腹腔镜下保留性神经和生殖道全膀胱切除术3例报告

刘 舜，张 鑫，王德林，吴小候，蒲 军，张 尧，何云峰，陈在贤

(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆 400016)

·临床研究·

腹腔镜下保留性神经和生殖道全膀胱切除术3例报告

刘 舜，张 鑫，王德林，吴小候，蒲 军，张 尧，何云峰，陈在贤

(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆 400016)

目的 探讨腹腔镜下保留性功能膀胱切除原位代膀胱术的可行性。方法 我院2011 年8月至2014年7月对3例年龄分别为37岁、45岁、38岁的男性患者施行了腹腔镜保留性神经和生殖道全膀胱切除原位代膀胱术，术中均行盆腔淋巴结清扫，同时保留患者输精管、精囊和神经血管束。结果 前2例患者为浸润性高级别尿路上皮细胞癌，第3例为膀胱腺癌。3例患者术后均获得满意尿控，第1 例和第3例患者性功能完全恢复，第2例患者离异不能进行正常性生活但有晨勃。第1、2、3例患者术后国际勃起功能指数(IIFF5)评分分别为22、12、23分，术后均无肿瘤复发或转移。结论 对于经过严格选定的渴望保留控尿、性功能和生育功能的年轻膀胱癌患者，腹腔镜下保留性神经及生殖道全膀胱切除原位代膀胱术是一种安全有效的手术方式。

腹腔镜；膀胱癌；保留性神经；全膀胱切除术；原位代膀胱术

膀胱癌发病率在泌尿系恶性肿瘤性疾病中居高位，其中浅表肿瘤表现在70%的患者身上，可以行保膀胱手术，术后容易复发，另外30%的患者表现为肌肉浸润性，容易远处转移，死亡风险大[1]。有2008年的资料表明，我国40 岁以下的膀胱癌年龄别发病率不足1/105；40 岁以后膀胱癌年龄别发病率则大于1/ 105；60 岁以后膀胱癌发病率赶超肾肿瘤, 居中国泌尿系恶性肿瘤首位；85 岁以上的年龄别发病率达69.77/105[2]。对于那些恶性程度高、有肌层浸润性的膀胱癌患者，根治性膀胱切除术无疑为标准治疗方案[3]。对于比较年轻、术前性生活正常并且有生育要求的患者，腹腔镜下保留性神经和生殖道的全膀胱切除术(nerve and seminal sparing cystectomy, NSSC)逐渐成为这类患者热衷选择的手术方式。我科于2011 年8月至2014年7月先后对3例年轻男性膀胱癌患者施行了腹腔镜下保留性神经和生殖道的全膀胱切除原位代膀胱术，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般情况 3例患者年龄分别为37岁、45岁、38岁，均因无痛性肉眼血尿伴血凝块入院，病程分别为2月、48月、3月。第1例患者术前CTU检查提示膀胱右后壁直径约2.4 cm占位性病变，膀胱镜检查示距右输尿管开口外方见一2.5 cm直径大小的乳头状无蒂新生物，呈浸润状生长，肿瘤表面有部分坏死，活组织病理报告为高级别浸润性尿路上皮癌；第2 例患者术前CTU检查提示膀胱后壁及侧壁多个局部增厚伴结节样物突入腔内，最大者约1.5 cm×1.2 cm，明显强化，膀胱镜检查示膀胱后壁及左侧壁多个肿块突入膀胱腔内，最大约2～3 cm，病检结果表明为浸袭性尿路上皮细胞癌；第3 例患者术前CTU检查提示脐尿管区软组织肿块影，并向膀胱腔内突起，最大截面为3.8 cm×2.3 cm，明显强化，膀胱镜检示膀胱前壁偏右侧可见2个直径分别为3 cm、0.7 cm肿块，可见绒毛，活组织病理报告为膀胱(脐尿管)腺癌。3例患者术前检查均排除淋巴结转移和远处脏器转移。

