腹腔镜保留性神经的根治性膀胱全切和原位新膀胱重建的手术关键(附光盘)

陈志文

(第三军医大学西南医院全军泌尿外科研究所, 重庆 400038)

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腹腔镜保留性神经的根治性膀胱全切和原位新膀胱重建的手术关键(附光盘)

陈志文

(第三军医大学西南医院全军泌尿外科研究所, 重庆 400038)

根治性膀胱全切术是治疗肌层侵袭性膀胱癌的标准方法，理想的外科治疗是既能彻底切除肿瘤，又能最大限度地保留机体功能。腹腔镜辅助下保留性神经的根治性膀胱全切和原位新膀胱重建为实现上述目的提供了有力的技术支撑。本文探讨了腹腔镜根治性膀胱全切中盆腔淋巴结清扫、性神经的保留、尿控的保护、尿道和新膀胱的重建等手术的关键技巧问题。

腹腔镜；根治性膀胱全切术；原位；新膀胱；保留神经

根治性膀胱全切作为治疗肌层侵袭膀胱癌的标准手术方法在膀胱癌的治疗中占有重要地位[1]。随着微创泌尿外科的迅猛发展，腹腔镜辅助下的根治性膀胱全切术因其微创的优势和确切的疗效也在国内外各大医学中心得到推广[2-3]。由于根治性膀胱全切术的手术范围大，手术步骤繁复，尤其是在保证肿瘤的彻底切除的基础上还要进行尿流重建，最大限度保留尿控的功能，因此，对泌尿外科医生而言仍然存在着诸多挑战。本文将就盆腔淋巴结的解剖性清扫，膀胱肿瘤的整体(en bloc)切除，尿控及勃起神经的保留，新膀胱的重建等问题结合作者的经验进行介绍。

1 盆腔淋巴结的清扫

在根治性膀胱全切术中，标准的盆腔淋巴结清扫术范围的外界是清除到生殖股神经内的淋巴脂肪组织，近端到髂内动脉和髂外动脉的分叉处，远端到髂外动静脉的盆腔起始处，内侧清除膀胱侧壁包括髂内动静脉内侧和闭孔淋巴脂肪组织，深部(底部)到盆底肌[4]。多数患者的盆腔解剖结构清晰，左侧小骨盆与乙状结肠间往往有不同程度的纤维粘连带，需要松解。患者如果不十分肥胖，腹膜外的输尿管和髂外动脉的交界部就会容易辨认。从该处用超声刀或电凝钩切开腹膜，找到输尿管，并沿输尿管走形切开腹膜，游离输尿管至膀胱交界部，游离输尿管时尽量保留带血管的周围脂肪组织以维持输尿管的良好血供。输尿管不要离断，一方面是避免不断的尿液流出，另一方面，维持输尿管和膀胱的连续性能够指导解剖结构和关系的确认。淋巴结清扫的顺序因不同术者的习惯而异:由于腹腔镜下动脉搏动的走行最易观察到，因而从髂外动脉入手游离髂外动脉依次清除外侧区远端、近端内侧和深部。

