我院10 090张门诊处方抗菌药物使用情况分析

2015-06-23周方杰凌艳万涛詹三华

河北医药 2015年3期

周方杰凌艳万涛詹三华

周方杰凌艳万涛詹三华

目的:通过抽查我院门诊处方，对抗菌药物使用情况进行分析和评价，促进临床合理用药。方法抽查2011年7月至2012年6月的门诊处方共10 090张，对抗菌药物使用情况等方面进行统计和分析，采用WHO制定的限定日剂量(DDD)值、药物利用指数(DUI)等判断用药合理性。结果抽查的10 090张处方中，使用抗菌药物处方有209张，抗菌药物使用率为2.07%。每张抗菌药物处方平均金额为94.28元;单一用药占89.1%，二联用药占10.9%，无三联用药现象。结论我院抗菌药物使用基本合理，但仍存在个别不合理现象，有待医疗机构继续对处方用药进行干预。

门诊处方;抗菌药物;处方分析

抗菌药物是我国目前临床使用最广泛的药物之一，但随之而来的细菌耐药性增强和更多超级细菌的产生问题也越来越受到临床医务人员的关注，因此抗菌药物的合理应用成为临床治疗中面临的首要问题。我院是一家综合性三级甲等医院，每日门诊平均处方量在840张左右，为了了解我院门诊抗菌药物的使用情况及现状，更好地促进我院合理、安全、有效、经济的使用抗菌药物，笔者对我院2011年7月至2012年6月门诊处方中抗菌药物的使用情况进行了调查，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料抽查我院2011年7月至2012年6月的每月第16日的门诊处方，总计10090张处方。

1.2 调查方法根据《处方管理办法》、2011年《抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书对处方抗菌药物使用情况进行分析。调查使用抗菌药物(除去外用制剂包括滴眼剂，滴耳剂)处方的比例、联合用药及使用的合理性等情况，并进行统计与分析。采用WHO制定的限定日剂量(DDD)值，药物利用指数(DUI)为判断用药合理性的标准(DUI＞1，说明处方的日剂量值大于限定平均日剂量值，为不合理用药;反之为小于或等于限定平均日剂量值，为合理用药)。计算公式: DDDs=总用药剂量/该药的DDD值;DUI=用药频度(DDDs)/用药总天数。常用药物DDD值通过查阅《新编药物学》(第17版)［1］推荐的成人平均日用剂量或根据药品说明书提供的平均用药日剂量决定。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况

2.1.1 抗菌药物处方数量及金额:统计全部12日处方显示使用抗菌药物的处方209张，抗菌药物使用率为2.07%;每张抗菌药物处方平均金额为94.28元。见表1。

表1 抗菌药物处方数量与金额

2.1.2 抗菌药物使用频次前十位的药品情况:我院2011年7月至2012年6月门诊处方中抗菌药物使用频次前十位的药品情况。见表2。

表2 抗菌药物使用频次前十位的药品情况

2.2 抗菌药物用药途径比例整体来看抗菌药物使用途径的比例与文献相比并没有显著的差别［2，3］，口服比例为92.3%，而静脉给药比例为7.7%。见表3。

2.3 抗菌药物联合用药情况本次调查抗菌药物单一用药所占比例为89.1%，二联用药所占比例为10.9%，无三联用药现象。见表4。

表3 抗菌药物给药途径使用比例

表4 抗菌药物联合应用情况

3 讨论

3.1 抗菌药物使用基本情况我院门诊处方中抗菌药物使用率为2.07%，远低于2011年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动》要求的门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，也低于同期不少医院的抗菌药物使用率［4－6］。调查显示我院门诊每张抗菌药物处方平均金额为94.28元，低于某些医院的报道［5］。为配合2011年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动》，我院不仅对抗菌药物制定了临床使用分级管理制度而且对抗菌药物的使用有严格的管理，并有相应的处罚措施。对抗菌药物使用不合理的当事医师进行警示和处罚;对出现2次预防用药不合理且无正当理由的医师提出警告，如出现第3次预防用药不合理且无正当理由的则暂停其抗菌药物处方权3个月，并进行抗菌药物相关专业知识培训，经考核合格后，才恢复其相应的抗菌药物处方权;药师要求按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，如发现处方用药不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。医院还将各临床科室抗菌药物合理应用考核得分计入科室医疗质量总分，纳入年底医疗质量综合评价积分考核。这些管理措施在很大程度上规范了医师的抗菌药物使用行为和药师的抗菌药物处方审核行为，使我院专项整治活动取得了较大的成效。

