不同移植方案在不同获卵数患者中的临床结局分析

刘艳丽，李 真，王文英，管一春，申春艳，杨 悦，王兴玲

（郑州大学第三附属医院生殖中心，河南郑州 450052）

◇临床研究◇

不同移植方案在不同获卵数患者中的临床结局分析

刘艳丽，李 真，王文英，管一春，申春艳，杨 悦，王兴玲

（郑州大学第三附属医院生殖中心，河南郑州 450052）

目的比较不同获卵数患者2枚第3天（D3）胚胎移植和单囊胚移植的临床结局，为临床移植策略的选择提供数据支持。方法回顾性分析2014年1月至2014年12月在郑州大学第三附属医院生殖医学科行体外受精/卵胞浆内单精子显微注射（IVF/ICSI）治疗的患者，根据获卵个数分为3组，A组获卵个数为5～9枚卵子，B组为10～14枚卵子，C组为≥15枚卵子。每组患者均有4种不同的移植方式，移植2枚D3胚胎（a）、移植1枚囊胚（b）、复苏移植2枚冷冻D3胚胎（c）和复苏移植1枚冷冻囊胚（d）；比较3组患者卵子的2PN受精率、可移植胚胎率及优质胚胎率；比较各组患者4种移植方式的胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、多胎率和流产率等差异。结果①A组、B组和C组分别有667、573、479个移植周期，其中A组患者IVF的2PN受精率和可移植胚胎率明显高于B组和C组（P= 0.003/P＜0.001）；②A组患者4种移植方式的生化妊娠率、临床妊娠率和流产率差异均无统计学意义（P＞0.05），但c的种植率明显低于a和d（P=0.027/0.020）；B组患者中d的种植率明显高于a和c（P=0.005/0.001）；C组患者中d的生化妊娠率和临床妊娠率均明显高于a（P=0.048/0.027）和c（P=0.003/0.001），且囊胚移植的种植率均明显高于D3胚胎（P＜0.05）；③3组患者单囊胚移植多胎率较胚胎移植明显降低（P＜0.05）。结论对卵巢高反应人群（获卵数≥15枚），单囊胚移植在保证高种植率和妊娠率的同时，明显降低了多胎率；而获卵数为5～9枚和10～14枚的患者，D3胚胎移植的临床妊娠率和单囊胚移植相似，但多胎率明显增高；D3胚胎培养囊胚后择期移植具有较高的临床妊娠率，对于获卵数≥10枚患者是最佳的移植方案。

体外受精/卵胞浆内单精子显微注射；胚胎培养；D3胚胎移植；单囊胚移植

辅助生育技术的最终目的是保证单活婴的健康出生，单胚胎移植是未来发展的趋势，选择最具发育潜能的胚胎进行移植无疑是最佳选择。囊胚培养能够进一步筛选胚胎，使发育潜能差及染色体异常的胚胎在未发育至囊胚期即停止发育；且完善的序贯培养体系提高了囊胚形成率，成熟的玻璃化冷冻技术保证了囊胚复苏效果，提高了累计妊娠率；但目前研究多集中在胚胎和囊胚移植不同结局［1-2］，新鲜周期和复苏周期囊胚的移植结局［3-4］，未见从不同获卵数分析。本文通过比较3组不同获卵数患者4种移植方式的临床结局，为临床移植策略的选择提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象2014年1月至2014年12月在郑州大学第三附属医院生殖中心就诊的患者，根据获卵数的不同分为3组，A组为5～9枚卵子，移植周期为667个；B组为10～14枚卵子，移植周期为573个；C组为≥15枚，移植周期为479个；获卵数小于5枚的患者多为微刺激周期或无囊胚培养，故不纳入标准。3组患者4种不同的移植方式，新鲜周期移植2枚D3胚胎（a）和1枚囊胚（b），复苏周期移植2枚冷冻D3胚胎（c）和1枚冷冻囊胚（d），4种移植方式共1 651个周期纳入标准。

1.2 控制性超排卵采用黄体中期长方案进行超促排卵，于上次月经周期的黄体中期开始皮下注射促性腺素释放激素激动剂（GnRH-a）0.1 mg/d，降调8 d后改为0.05 mg/d，应用8 d后，同时使用促性腺激素（FSH）刺激卵泡发育，期间根据卵泡大小和激素水平调整用药方案。当双侧卵巢≥3个卵泡直径达18 mm时，结合雌二醇（E2）、孕酮（P）值，适时予以艾泽皮下注射，37 h后在阴道超声引导下取卵。