1.2 手术步骤 患者取头低脚高仰卧位(头低约20～30°)，采用五套管法，取脐上1 cm小切口置入气腹针，设定CO2气腹压力为12 mmHg，置入10 mm Trocar后引入30°腹腔镜，直视下于双侧腹直肌旁脐下两指及双侧髂前上棘水平靠中线两指处分别穿刺置入12、12、5、5 mm Trocar。首先游离右侧输尿管下段，行右侧髂血管周围淋巴结及闭孔淋巴结清扫，同法处理左侧。然后在腹主动脉分叉水平打开血管鞘，清扫骶前淋巴及脂肪组织。紧贴膀胱后壁和底部，沿输精管平面向下分离至精囊水平(图1A)，再沿精囊平面向前分离至前列腺基底部(图1B)，保留精囊及输精管(图1C)。切断膀胱脐韧带分离膀胱前壁，向下分离膀胱前间隙，切开耻骨前列腺韧带及盆筋膜反折，显露并缝扎阴茎背深静脉复合体。在精阜近膀胱侧约0.5 cm处切除整个膀胱和部分前列腺以保留精阜(图1D)。

建立新膀胱:

①前2例患者采用乙状结肠原位代膀胱术：截取约20 cm带蒂乙状结肠段，乙状结肠两断端在乙状结肠袢上方吻合恢复其连续性，将切取的乙状结肠对系膜结肠壁纵行剪开去管道化，留远端约3 cm待与尿道吻合，以2-0微乔线缝合成囊状乙状结肠新膀胱，用2-0微乔线与残留前列腺包膜作连续缝合，再用4-0微乔线将双输尿管与乙状结肠新膀胱进行半隧道法吻合，经两侧吻合口各置入一F6双J管，将F20 三腔气囊导尿管置入新膀胱，证实新膀胱无渗漏后做新膀胱造瘘，腹腔内及耻骨后各留置1根引流管。

②第3例患者采用回肠原位代膀胱术：切取一段约30 cm带血管蒂的回肠，回肠两断端在回肠袢上方吻合恢复其连续性，将回肠袢对系膜肠壁纵行剖开去管道化，2-0微乔线将肠袢以W型连续缝合成为新膀胱，用2-0微乔线与残留前列腺包膜连续缝合并留置F20 三腔气囊导尿管一根，再将双侧输尿管用4-0微乔线分别与新膀胱行半隧道式吻合，经双侧吻合口留置F6双J管各1根，确证无渗漏后做新膀胱造瘘，于腹腔及耻骨后间隙各留置引流管1根。

图1 腹腔镜下保留性神经和生殖道全膀胱切除术的关键步骤

A：精囊水平的分离；B：前列腺基底部的分离；C：精囊及输精管的保留；D：精阜的保留。

1.3 术后随访 通过门诊、电话、短信、电子邮件等方式随访，随访内容包括术后国际勃起功能指数(International Index of erectile function-5，IIEF-5)评分、尿控情况、尿常规、肾功能、腹部B超、膀胱镜检查。

2 结 果

2.1 手术情况 第1例及第3例患者术中保留双侧性神经、输精管及精囊腺，第2例术中因局部粘连仅保留右侧性神经、输精管及精囊。前2例患者采用乙状结肠代原位膀胱术，第3例患者采用回肠原位代膀胱术。3例患者手术用时分别为480、450、425 min，术中出血分别为200、250、300 mL，术中均未输血。术后病理报告示前2例均为高级别浸润性尿路上皮癌，第3例为腺癌。

2.2 随访结果 随访总时间分别为33、24、3个月，均未出现并发症，排尿通畅，白天能满意控尿。第1例患者白天自控排尿，夜尿0～ 4 次，无明显尿失禁，B超证实无残余尿，无输尿管扩张及肾盂积水；第2例患者白天自控排尿，夜间偶有尿失禁表现，B超提示残余尿约100 mL，输尿管无明显扩张，肾盂无明显积水；第3例患者白天自控排尿，夜尿1～3次，无尿失禁。3例患者术前IIEF5 评分分别为25、24、25 分。第1例术后2 月恢复性生活，开始为逆行射精，约1 年后恢复为正常射精，术后IIEF5 评分为22 分，术前与术后精液量基本相当；第2例术后2个月有晨勃，但因离异不能进行正常性生活，术后IIEF5 评分为12 分，术前精液量约3 mL/次，术后通过手淫射精，有快感，为逆行射精，尿液中检测出大量精子。第3例术后3月恢复性生活，能正常射精，术后IIEF5评分为23分，术前精液量与术后无明显差异。3 例患者术后均无局部复发及远处转移证据，肾功能均正常。

