椎体成形手术单侧与双侧入路治疗老年性骨质疏松压缩性骨折的疗效分析

2015-06-23刘春磊胡懿郃王贵清汤勇智王湘江侯瀚涛

西安交通大学学报（医学版） 2015年6期

关键词：双侧压缩性单侧

刘春磊，胡懿郃，王贵清，汤勇智，王湘江，侯瀚涛

（1.中南大学湘雅医院骨科，湖南长沙 410008；2.清远市人民医院骨科，湖南清远 511500）

◇经验交流◇

椎体成形手术单侧与双侧入路治疗老年性骨质疏松压缩性骨折的疗效分析

刘春磊1，2，胡懿郃1，王贵清2，汤勇智2，王湘江2，侯瀚涛2

（1.中南大学湘雅医院骨科，湖南长沙 410008；2.清远市人民医院骨科，湖南清远 511500）

目的探讨椎体成形术不同手术入路治疗老年性骨质疏松压缩性骨折的临床疗效。方法2011年2月～2013年6月，98例老年性骨质疏松症并胸腰椎单节椎体压缩性骨折患者进行椎体成形术治疗，根据手术入路不同，随机分为单侧组（48例）和双侧组（50例），前瞻性分析两组患者临床资料，包括性别、年龄、患者受伤到手术的时间、术后随访时间、手术时间，观察骨水泥注入量、椎体前缘高度压缩率（Lee法），测量椎体后凸角度（Cobb角法）及并发症情况，术前、术后1 d、术后1年分别采用VAS、ODI（视觉模拟评分法、Oswestry功能障碍指数）评分系统评估患者疼痛情况，比较两组的临床疗效。结果所有患者全部获得完整随访，两组中患者性别、年龄、患者受伤到手术的时间、术后随访时间差异无统计学意义（P＞0.05）。单侧组治疗48例，手术时间（34.87±5.91）min，骨水泥注入量（6.20±0.66）m L，术中发现骨水泥渗漏16例（33.3%），椎体前缘高度压缩率改善（10.19±2.12）%，椎体后凸角度改善（13.23°± 1.58°）；术后1 d及1年VAS评分较术前分别改善（4.05±0.12）、（5.42±0.12），术后1年VAS评分较术后1 d改善（1.40±0.11）；术后1 d及1年ODI评分较术前分别改善（35.46±1.89）%、（47.88±2.21）%，术后1年ODI评分较术后1 d改善（11.42±0.24）%；术后邻近椎体再发骨折发生10例（20.9%）。双侧组治疗50例，手术时间（41.66± 6.90）min，骨水泥注入量（4.88±0.52）m L，术中发现骨水泥渗漏9例（18.0%），椎体前缘高度压缩率改善（10.48± 1.43）%，椎体后凸角度改善（13.04°±2.03°）；术后1 d及1年VAS评分较术前分别改善（4.06±0.11）、（5.30± 0.10），术后1年VAS评分较术后1 d改善（1.34±0.08）；术后1 d及1年ODI评分较术前分别改善（36.08± 2.13）%、（47.54±1.97）%，术后1年ODI评分较术后1 d改善（11.26±0.54）%；术后邻近椎体再发骨折6例（12.0%）。两组发生渗漏患者均无明显临床不适。SPSS16.0统计软件分析两组骨水泥注入量、骨水泥渗漏率、术后1年邻近椎体再发骨折率差异有统计学意义（P＜0.05），而VAS、ODI评分改善、椎体前缘高度压缩率改善、Cobb角改善情况差异无统计学意义（P＞0.05）。结论椎体成形术不同手术入路治疗老年性骨质疏松椎体压缩性骨折均能获得良好的临床疗效，且双侧经皮椎弓根入路具有骨水泥渗漏发生率低、术后相邻椎体再骨折低的优点。

椎体成形术；骨质疏松症；压缩性骨折；骨水泥

随着逐渐进入老龄化社会，老年性骨质疏松症并胸腰椎压缩性骨折的患者越来越多，经皮椎弓根椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）治疗老年性骨质疏松症并胸腰椎体压缩性骨折，具有创伤小、见效快等特点，同时避免了传统单纯保守治疗或手术治疗的相应并发症，已广泛用于临床。最近几年在胸腰段椎体进行椎体成形术时，单侧入路及双侧入路没有达成共识。本研究设计应用单侧与双侧PVP治疗老年性骨质疏松症并胸腰椎单节椎体压缩性骨折患者，并观察其临床疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料自2011年2月～2013年6月中南大学湘雅医院骨科收治98例老年性骨质疏松症并胸腰椎单节椎体压缩性骨折的患者，根据RAO分型［1］均为单个胸腰椎椎体压缩性骨折。两组术前均有腰背部疼痛症状，胸腰椎MRI证实新鲜骨折，在C型臂X线或者CT引导下，分别进行PVP。