在我院门诊抗菌药物的给药方法中，口服给药占92.3%、静脉滴注给药占7.7%，本次抽查没有发现抗菌药物肌内注射途径的处方，值得我们的注意。其原因可能与肌内注射部位会出现疼痛，而且肌肉注射后人体吸收药物的状况较差，药物浓度达不到治疗浓度有关，所以现在很多患者自己要求“打吊针”，即静脉输液。肌肉注射近年来在很多医疗结构中逐渐消失，再次敲响了滥用抗生素的警钟!我院门诊注射用抗菌药物的使用率低于部分医院［2，4，5－7］，抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》中能口服者不静注，能静注者不静滴的原则。轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药;重症感染或全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转能口服时应及早转为口服给药。尽管国家对输液实行了优良制剂规范，规定输液中每毫升不得有超过25 μm的微粒，但在输液管、护士操作等环节，都有可能使看不到的微粒随液体输入人体，久而久之会造成静脉炎、栓塞等，这些危害都不是立即就能显现的，家长和医生也无法察觉，所以选用静脉输液治疗一定要谨慎。

在抗菌药物联合用药方面，我院门诊使用一种抗菌药物的比例为89.1%，与程慧［3］报道的比例相似。二联用药所占比例为10.9%，无三联及三联以上用药现象。我院门诊二联和三联用药的比例低于部分医院［3，5，6］。而药物联用中存在问题主要有以下几个方面:(1)无指征联用，如临床诊断为“皮肤外伤”，联合使用哌拉西林舒巴坦粉针和甲磺酸左氧氟沙星注射液静脉滴注;“皮肤外伤”并无感染征象联合使用抗菌药物属于无指征应用。(2)药物拮抗，如临床诊断“支气管炎”，联合应用头孢地尼胶囊和克拉霉素缓释片口服;头孢地尼属于第三代头孢菌素，为繁殖期杀菌药。克拉霉素为半合成的14元大环内酯类，为速效抑菌剂。由于速效抑菌剂使细菌迅速处于静止状态，头孢类药物难以发挥其繁殖期杀菌作用，两者联合使用会产生拮抗效果。

有些抗菌药物处方不合理主要是用法用量不合理:如β-内酰胺类药物是时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度高峰期的维持时间。所以这类药物的临床应用要求用足每日量，分2次或多次用药，以维持药物作用时间。但很多患者由于时间或者经济原因，不能接受这样的用药方式。所以有些临床医生为方便患者，将用法改为每日静脉滴注1次，这不符合药代动力学规律。这样的处方在门诊处方中占有较大的比例，特别是在儿科，因为儿科静脉穿刺与成人相比有更大的难度且患儿生性好动，有些家长怕患儿哭闹直接要求医生将一天两次或多次用药改为一次用药。