1.3 胚胎培养和新鲜胚胎移植取出的卵冠丘复合物于预先平衡过的培养液中培养4 h左右，行体外受精（IVF）或卵泡浆内单精子显微注射（ICSI）授精；授精16～18 h观察原核（D1）、第2天（D2）、第3天（D3）并记录胚胎卵裂情况，按Peter卵裂期胚胎评分系统［5］评估D3胚胎质量；根据D3胚胎和患者情况选择胚胎移植（a）、囊胚培养或者冷冻后择期移植（c）；所有行囊胚培养的患者均签署囊胚知情同意书，将需要行囊胚培养的胚胎移入囊胚培养液（G-2）中，继续培养48～72 h，按Gardner分级［6］对囊胚评分，培养出的囊胚进行移植（b）或冷冻后择期移植（d）。

1.4 复苏冷冻胚胎移植对于月经周期规律且排卵正常的患者采用自然周期准备内膜，从月经第10天开始超声监测卵泡和内膜情况，排卵日内膜厚度≥8 mm时于排卵后给予黄体酮针40 mg/d肌内注射，D3/D5复苏胚胎或囊胚移植。月经周期不规律或排卵不正常的患者则采用人工周期准备内膜，从月经的第3天口服补佳乐6 mg/d，应用至少12 d且内膜厚度≥8 mm时加用黄体酮针60 mg/d肌内注射，于D3/D5复苏胚胎或囊胚移植。3组患者均在移植日后予以黄体酮针40 mg/d进行黄体支持。

1.5 移植结局随访至移植后14 d，检测血和尿中人绒毛膜促性腺激素（HCG），若均为阳性为生化妊娠；移植35 d后进行超声检查，见孕囊和胎心搏动为临床妊娠，所有患者随访至妊娠12周。

1.6 评价指标比较各组之间的2PN率、可移植胚胎率、优质胚胎率、生化妊娠率、临床妊娠率、种植率、多胎率和早期流产率。其中IVF患者的2PN率=2PN卵子数/IVF患者所有卵子数，ICSI患者的2PN率=2PN卵子数/ICSI患者MII卵子数；可移植胚胎率为可移植胚胎数/2PN卵子数；优质胚胎率为优质胚胎数/可移植胚胎数；生化妊娠率为移植后14 d血HCG≥30 IU周期数/移植周期数；临床妊娠率为孕5周B超下见孕囊周期数/移植周期数；种植率为孕囊数/移植胚胎数；多胎率为多胎周期数/临床妊娠周期数；早期流产率为孕12周内的流产周期数/临床妊娠周期数。

1.7 统计学处理采用SPSS17.0处理数据，采用单因素方差分析比较3组患者年龄，不孕年限、BMI、c（基础E2）、c（基础FSH）等指标，数据用；采用χ2检验比较3组患者卵子的2PN率，可移植胚胎率和优质胚胎率，种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、多胎率及早期流产率等指标的差异，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 患者一般情况的比较入选周期中获卵数不同的A组、B组、C组患者的年龄、不孕年限、体质量指数和基础内分泌的比较结果显示，获卵数与患者的年龄、不孕年限及基础FSH有关（表1）。

2.2 患者胚胎情况的比较A组患者IVF周期的2PN率明显高于C组（P＜0.05），且A组患者的可移植胚胎率明显高于B组和C组（P＜0.05，表2）。

表1 三组患者的一般情况的比较Tab.1 The general data of the patients in three groups

表2 三组患者的胚胎情况的比较Tab.2 Embryo conditions of the patients in three groups（%）

2.3 获卵数5～9枚患者临床移植结局分析4种不同移植方式的生化妊娠率、临床妊娠率和早期流产率差异无统计学意义；a和d的胚胎种植率明显高于c，而a和c的多胎率明显高于d（P＜0.05，表3）。

表3 获卵数5～9枚患者的临床移植结局Tab.3 The clinical outcomes of the patients receiving 5-9 oocytes（%）

2.4 获卵数10～14枚患者的临床移植结局分析4种不同移植方式的生化妊娠率、临床妊娠率和早期流产率差异虽无统计学意义，但d移植方式的生化妊娠率和临床妊娠率均高于其他3种；d移植方式的胚胎种植率明显高于a、c；a移植方式的多胎率明显高于b、d，c移植方式的多胎率明显高于b、d（P＜0.05，表4）。