1.2 手术方法及分组根据手术入路方式采用单侧或双侧，随机分为单侧组和双侧组。单侧组48例，男22例，女26例，平均年龄70.14岁；双侧组50例，男23例，女27例，平均年龄70.52岁。患者取俯卧位于骨折牵引车，软垫置于胸部和骨盆下方，调整骨科牵引床保持脊柱后伸体位，获得适度的骨折复位。在C型臂X线机透视或者CT引导下，标记椎弓根外上限进针点，常规皮肤消毒铺巾，10 g/L利多卡因局麻，小尖刀切皮约3 mm，正位透视下将穿刺针抵到椎弓根的外上象限，侧位透视下确定穿刺针的深度，侧位透视见穿刺针针尖位于椎体前缘1/3，正位透视穿刺针针尖靠近椎体中线，穿刺位置满意后取出内芯，配PMMA（聚甲基丙烯酸酯）骨水泥，于骨水泥拔丝前期缓慢、低压、少量、多次推入椎体，当其骨水泥充盈接近椎体后壁或者外溢时，立即停止注入，观察患者的生命体征及双下肢活动情况，并记录骨水泥注入量，待骨水泥即将凝固时旋转注射导管并拔出工作通道，防止骨水泥尾随，伤口稍加按压后外敷止血帖，术毕。

双侧组：手术方式基本同单侧经椎弓根入路，双侧同时穿刺及双侧同时注入骨水泥。

1.3 术后处理及随访术后当日佩戴腰围下床活动，不使用抗生素，给予非甾体抗炎药及规范化抗骨质疏松治疗。随访记录受伤到手术时间、术后随访时间。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。两组计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验，构成比或率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例资料比较及随访结果两组中患者性别、年龄、患者受伤到手术的时间、术后随访时间差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。所有病例获得完整随访，单侧组受伤到手术时间（3.37±1.28）d，术后随访时间（15.81±2.81）月；双侧组受伤到手术时间（3.24±1.25）d，术后随访时间（15.42±3.25）月。

?表1 两组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of demographic data between the two groups

2.2 两组的手术时间及骨水泥注入与渗漏情况单侧组手术时间（34.87±5.91）min，骨水泥注入量（6.20 ±0.66）m L，术中发现骨水泥渗漏16例（33.3%），其中椎旁软组织渗漏7例，穿刺针道渗漏3例，椎间盘渗漏3例，椎管内渗漏1例，椎旁静脉丛渗漏1例，肺栓塞1例；随访1年过程中10例（20.9%）发生邻近椎体骨折。双侧组手术时间（41.66±6.90）min，骨水泥注入量（4.88±0.52）m L，术中发现骨水泥渗漏9例（18.0%）其中椎旁软组织渗漏5例，椎旁静脉丛渗漏3例，椎间盘渗漏1例；随访1年过程中6例（12.0%）发生邻近椎体骨折。两组发生渗漏患者均无明显临床不适。术后X线影像学检查结果见图1。两组骨水泥注入量、骨水泥渗漏率、术后1年邻近椎体再发骨折率差异有统计学意义（P＜0.05，表2），而VAS、ODI评分改善、椎体前缘高度压缩率改善、Cobb角改善情况两组间差异无统计学意义（P＞0.05，表2、表3）。

图1 椎体成形术不同入路术后X线影像学表现Fig.1 Imaging data of vertebral compression fracture after PVP via different routes

表2 两组患者围手术期指标的比较Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups（）

表3 两组患者不同随访点VAS和ODI的比较Tab.3 Comparison of VAS and ODI between the two groups at different follow-up points（）

3 讨论

PVP治疗老年性骨质疏松症并胸腰椎压缩性骨折，目前已达成共识，但是采用单侧入路还是双侧入路，目前仍是争议的焦点之一。CHEN等［2］认为老年性骨质疏松症并椎体压缩性骨折的椎体骨小梁稀疏，且俯卧位部分复位后存在真空缝隙，经皮单侧椎弓根入路注入骨水泥后，伤椎双侧可以达到很好的充盈，只有在对单侧椎弓根入路充盈不理想时，才考虑双侧入路。TOHMEH等［3-6］研究认为经皮单侧椎弓根穿刺注入骨水泥即可扩散分布于整个伤椎，同样获得有效强化椎体作用。WANG等［7］对62例老年性骨质疏松症并胸腰椎压缩性骨折的患者随机分为单侧入路和双侧入路经皮椎弓根椎体强化手术，研究发现两者的手术效果及并发症差异无统计学意义，但双侧入路手术时间及患者接受X线照射的剂量较长。而李健等［8］研究表明经皮双侧椎弓根穿刺可以避免经皮单侧椎弓根注射造成骨水泥在椎体内分布不均匀，及其可能引起椎体单侧承重而导致的脊柱不稳定。同样，LIEBSCHNER等［9］研究认为经皮单侧椎弓根穿刺和双侧经皮椎弓根穿刺虽然在缓解临床疼痛无区别，但由于单侧经皮椎弓根穿刺骨水泥在椎体的不均，会在单侧承重时导致脊柱不稳，在轴向压缩应力下脊柱有向未灌注侧弯曲的倾向。CHEN等［10］研究同样发现采取单侧经皮椎弓根入路，虽然早期伤椎椎体强度恢复到起始水平，但是填充的骨水泥集中在伤椎一侧，在轴向压缩应力下，伤椎两侧的应力不平衡，随着时间延长，发生二次骨折的机会明显增大。