3.2 抗菌药物种类使用情况表2显示，在使用抗菌药物的处方中头孢菌素类药物出现的频度最高，其次为青霉素类、硝基咪唑类、大环内酯类等。这与文献报道相似［2］。在我院门诊就诊的需要使用抗菌药物的患者中，以社区获得性的急性上、下呼吸道感染为主，如急性扁桃体炎、咽炎、急性支气管炎、肺炎等，此类感染常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性需氧杆菌、军团菌、肺炎衣原体及病毒等，由于老年人和儿童免疫力低下，为易感人群。针对这类呼吸道感染，使用β-内酰胺类及大环内酯类药物治疗，主要是因为β-内酰胺类抗菌药物主要作用于G+菌，对G－菌的作用也较强，临床使用经验很多，比较安全;大环内酯类对G+菌、厌氧菌、衣原体和支原体的抗菌作用强，而且不需要做皮试，细菌耐药率低，药品价格相对便宜，被临床医师广泛采用［7］。而我院妇产科、口腔科就诊患者也很多，主要为厌氧菌感染，因此硝基咪唑类使用率也很高。氟喹诺酮类药物因其抗菌谱较广，临床应用很普遍。但其在国内的耐药率逐年增高，有研究报道比如2006至2007年，大肠杆菌对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率已经高达71.3%和67.2%［8］。卫生部也因此颁布文件加强了对于氟喹诺酮类药的管理。我院通过加强对医生关于合理使用氟喹诺酮类药物的意识，以及对部分使用量过大或者抗菌谱耐药强的氟喹诺酮类药采取了限制甚至停药的措施，使氟喹诺酮类药的使用频率逐月下降，取而代之的是头孢菌素类抗菌药物使用频率上升。与同期很多三级甲等医院相比我院氟喹诺酮类药物使用频次较低［2，4］。如表2所示，我院使用的头孢菌素类药物主要集中在第2代和第3代头孢菌素上，而第4代头孢菌素和碳青烯类等为特殊使用类抗菌药物，需要高级职称才能开具的，门诊几乎没有使用。抗菌药物用药频度排前十位的是在门诊使用最频繁的药物，基本上均为口服剂型，这符合门诊能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射的用药特点。在门诊治疗的细菌感染性疾病多是高发病，病情较轻，如果选择静脉滴注治疗不仅会对病人会造成一定的创伤，而且增加了治疗的费用，因此选用口服治疗非常有临床意义［9］。从表2还可以看出，门诊使用的大部分抗菌药物的DUI≤1，说明抗菌药使用基本合理。但有些抗菌药物的DUI＞1，如阿莫西林克拉维酸钾片，罗红霉素胶囊等。这是由于这类抗菌药物不良反应较小，毒性较低，医生有时根据患者病情，用量有所增加，但药物的日剂量没有超过其每日最大限量。

抗菌药物应用合理可以有效治愈疾病和挽救患者生命，但不合理应用甚至滥用会导致一系列危害，如诱发细菌耐药、损害人体健康、浪费药物资源等［10］。我院自卫生部实施《抗菌药物临床应用实施方案活动》以来，积极整治抗菌药物的使用情况，目前已有成效，但不合理的用药现象仍有存在。作为医疗机构应当不断的加强对抗菌药物应用的管理，健全合理的抗菌药物使用管理制度。而药剂科则需要在管理中起到自己重要的作用，药师应定期对处方进行抽样检查与监测，必要时根据结果采取与行政干预相结合的措施，对医护人员开展抗菌药物合理使用的培训，从根本上解决不合理使用抗菌药物的现象。

1 陈新谦，金有豫，汤光主编.新编药物学.第17版.北京:人民卫生出版社，2011.34-115.

2 徐学君，徐德琴，程幼苗，等.某三甲医院2012年门诊处方抗菌药物应用分析.安徽医药，2013，17:874-876.

3 程慧.我院门诊处方抗菌药物使用情况分析.中国医院用药评价与分析，2010，10:126-128.

4 任炳楠，吴惠珍，刘学军，等.门诊处方点评及用药分析.河北医药，2012，34:1566-1567.

5 张海峰，赵宁民，张磊，等.某院2010年下半年门诊处方抗菌药物应用分析.药物与临床，2011，1:58-59.

6 王远光，潘洁，彭晓燕，等.2011年6月我院门诊患者抗菌药物使用情况分析.中国药业，2012，21:61-62.

7 高宁舟，沈杰，宋钟娟，等.2008年下半年我院门诊处方调查及抗菌药物使用情况分析.中国医院用药评价与分析，2010，10:215-218.

8 白毅.喹诺酮类药物细菌耐药形势严峻.中国医药报，2009-04-14.

9 徐艳，李喜桂，贺春萍.7980张门诊处方抗菌药物分析.抗感染药学，2008，5:108-110.

10 赵倩华.抗生素的合理应用.中国医药科学，2011，1:30.

R 978.1

1002－7386(2015)03－0440－03