清扫淋巴结时需要注意以下一些要点:①清扫外侧时，注意避免损伤股神经，因为股神经对下肢肌肉有营养作用，损伤后可至下肢部分肌肉萎缩影响功能。②远端清扫时应直至股管盆内起始处，在髂外静脉处的淋巴结需电凝切除，大约1/3患者在该处有一支旋静脉汇入髂外静脉，避免损伤或远离髂外静脉凝切。③清除闭孔淋巴结时要保护好闭孔神经，避免钳夹和热损伤，与闭孔神经深部并行的是闭孔动静脉，超声刀顺着上述走行方向分离切割，能最大限度避免损伤。闭孔神经在髂内外动静脉分岔处走行最浅，是最易损伤的部位，而髂内外静脉分岔处张力较高，也最易损伤出血，因而称之“危险三角”。如果该处淋巴脂肪组织较多，结构不易辨认，可从髂外动静脉外后方继续向后上方分离清扫，以达到清扫目的。④对于淋巴结已有显著侵犯包绕闭孔神经的患者，可以切除闭孔神经，而动静脉累及的患者，谨慎运用超声等热切割，为避免热损伤飘移效应损伤血管，用剪刀分离受侵犯的血管会更精准，血管损伤的可能性相对较小。⑤极少一部分患者会出现大血管的变异，如髂外静脉走行于髂外动脉之前，如果输尿管因肿瘤梗阻积水扩张时，易将变异的静脉误认为输尿管(图1)。⑥大血管一旦损伤，应避免盲目钳夹或电凝，否则有可能撕裂已破损的血管而加大出血。一旦较大出血发生而无法精确找到出血部位，利用手中钝性器械(如吸引器)先行压迫，同时迅速将小纱条压迫到出血部位，吸去周围积血，缓慢移动纱条，以发现精确的出血部位，根据破口大小和部位，确定用钛夹还是用缝合方式止血，用血管缝线缝合止血是最可靠的方式。⑦对于是否要进行扩大淋巴结的清扫，应根据术前的影像学(CT或MRI)进行判断，与开放手术不同，腹腔镜下扩大淋巴结清扫的镜头Trocar位置应高于脐上3 cm，有助于充分的视野观察腹主动脉的分叉处[3]。⑧强调盆腔解剖性清扫是指在彻底清扫淋巴结的同时，最大限度地保存血管神经结构的完整性，由髂内动脉分出的脐动脉及膀胱上动脉是需要结扎切断，而髂内动脉的延伸血管-阴部动脉尽量予以保留，阴部动脉分出闭孔动脉和阴部内动脉和阴部附属动脉，而阴部附属动脉对于勃起功能的维持也是较重要的基础之一[5]。

图1 髂外动静脉易位，髂外静脉位于动脉前

2 尿道的保留

由于新膀胱的重建获得满意的尿控依赖于尿控功能的保护，因而后尿道的的手术解剖尤为重要。一般步骤是用电凝钩沿骨盆切开腹膜，显露耻骨后间隙，清除前列腺表面的脂肪，凝切背深静脉浅支。沿盆壁切开前列腺膀胱与盆壁的腹膜反折，显露双侧耻骨前列腺韧带，离断耻骨前列腺韧带，显露背深静脉复合体( dorsal vein complex，DVC)用2-0的可吸收线缝扎。轻压前列腺，紧贴缝扎线近端处用超声刀切开背深静脉及周围的结缔组织，用剪刀游离前列腺尖部和尿道，尿道尽量避免牵拉和热损伤，保护尿道外的环形横纹肌肌(图2)，该环形肌的保留对尿控起着较重要作用。对于曾经有膀胱开放手术史的患者(如膀胱部分切除、膀胱切开取石等)，Reituz间隙的解剖结构已破坏，往往膀胱前壁与耻骨联合及腹壁存在着纤维瘢痕粘连，显露Reituz间隙有一定困难，可以从双侧的骨盆与髂外动静脉交界处沿耻骨支向耻骨联合方向游离，尽可能贴近腹壁用电凝钩切开瘢痕，避免切穿膀胱，切开腹壁和膀胱前壁的瘢痕直至能看到前列腺部的脂肪，就可以处理DVC和前列腺尖部了。对于一部分由于当时创面较大或尿外渗较重的患者，即使到前列腺尖部，仍然失去正常的解剖形态，瘢痕造成无法辨认和缝扎DVC，可以用超声刀直接凝切DVC处的瘢痕和结缔组织，此时已有充分的间隙进行后尿道的解剖，即使有显著的出血也有空间再进行缝合结扎止血，尽量避免用双极电凝等电外科止血，以免因后尿道热损伤而影响尿控。

