗后复发的主要原因之一。

近年来,血红蛋白(hemoglobin,HGB)水平与原发性肝癌放射治疗疗效的关系被广泛关注。多数学者认为血液中HGB水平的高低与肿瘤细胞微环境中血氧水平有直接联系,因为血液中氧合HGB的浓度决定着微环境中血氧的水平,如果细胞微环境中血氧水平过低,就会导致组织缺氧,增加肿瘤组织内乏氧细胞的百分比,使肿瘤对射线的抗拒性增加,对放疗的敏感性就会下降,从而导致疗效下降。研究原发性肝癌放射治疗效果的影响因素,提高原发性肝癌的放射敏感性,对减少肝内转移和改善预后有重要作用。为探讨HGB对原发性肝癌放射治疗疗效的影响,笔者对2012年12月至2014年10月接受根治性放疗的90例原发性肝癌患者进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者均有完整的治疗前后资料。其中男性81例(90.0%),女性9例(10.0%)；年龄25～69岁,平均(49.4±9.5)岁。

1.2 分组 依照放疗前HGB情况分组:放疗前7 d内和放疗结束5 d内分别测定HGB。放疗前HGB (119.7±20.1)g/L。根据放疗前HGB是否低于正常值下限分为2组:低血红蛋白组(HGB＜120 g/L) 53例(58.9%),HGB平均(102.1±17.5)g/L；高血红蛋白组(HGB≥120 g/L)37例(41.1%),HGB (131.6±11.9)g/L。放疗中患者均未输血。根据放疗前后HGB变化情况,低血红蛋白组中HGB下降者27例(50.9%),未下降者26例(49.1%)；高血红蛋白组中HGB下降者25例(67.6%),未下降者12例(32.4%)。2组基本情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.3 治疗方法 90例均患者采用放射治疗:CT定位后,放疗应用医科达公司5880直线加速器立体定向同步挡块法(多叶光栅)适形放疗,剂量率为1.0 Gy/min。单次剂量为200～220 cGy/d,每周5次,瘤栓总剂量为40～55 Gy,DT40Gy时用CT测量肿瘤体积变化情况。全部患者连同体部固定架经螺旋CT定位机以3～5 mm层厚靶区连续扫描。根据计算机工作站重建的图像勾画肿瘤体积、向外扩5～ 10 mm勾画计划靶体积,重建三维图像,根据肿瘤体积,每个肿瘤设1个靶点,精确描画靶区,选择射线入射方向,优化剂量分布,使90%等剂量线包绕90%以上的病灶体积。

表1 2组原发肝癌患者基本情况比较(例)

1.4 观察指标 治疗前和治疗结束后查血常规、定期行肝脏B超及甲胎蛋白(AFP)检查,观察治疗期间毒副反应。所有患者治疗结束后随访1～2年。每3个月复查肝脏CT,根据PVTT可测量病灶评价疗效,治疗结束后3个月评价近期客观疗效,随访期结束后评价远期客观疗效,并使用累积生存函数计算1年生存率。

1.5 临床疗效标准 按WHO《实体瘤测量标准》分为:完全缓解,部分缓解,稳定和进展。有效缓解率为完全、部分缓解/总例数×100%。远期疗效按生存率、总体生存时间评价,治疗生存期自患者治疗开始之日起计算。

1.6 随访 全组患者以门诊、信访、电话的方式随访,随访时间截止到2015年5月。随访时间2～24个月,随访率为100%。

2 结果

2.1 近期客观疗效比较 高血红蛋白组有效缓解率(51.4%)明显高于低血红蛋白组(22.6%),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 高血红蛋白组和低血红蛋白组患者近期客观疗效比较(例)

2.2 远期客观疗效比较 2组患者均完成治疗,高血红蛋白组患者随访期内20例死亡,低血红蛋白组患者48例死亡。高血红蛋白组1年生存率［40.5% (15/37)］显著高于低血红蛋白组［20.8%(11/ 53)］,差异有统计学意义(P＜0.05)。2组患者总体生存期差异有统计学意义(P=0.001),见图1。

图1 2组患者总体生存期比较

2.3 多因素Cox分析 将原发性肝癌患者的年龄、性别、总胆红素、白蛋白、放疗前血红蛋白、肿瘤数目、肿瘤直径、甲胎蛋白(AFP)等可能的影响因素进行多因素Cox分析。结果显示,影响原发性肝癌生存率的独立风险因素有:放疗前HGB、谷丙转氨酶(AST)、凝血酶原时间(PT),乙肝病毒(HBV)DNA复制以及肿瘤直径。放疗前HGB低于正常值、AST及PT高于正常值、可检测到HBVDNA复制以及肿瘤直径大于5 cm,都会提示患者的总体生存时间更短。放疗前HGB低于120 g/L是影响预后的重要独立风险因素。