表4 获卵数10～14枚患者的临床移植结局Tab.4 The clinical outcomes of the patients receiving 10-14 oocytes（%）

2.5 获卵数≥15枚患者的临床移植结局分析a方式的胚胎种植率明显低于b、d，c方式的种植率明显低于其余3组；d方式的生化妊娠率和临床妊娠率明显高于a、c，且a方式的临床妊娠率要高于c；a、c方式的多胎率明显高于a、d，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表5）。

表5 获卵数≥15枚患者的临床移植结局Tab.5 The clinical outcomes of the patients receiving more than 15 oocytes（%）

3 讨 论

选取最具发育潜能的胚胎进行移植，已成为辅助生殖技术发展的必然趋势。目前D3胚胎仍是胚胎发育过程中的一个瓶颈，通过其形态学判断种植潜力，不够科学和准确，培养至D5～D6囊胚期，在形态上经历了细胞的融合、囊胚腔的形成和囊胚腔重新扩张过程，这一过程中必然会淘汰一些发育潜能不好及染色体异常的胚胎，只有发育潜能好和质量上乘的胚胎才能逾越8细胞期的发育阻滞而最终成为囊胚。因此，囊胚培养能够更有效地筛选胚胎，从而提高了着床率和妊娠率［7］。

本研究中，各组患者单囊胚移植均有较高的种植率和临床妊娠率。以往的研究亦具有相似的结果，郝桂琴等［8］认为囊胚移植的临床妊娠率和种植率明显高于D2、D3胚胎移植组，KAUR等［9］比较了囊胚移植的种植率和临床妊娠率（35.17%，44%）明显高于D3胚胎（21.35%，29.33%）；但本研究中新鲜囊胚移植组的临床结局和D3胚胎相似，低于冷冻囊胚移植者。可能与新鲜周期内膜准备没有复苏周期充分，且复苏周期移植的囊胚多为选择性，囊胚的质量相对较好，再者，新鲜周期囊胚移植的例数相对较少，有待于扩大样本量进一步研究。SHAPIRO等［10-11］研究亦显示复苏冷冻囊胚移植能更好地改善临床结局。对于获卵数≥15枚的患者，新鲜囊胚和冷冻囊胚移植均表现出较高的种植率和临床妊娠率，可能与患者D3可利用胚胎较多，形成的囊胚级别较高有关。

临床妊娠率和多胎率的矛盾是辅助生殖技术人员一直关注和亟待解决的问题，但并非所有患者都适合进行单囊胚移植。本研究根据不同获卵数的患者进行分组分析，为其制定个体化的移植方案。

患者基本情况中，随着获卵数减少，患者的平均年龄和不孕年限增加，这与患者卵巢反应性不同有关。获卵数≥15枚的患者多为年龄较轻，卵巢反应好的患者。本研究的C组患者（获卵≥15）单囊胚移植的胚胎种植率和临床妊娠率明显高于D3胚胎，多胎率明显降低，说明对于卵巢高反应人群，尤其出现卵巢过度刺激（OHSS）倾向但自觉症状不明显的患者，可行囊胚培养。因早发型多见于HCG注射后3～7 d，患者若无明显不适，可移植新鲜囊胚（HCG注射第7～8天），不仅降低了OHSS发生的风险，还减少了冻融胚胎移植所增加患者的周期时间和费用，患者的依从性好。本组患者新鲜囊胚和冷冻囊胚移植都获得满意的临床妊娠率（59.26%vs.72.53%），但不同的学者有不同的观点，WU等［12］研究对于获卵数≥15枚的卵巢高反应人群，新鲜囊胚移植的临床妊娠率明显低于D3胚胎移植组（43.18%vs.57.16%），但冷冻囊胚移植的临床妊娠率明显高于新鲜囊胚（59.06%vs. 43.18%）；XIN等［13］认为对于OHSS发生倾向的人群，D5胚胎和D3胚胎移植妊娠率无统计学差异（43.35% vs.48.22），但植入率明显增高（36.47 vs.28.60%），且降低了多胎妊娠率。