图2 尿道的保留

3 血管神经束的保留

血管神经束保留的目的除了保护性功能外，对于老年患者有利于保护尿控，这是没有争议的；但对于肿瘤治疗的彻底性(安全性)则存在风险和争议。保留神经血管束是基于对性神经解剖的认识，下腹神经丛(来源于T11～L2)和盆神经丛(来源于S2～S4)与射精勃起和尿控相关。这些神经丛由分布于膀胱和直肠之间的双侧纤维脂肪组织内的神经节发出，紧密的神经丛网络状分布于膀胱颈的侧面近端前列腺和精囊表面形成“笼状结构”(cage-like fashion),构成主神经血管束(predominant neurovascular bundles，PNB)、近神经血管束板(proximal neurovascular plate，PNP)和附属远端神经通路(accessory distal neural pathways，ANP)三个区域[6-7]，在前列腺前面分布较少。上述纤维用肉眼难以辨认，因此在保留勃起神经血管的手术时是基于解剖而避免损伤上述区域，也是前列腺筋膜内、筋膜间切除的解剖学基础。因此要最大限度保留勃起神经血管束和网络，应精准地解剖膀胱颈、精囊和前列腺，最大限度保留周围组织(图3、图4)，因而对于肿瘤治疗的安全性提出巨大挑战。作者认为要获得肿瘤治疗的彻底与功能保留之间的平衡，患者的选择很重要，对于分布于膀胱侧壁后壁的T3期肿瘤，或精囊已有侵犯者应该视作保留勃起神经血管束的禁忌证，此类患者应最大限度切除膀胱周围的结缔和脂肪组织。

图3 最大限度保留神经的分布区

图4 保留性神经根治性膀胱全切的标本

在腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术后，用腔镜三叶肠显露器将膀胱后壁抬起充分显露膀胱直肠陷窝。在距离膀胱直肠反折处0.5～1 cm 处切开腹膜，显露精囊紧贴精囊游离输精管和精囊直至狄氏筋膜(Denonvilliers’ fascia)，两侧显露精囊角，外侧的束状脂肪结缔组织用血管夹夹闭用剪刀离断，以此方式沿膀胱颈前外侧方向以同样方式离断侧韧带，避免用电外科器械切割，保留近神经血管束板(PNP)。在尿道用剪刀离断后(见第二部分尿道的保留)，前列腺尖部已完全显露，主神经血管束(PNB)在此处尿道的的5点和7点位置与尿道最为接近，其走行沿前列腺外后和直肠交界处分布，而附属远端神经通路(ANP)则分布于前列腺侧壁的筋膜外，因而要最大限度保留此处神经，应在筋膜间或筋膜内沿前列腺尖部前外侧走行用剪刀向外后方分离周围组织[6]，直至前列腺膀胱完全游离切除(图5)。在用剪刀分离的过程中如有出血可顺着PNB的走行用钛夹止血，避免电凝。因为此处的出血均为垂直于PNB的分支出血，电外科止血易损伤神经。如有顽固的出血，可用4-0可吸收线进行缝扎止血。事实上，当DVC，膀胱侧韧带被结扎控制后，此处的出血是有限的。

图5 筋膜内切除分离前列腺

对于前列腺中等大小以下的患者，近年我们采用不切开侧盆筋膜和保留耻骨前列腺韧带的方法缝扎控制DVC，进行前列筋膜内保留勃起神经血管束的方法进行根治性膀胱全切手术，部分患者在术后住院期间即获得勃起功能，提示该方法的有效性，但需要较大样本的对照研究进行证实。