3 讨论

中国大陆及东南亚是原发性肝癌的高发区,因其发现多较晚,患者往往失去手术机会［2］。非手术疗法中放射治疗是主要手段之一,但其疗效并不理想。放射生物学研究表明:射线的生物学效应受局部氧含量的影响,细胞在有氧情况下照射时敏感性为缺氧时3倍左右［3］。绝大多数正常组织处于氧合良好的状态,而在大多数实体瘤内都有相当一部分细胞处于乏氧状态,而肿瘤微环境中乏氧细胞群的存在是影响放射效应的重要因素［4］。在放射治疗中,射线对细胞的作用很大程度上决定于氧。氧是最强的放射增敏剂,氧的增敏作用主要依赖于氧的浓度。人体中HGB是主要的携氧工具,HGB高低影响人体血氧含量及肿瘤供氧。HGB的下降引起血氧含量下降,致使肿瘤组织缺氧,乏氧细胞增多,直接影响放射治疗的疗效［5］。

已有研究提示,贫血与食管癌、宫颈癌等肿瘤的局部放疗疗效不佳直接相关［6-7］。笔者的研究表明,原发性肝癌低血红蛋白组患者的总体生存期明显低于高血红蛋白组,与文献报道相一致。本研究根据放疗前HGB是否低于正常值对患者进行分组分析发现:放疗前HGB的水平直接影响放疗后肿瘤控制率等近期客观疗效,同时HGB的水平还是影响患者总体生存期等远期疗效的重要指标。通过多因素Cox回归,本研究还发现:放疗前HGB低于正常值、AST及PT高于正常值、可检测到HBV DNA复制以及肿瘤直径大于5 cm,都会预示患者的总体生存时间更短。放疗前HGB的水平是影响总体生存时间的独立风险因素。

综上所述,对放射治疗前存在HGB水平低于正常的原发性肝癌患者,应及时予以纠正。除加强营养及支持治疗外,可采用重组人红细胞生成素提高患者HGB水平,改善组织乏氧状态,增加放射敏感性,提高局部控制率,延长生存时间。由于肝硬化合并肝肿瘤的患者,其血管常表现为扭曲、管壁僵硬、排列紊乱,如HGB水平过高,可能增加食道胃底曲张血管破裂出血的风险。因此,提升贫血患者的HGB水平到什么程度来获得对原发性肝癌的最佳治疗效果,有待于进一步研究。

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Effect of hemoglobin level before radiation therapy on the patients w ith primary hepatocarcinoma

Feng Shuang,Xu Sheng,Wang Hao,Yu Wei,Lu Yan,Meng Yan

(Department of Radiotherapy,Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University,Shanghai200433,China)

Objective To investigate the effectof hemoglobin levelbefore radiation therapy on the patientswith primary hepatocarcinoma M ethods Clinical and medical follow-up data of 90 cases of hepatocarcinoma admitted into the hospital from December 2012 to October2014 for radiation therapy were collected for the study.In accordance with the hemoglobin levels,the patientswere divided into the high hemoglobin level group(≥120 g/L)and the low hemoglobin level group(＜120 g/L),and all the patients

radical radiotherapy.Then,data concerning remission rate,1 year survival rate and overall survival timewere compared between the 2 groups.Results With regard to the short-term therapeutic effectevaluation,the remission rate of the high hemoglobin level group was 51.4%,while that of the low hemoglobin level group was 22.6%,and statistical significance could be noticed,when comparisons weremade between the 2 groups(P＜0.05).With respect to the long-term therapeutic effectevaluation,1 year survival rate of the high hemoglobin levelgroup(40.5%)was significantly higher than thatof the low hemoglobin level group(20.8%)(P＜0.05).Statistical significance could be found in overall survival time,when comparisonsweremade between the2 groups(P＜0.01).Multiple-factor Cox analysis indicated that the patientswith low Hb level,and high AST and PT levels before radiotherapy could be detected to have HIV C DNA replication and the diameters of tumorswere larger than 5cm.All this indicated that overall survival time of these patientswas obviously shorter.Conclusion Hemoglobin level before radiation therapy was an important independent risk factor for the overall survival time of the radiation therapy patients with hepatocarcinoma.

Hemoglobin；Radiotherapy；Primary hepatocarcinoma

R73

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.020

2015-06-28)

(本文编辑:甘辉亮)

200433 上海,第二军医大学东方肝胆外科医院放射治疗科

孟岩,电子信箱:yanmeng1121@163.com