3 讨 论

保留性神经和生殖道全膀胱切除术使患者膀胱全切后能保留性功能和生育能力，引起不少泌尿医师的兴趣。国外BRENDLER等[4]1990年首先在膀胱根治切除术中采用保留神经手术方式。GUAZZONI等[5]在2003年报道3例腹腔镜下保留性神经和生殖道手术，患者年龄分别为53、58、49岁，均为复发膀胱移行细胞癌，术后随访3月，无严重并发症，拥有与术前一样的性功能，认为这是一种安全可行的手术方式。KINOSHITA等[6]2006年对1例膀胱灌注化疗导致膀胱萎缩的76岁男性膀胱癌患者进行了8 h的腹腔镜下膀胱根治性切除术( laparoscopic radical cystectomy，LRC)，认为该手术虽具有挑战性但较开放手术有许多优势。SIMONE等[7]2002至2006年行360例根治性全膀胱切除术，其中20例患者行保留性神经和精囊全膀胱切除术，平均年龄为57.1岁，分期为T1G3或T2G3，术后2年随访，均恢复性功能。对于此种手术方式，国内报道得比较少。孙则禹等[8]1993～1995年对6例患者行开放保留性神经根治性全膀胱切除术，随访1～3年，其中5例患者恢复性功能，另外1例术后病理证实为C期，18个月后出现淋巴结转移。李钢等[9]2003～2010年行11例开放保留性神经全膀胱切除术，随访1～8年，11例患者白天控尿满意，保留不同程度勃起功能。由于保留性功能有增加术后肿瘤复发的风险，故对该类手术的验证性探讨和改进持续至今。

我们先后完成3例腹腔镜保留性神经和生殖道全膀胱切除术，手术过程顺利，术后患者均获得满意的控尿，恢复勃起功能，IIEF5 评分分别为22、12、23 分，均有射精，射精量较术前无明显差异，无肿瘤复发转移，也无严重并发症出现，取得满意效果。我们认为手术成功的关键在于：①严格谨慎地选取适当的病例。术前应对患者各方面情况进行综合评估，包括年龄、身体状况、肿瘤生长部位、分期分级及术前性功等。研究表明保留性功能的全膀胱切除术后性功能恢复与年龄相关，年轻患者恢复勃起功能的可能性较大[10]。 KESSLER 等[11]研究表明，>65岁的患者勃起功能恢复情况差于年龄<65岁的患者。我们选择该手术病例为年龄小于50 岁、性功能正常、术前病理分期为T2N0M0以下，肿瘤距膀胱颈部>2 cm患者。②保护神经血管束。上世纪90年代已经证明，支配海绵体神经的是一组很细的纤维，其从腹腔丛分出后在前列腺两侧偏后方的部位下行，汇合支配精囊、前列腺、膀胱的神经纤维，再与血管伴行共同构成血管神经束(neurovascular bundle, NVB)，NVB控制阴茎勃起功能的同时也参与尿控[12]。FINLEY 等[13]分别对71 例和25 例膀胱癌患者分别施行了保留双侧和单侧NVB的全膀胱切除术，两组患者术后2 年阴茎勃起功能和IIEF5 评分并无明显差异，从而提出保留1 侧NVB足以使患者保留性功能的观念。我们在完成盆腔淋巴结清扫后，显露出膀胱两侧壁和输精管，沿输精管平面到精囊，再沿精囊平面钝性加锐性分离膀胱底至前列腺基底部，处理膀胱侧韧带之后，于精阜近端切除整个膀胱及部分前列腺，以此达到有效保留NVB的目的。③术中行冰冻病理检查。若术中冰冻活检提示肿瘤已浸及前列腺组织和尿道，或者淋巴结阳性，则应改行传统根治性全膀胱切除术[14]。本组3例患者手术切缘、肿瘤周围组织及盆腔淋巴结作冰冻病理检查结果均为阴性。总之，我们选择该手术方式的病例非常慎重，除与患者和家属充分、仔细地沟通外，还应严格掌握以下手术指征：①必须为年轻患者，年龄在50岁以下为宜；②患者要有强烈保留性功能/生育功能的愿望；③肿瘤临床分期为T2N0M0及其以下；④排除可能合并的前列腺癌、尿道癌。