因囊胚培养过程会有2%可能出现完全无囊胚形成，使这些患者错失移植机会，这也是单囊胚移植技术无法广泛实施的障碍所在。VAN MONTFOORT等［14］研究显示，非选择性进行单囊胚移植的继续妊娠率和两枚D3胚胎相比明显下降（21.4% vs.40.3%）。本研究中对于获卵数为5～9枚和10～14枚的患者，移植D3胚胎和移植囊胚的临床妊娠率均无统计学差异；尤其是A组患者的年龄较大，不孕年限较长，担心无囊胚形成不愿意行囊胚培养，可进行D3胚胎移植，但提前告知多胎的风险。STOOP等［15］认为理想的妊娠结局亦可通过移植单个D3或者D5胚胎来实现。另外，本研究中D3胚胎和囊胚移植的早期流产率虽无统计学差异，但囊胚移植的流产风险较D3胚胎有所降低，其原因可能是囊胚较D3胚胎有更低的胚胎非整倍体率，以及D3胚胎与子宫内膜发育不同步等原因引起［16］。

总之，目前尚未有执行选择性单囊胚移植的技术标准，应根据患者胚胎的情况和征得患者知情同意，制定个体化的方案；因囊胚的质量也是影响移植能否成功的重要因素，本研究中单囊胚移植并非全部为选择性，以后的工作中可进一步改善培养体系，培养出更高质量的囊胚进行移植；关于D3胚胎和囊胚移植的继续妊娠率、母亲围产期情况及新生儿情况，我们会进行持续地随访和深入的研究。

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（编辑 国 荣）

Clinical outcomes of different transferring methods in patients who

different numbers of oocytes

LIU Yan-li，LI Zhen，WANG Wen-ying，GUAN Yi-chun，SHEN Chun-yan，YANG Yue，WANG Xing-ling
（Reproductive Medicine Center，the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China）

ObjectiveTo compare the clinical outcomes of two D3 embryo and single blastocyst transfer in patients retrieving different oocytes，so as to provide data support for selecting a clinical transfer strategy.MethodsWe made a retrospective analysis of patients who underwent in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection（IVF/ICSI）between January and December 2014 in the Reproductive Medicine Center，the Third Af filiated Hospital of Zhengzhou University.The patients were divided into three groups according to the number of oocytes received：Group A（5-9 oocytes），Group B（10-14 oocytes）and Group C（≥15 oocytes）.Patients in each group all received four different transfer methods as follows：transfer of two fresh D3 embryos（a），transfer of one fresh blastocyst（b），transfer of two D3 f rozen embryos（c），and transfer of one frozen blastocyst（d）.We compared the 2PN fertilization rate of oocytes，rate of available embryos and rate of good embryos among the three groups.We also compared the embryo implantation rate，biochemical pregnancy rate，clinical pregnancy rate，multiplets rate and abortion rate among the four transfer methods in each group.Results①There were 667，573，and 479 transfer cycles in Group A，Group B and Group C，respectively.The 2PN fertilization rate of IVF and available embryos rate was significantly higher in Group A than in Group B and Group C（P=0.003/P＜0.001）.②Therewas no significant difference in biochemical pregnancy rate，clinical pregnancy rate or abortion rate with the four transfer methods in Group A（P＞0.05），but the implantation rate of c was significantly lower than that of a and d（P=0.027/0.020），d had a higher implantation rate than a and c in Group B（P=0.005/0.001）.In Group C，the biochemical pregnancy rate and clinical pregnancy rate of d were significantly higher than those of a（P=0.048/ 0.027）and c（P=0.003/0.001）.Patients in Group C also had a higher implantation rate than D3 embryos（P＜0.05）.③The multiple pregnancy rate of single blastocyst transfer decreased compared with D3 embryos transfer in the three groups（P＜0.05）.ConclusionSingle blastocyst transfer has both higher implantation rate and lower multiple pregnancy rate in high response patients（15 or more oocytes received）.For patients who received 5-9 and 10-14 oocytes，D3 embryos have a similar clinical pregnancy rate with that of single blastocyst but a higher multiple pregnancy rate.Single vitrified-warmed blastocyst transfer has a higher clinical pregnancy rate.It is the best transfer method for patients who received more than 10 oocytes.

in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection；embryo culture；D3 embryo transfer；single blastocyst transfer

R321

A

10.7652/jdyxb201506022

2015-03-16

2015-06-04

王兴玲.E-mail：wangxl208@126.com

优先出版：http：//www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20150928.1755.028.html（2015-09-28）