重症监护病房呼吸机相关肺炎患者血流感染病原菌分布及耐药性分析

2015-06-23四川省德阳市人民医院四川德阳618000

实用医院临床杂志 2015年6期

陈聪(四川省德阳市人民医院，四川德阳 618000)

陈聪
(四川省德阳市人民医院，四川德阳 618000)

目的探讨重症监护病房(ICU) 呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumo-nia，VAP)患者血流感染病原菌分布及耐药情况，为指导医院感染的预防控制和临床合理使用抗生素提供依据。方法使用全自动微生物分析系统(VITEK2 COMPACT) 对我院ICU 275例VAP患者的血液标本进行细菌鉴定和药敏试验，运用WHONET5.6 软件对微生物检测结果进行统计分析。结果 275例VAP患者中有194例发生血流感染，病原菌主要以革兰阴性菌为主，占50.52%；其次为革兰阳性菌(39.18%)和真菌(10.30%)。在革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌仍旧是最主要的血流感染病原菌，对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星均高度敏感；革兰阳性球菌以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，对万古霉素、利奈唑胺及替考拉宁高度敏感。结论 ICU检出的病原菌多为条件致病菌和多重耐药菌，及时掌握ICU VAP患者血流感染的病原菌分布及其对抗菌药物的耐药情况，对合理应用抗菌药物具有重要指导意义。

重症监护病房；呼吸机相关肺炎；血流感染；病原菌；耐药性

呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumo-nia，VAP)是机械通气的最主要并发症之一，其诊治和转归均有别于普通肺炎，属于难治性肺炎[1]。ICU患者由于长期建立人工气道，很容易发生VAP，加上血气屏障的破坏，病原菌很容易通过血气屏障进入血液发生血流感染，这也是造成ICU VAP患者发生败血症的主要原因[2]。本文对我院275例VAP 血流感染患者的实验室检查资料进行回顾性分析，了解其血培养病原菌种类及药敏情况，为临床合理选用抗生素提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年12月至2014年12月在德阳市人民医院ICU住院并发生VAP的275例患者，男174例，女101例；年龄13～86岁，平均年龄(54.01±2.85)岁。均符合VAP诊断标准[3]：呼吸机使用>48 h，血白细胞总数>10×109/L 或中性粒细胞>80%，体温>37.5 ℃，深部气道分泌物培养阳性。

1.2 标本的采集、培养及鉴定 VAP患者采集血液标本，放入法国梅里埃公司的BacT/ALERT 3D血培养仪进行血培养，培养阳性标本进行血平板接种后，VITEK2 COMPACT鉴定仪进行药敏分析。质控菌株为大肠埃希菌(ATCC 25922)，购自卫生部临床检验中心。按美国CLSI2010年版要求判定结果。采用WHONET5.6软件对肠球菌属的药敏资料进行分析。

1.3 方法回顾性分析275例VAP 血流感染患者的实验室检查资料。

2 结果

2.1 临床资料 275例VAP患者中有194例发生血流感染，患者基础疾病情况为肺部感染、急性呼吸窘迫综合征172例(88.66%)，高血压117例(60.31%)，糖尿病87例(44.85%)，手术75例(38.66%)，外伤54例(27.84%)，脑血管疾病43例(23.20%)，消化道疾病43例(22.16%)，肿瘤32例(16.49%)，冠心病、心力衰竭32例(16.49%)，白血病12例(6.19%)，其它疾病(中毒等)32例(16.49%)。患者均有中心静脉置管、机械通气等危险因素。

2.2 病原菌分布 275例VAP患者中，血培养阳性194例，阳性率70.55%。病原菌主要以革兰阴性菌为主，占50.52%，其次为革兰阳性菌(39.18%)和真菌(10.30%)。在革兰阴性菌中，主要以肠杆菌属细菌和非发酵菌细菌为主；而在革兰阳性菌株中，主要以葡萄球菌和肠球菌为主；真菌主要以假丝酵母菌属为主。病原菌种类和构成比见表1。

2.3 主要病原菌的耐药性在革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌仍旧是最主要的血流感染病原菌，对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星均高度敏感；革兰阳性球菌以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，对万古霉素、利奈唑胺及替考拉宁高度敏感，见表2。

3 讨论

近年来，随着医疗技术的不断更新，各种侵入性诊断及治疗方式广泛开展，免疫抑制剂的广泛应用，以及长期广谱高效的抗菌药物治疗导致临床血流感染不断发生。在ICU，机械通气是呼吸衰竭患者经常使用的一种治疗手段，能延长患者生命，增加抢救的时间，但在呼吸机使用的过程中，难免会出现一些并发症，其中最常见的是肺实质感染[4]。有研究表明，呼吸机在连续应用数小时后，管道内细菌定植均达80% 以上，很容易通过血气屏障进入血液，引发血流感染[5]。实行全院监测药物消耗量与细菌耐药率，对及早发现耐药菌株极为重要，只有这样才能及时针对原因予以控制。本研究对275例ICU VAP患者的血液培养结果进行分析，发现主要以革兰阴性杆菌为主，占50.52%，其次为革兰阳性菌和真菌。在革兰阴性菌中，主要以肠杆菌属细菌和非发酵菌细菌为主；而在革兰阳性菌株中，主要以葡萄球菌和肠球菌为主；真菌主要以假丝酵母菌属为主。有报道指出，院内血流感染病原菌逐渐由革兰阴性菌为主转变为革兰阳性菌[6]，而本次研究仍主要以革兰阴性杆菌为主，这与以往报道相似[7～10]，但也存在差异，这可能是不同地区引起血流感染的病原菌构成比例有所不同之故。在革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌仍旧是最主要的血流感染病原菌，其产超广谱β内酰胺酶率分别高达54.29%和58.33%，其与头孢噻肟的耐药性一致，这可能与本地区主要产CTX-M型超广谱β内酰胺有关[11]。而在革兰阳性球菌中，葡萄球菌仍旧是最主要的致病菌[12]，而凝固酶阴性葡萄球菌所占比例居多，其中又以表皮葡萄球菌为主。本研究未发现耐万古霉素、利奈唑胺及替考拉宁的葡萄球菌，说明万古霉素、利奈唑胺及替考拉宁仍是目前治疗葡萄球感染的最有效药物。凝固酶阴性葡萄球菌普遍存在人体皮肤黏膜，随着侵入性操作的增多，ICU患者因此引发的血流感染也明显增多。本研究还发现，真菌性的血流感染也逐渐增多，主要以白假丝酵母菌为主，由于目前真菌培养技术的滞后，使真菌血流感染的早期诊断非常困难，从而导致血流感染患者不能得到早期治疗。血流感染随着诊断和治疗方式的深入研究有所改善，但血流感染的发生率及病死率仍逐年上升。多重耐药菌株逐渐成为院内感染的主流，尤其以ICU为重，随着不同地区引起血流感染的病原菌的构成比比例不同而有差异。因此，对ICU VAP患者应该严格无菌操作、尽量缩短侵入性操作时间、严格遵循卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》、加强护理、积极治疗原发病等，可减少血流感染的发生，减少死亡率；同时，及时掌握ICU VAP患者血流感染的病原菌分布及其对抗菌药物的耐药现象和动态，对合理应用抗菌药物具有重要指导意义。