原位肠道代膀胱术式比较多，原位新膀胱术(主要包括原位回肠膀胱术和原位乙状结肠膀胱术)具有低内压、高容量、原位排尿等优点，目前在临床上应用较广泛[15]。本组2例乙状结肠代膀胱和1 例回肠代膀胱共采用2种膀胱重建方式，控尿和排尿较为满意。腹腔镜下行保留性神经和生殖道的膀胱癌根治术主要有以下优点：①手术切口较开放手术明显减小；②腹腔镜的放大作用和气腹压力有助于精细分离并保护输精管、精囊和NVB，术中出血一般较少，术后不需要输血[16]；③术中肠管暴露时间短，有利于术后肠道功能恢复，肠粘连减少，术后疼痛减轻，恢复较快[17]；④手术视野清晰，彻底清除淋巴及脂肪组织的同时能很好的避免损伤血管神经。

总之，对于仔细、严格选定的年轻膀胱癌患者，腹腔镜保留性神经和生殖道的全膀胱切除原位新膀胱术能使患者保留满意的性功能、生殖和控尿功能；该手术方式具有很好的疗效；同时具有在一定程度上替代标准根治性膀胱癌术的可行性。然而该手术目前尚存在以下问题：①术前要进行准确肿瘤分期有一定的困难，同时在筛选适合病例方面目前尚无统一标准；②术中行前列腺剜除术、经尿道前列腺电切术、保留整个前列腺等方式，何为最佳手术方式目前尚无定论；③该术式缺乏大量病例的长期随访结果，其远期疗效还有待进一步随访观察。

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(编辑 何宏灵)

Nerve-and-seminal sparing laparoscopic radical cystectomy: experience with 3 cases

LIU shun,ZHANG Xin,WANG De-lin,WU Xiao-hou,PU Jun,ZHANG Yao,HE Yun-feng,CHENZai-xian

(Department of Urology, First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of laparoscopic nerve-and-seminal sparing cystectomy for the treatment of orthotopic neobladder. Methods Clinical data of 3 young patients treated in our hospital during Aug. 2011 and Jul. 2014 were retrospectively analyzed. The patients aged 37, 45 and 38 years respectively. All patients

laparoscopic nerve-and-seminal sparing cystectomy with orthotopic intestinal neobladder and pelvic lymphnode dissection. The vas deferens, seminal vesicle and nerve vessel bundles (NVB) were preserved. Results Two cases were high-level invasive urothelial carcinoma as confirmed by pathological examination. The third case was adenocarcinoma of bladder. All regained satisfactory urinary control. Two patients regained satisfactory sexual function, the other had morning erection, but did not have a normal sexual function because of divorce. The postoperative IEFF5 scores of the 3 patients were 22, 12, 23, respectively. They had no tumor recurrence or metastasis. Conclusions Laparoscopic nerve-and-reproductive tract sparing cystectomy with orthotopic intestinal neobladder is a feasible reproducible surgical technique for patients who desire to preserve sexual function, fertility and continence. It represents a valid alternative to classic radical cystectomy.

laparoscope; carcinoma of urinary bladder; nerve-and-seminal sparing; radical cystectomy; orthotopic neobladder

2014-11-17

2015-04-16

重庆市科学技术委员会科技攻关项目(应用技术研发类,No.cstc2012gg-yyjs10043);重庆市卫生局基金项目(No：2013-2-082);重庆市卫生和计划生育委员会基金项目(No：20143061)

王德林, 主任医师.E-mail:dlwangws@sina.com

刘舜(1989-), 男(汉族)，硕士研究生.研究方向：泌尿外科肿瘤诊断与治疗.E-mail:584496562@qq.com

R737.14

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.07.004