4 新膀胱的重建

利用肠道进行新膀胱的重建存在很多术式(如：回肠，回结肠，乙状结肠等新膀胱重建术)，目前较为主流的手术是以回肠为材料进行新膀胱重建(如:“W”术式、Studer术式)，这是因为用回肠重建新膀胱早期和远期并发症相对较低。在尿控方面，临床对照研究证实回肠性膀胱的夜间尿控要优于回结肠新膀胱，并发现其原因与结肠新膀胱的顺应性相对较低显著相关[8]。目前腹腔镜辅助的根治性膀胱全切新膀胱重建方式多数在下腹正中作一5 cm 的切口，将肠道拖出体外进行重建，其优点是：①不增加手术创伤，因为膀胱前列腺标本需要从该切口取出；②肠道清洗彻底，不易污染腹腔；③手术操作时间短。国内外少数泌尿外科医生对于在腹腔内进行新膀胱重建也进行了有益的探索，证明该手术方式是可行的[9-10]。但存在着一些不足：①手术时间过长，对术者的体力是个挑战；②对于老年患者过长的手术麻醉时间增加术中并发其他意外的风险；③最重要的是由于要用肠道切割吻合器，钛钉的暴露作为异物存在着新膀胱结石的高发风险；虽然术后短期未有结石高发的报告，但是我们的一组长期(10～12年)随访数据(未发表)提示用肠切割吻合器重建的新膀胱结石的发生率显著增高(图6)。机器人辅助的腹腔镜由于其显著的吻合优势和3D的影像，能克服上述某些不足，可能是腹腔内进行新膀胱重建的发展方向[10]。

图6 用切割吻合器重建的新膀胱(Le -bag 术)导致的结石

5 新膀胱与后尿道的重建吻合

新膀胱后尿道的吻合与前列腺癌根治术的吻合不同，存在以下特点：①新膀胱的游离度较大，吻合时的定位是关键；②部分肥胖患者或肠系膜较短的患者，吻合时张力较大，此类患者的吻合对位时有一定难度；③新膀胱的肠壁较薄，肠道易水肿脆弱，容易撕裂。针对上述特点，在新膀胱最低位做一直径1 cm 的切口作为新膀胱与后尿道的开口，用3-0可吸收线分别在开口的3、6、9和12点位置全层各缝合1针，其目的是指示吻合方位和保证浆膜和黏膜全层吻合，尿道和新膀胱的吻合采用3-0单桥可吸收线进行连续吻合，一般取30 cm长，在线尾处打一滑结，在滑结近端夹一小号的Hem-o-lok, 在3点位置进针，逆时针方向，依次连续缝合。缝合完毕插入尿管到新膀胱并将尾线的滑结拉开取出Hem-o-lok夹，并收紧尾线打结，采用该方式能使后壁对位良好，尤其是在张力较大或某一针线搅拌时，避免同一方向牵拉受力过度造成尿道或肠壁撕裂。对于肠系膜较短或肥胖患者尿道和新膀胱口张力过大的患者，可将尿管气囊充盈(10 mL), 边向尿道方向牵拉气囊边缓慢收紧缝线，直至完全对合好以后再进行打结。在进行新膀胱和尿道吻合时不建议用带倒刺的可吸收线，因为倒刺线不能回拉，尤其在吻合张力较大时更易造成新膀胱出口的切割而撕裂。

6 结 语

保留性神经的根治性膀胱全切的手术是基于肿瘤彻底的切除为首要原则，既彻底根治肿瘤，又能最大限度地保留功能，是我们泌尿外科医师追求的终极目标。手术的技巧因人而不同，手术的难度也取决于患者个体的状况(肿瘤的临床分期，盆腔手术史，放疗史以及肥胖的程度等等)，而循序渐进地规范实践的同时不断地思考探索始终是提高外科技术的钥匙。

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(编辑 王 玮)

Critical issues in laparoscopic radical cystectomy with nerve sparing and neobladder construction

CHEN Zhi-wen

(Urology Institute of PLA, Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China)

Radical cystectomy is a surgical standard in the treatment of muscle invasive bladder cancer. The ideal purpose is that the bladder cancer is resected completely and physical function is obtained meanwhile. Laparoscopic radical cystectomy with nerve sparing and neobladder construction becomes a confirmed approach. In this paper, the author introduced the critical surgical issues including the adequacy of pelvic lymph node dissection (PLND), nerve sparing, continence protection and urethral-neobladder reconstruction based on his surgical experience.

laparoscopy; radical cystectomy; orthptopic; neobladder; nerve sparing

2015-04-27

2015-05-13

陈志文(1967-), 男(汉族)，教授，博士导师.研究方向: 泌尿生殖系统肿瘤的临床与基础.E-mail：zhiwen@tmmu.edu.cn

R737.14

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.07.001