本研究对98例老年性骨质疏松症并胸腰椎单节椎体压缩性骨折患者进行前瞻性研究，分析比较两组患者的临床疗效。两组术后椎体前缘高度压缩率改善及椎体后凸角度改善差异无统计学意义，说明椎体高度及后凸Cobb角的改善主要与术前后伸复位有关，而与骨水泥灌注量及单双侧穿刺无明显影响；两组术后VAS评分和ODI评分均较术前明显改善，且两组之间差异无统计学意义，也说明临床疗效与骨水泥灌注量、单双侧穿刺无影响；两组骨水泥灌注量、发生骨水泥渗漏及术后邻近椎体再骨折发生率差异有统计学意义，说明骨水泥的灌注量与术中发生骨水泥渗漏、术后邻近椎体再骨折正相关。银乐乐等［11-13］通过单侧与双侧经皮椎体成形修复骨质疏松椎体压缩性骨折Meta分析认为单侧穿刺手术时间更短，与本研究相同。但是，笔者认为经皮椎弓根穿刺椎体骨水泥灌注术技术成熟，双侧经皮椎弓根入路椎体成形术治疗老年性骨质症并胸腰椎压缩性骨折可进一步减少术中及术后并发症。

骨水泥使用剂量目前已达成专家共识［14］，一般注入2 m L骨水泥即可达到止痛效果，而适量的骨水泥剂量（胸椎＜4 m L，腰椎＜6 m L）有利于减少骨水泥灌注的渗漏及术后相邻椎体再发骨折。本研究中单侧组较双侧组水泥灌注量较多，差异有统计学意义。因单侧组要达到整个伤椎椎体充溢，需加大骨水泥的灌注量，这样造成以下缺点，即骨水泥发生渗漏的风险增大，特别是后纵韧带破裂的情况；骨水泥过度加固了椎体强度［15］，术后椎体硬度增加再次改变邻近椎体力量分布，从而增加邻近椎体再发骨折［16］。

在手术技巧方面，术前调整骨科牵床保持脊柱后伸体位，利用前后纵韧带的生物夹板样作用在一定程度上恢复压缩椎体的高度［17］，减少注入骨水泥的阻力［18］，进而减少骨水泥灌注的渗漏风险及分布不均的情况。配置PMMA骨水泥，于骨水泥拔丝前期缓慢低压少量多次推入椎体，在推入椎体第一次骨水泥拔丝期后再推第二次骨水泥，特别椎体边缘有骨折线时，拔丝前期的骨水泥能在椎体扩散满意，在第一次推入的骨水泥到拔丝后期时又能有效防止第二次推入的骨水泥渗漏。推入第一次骨水泥时，应尽量调整穿刺方向至远离骨折处，以避免发生骨水泥渗漏。本研究中因单侧经皮椎弓根穿刺需加大骨水泥灌注量才能充盈伤椎，而加大伤椎骨水泥灌注量导致伤椎高压力，从而导致较高的骨水泥渗漏率。对于重度老年性骨质疏松症并胸腰椎压缩性骨折，椎弓根难以辨认，可在CT引导下穿刺。

本研究结果表明椎体成形术不同入路治疗老年性骨质疏松椎体压缩性骨折均能获得良好的临床疗效，而且，双侧经皮椎弓根入路具有骨水泥渗漏发生率低、术后相邻椎体再骨折低的优点。

［1］RAO RD，SINGRAKHIA MD.Painful osteoporotic vertebral fracture.Pathogenesis，evaluation and roles of vertebroplasty and kyphoplast y in its management［J］.J Bone Joint Surg Am，2003，85：2010-2012.

［2］CHEN LH，LAI PL，CHEN WJ.Unipedicle percutaneous vertebroplasty for spinal intraosseous vacuum clefts［J］.Clin Orthop，2005，435：148-153.

［3］TOHMEH AG，MATHIS JM，FENTON DC，et al.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures［J］.Spine（Phila Pa 1976），1999，17：1772-1776.

［4］陈建常，梁景灏，马在松，等.单双侧入路椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效比较［J］.临床军医杂志，2014，42（7）：704-706.

［5］李丹荣，翁郁玲，李宏，等.单侧PVP治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的短期疗效［J］.中国骨科临床与基础研究杂志，2014，6（3）：173-176.

［6］任海龙，王吉兴，陈建庭，等.单侧与双侧穿刺经皮椎体成形术治疗l Kummell's病的临床对比［J］.中国骨科临床与基础研究杂志，2014，34（9）：1370-1374.

［7］WANG ZR，WANG GL，YANG HL，et al.Comparison of unilateral versus bilateral balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Clin Neurosci，2012，5：723-726.

［8］李健，吴溢峰，杨波，等.双侧双平面与单侧经椎弓根椎体成形术疗效比较［J］.中国矫形外科杂志，2011，2：91-95.

［9］LIEBSCHNER MA，ROSENBERG WS，KEAVENY TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty［J］.Spine（Phila Pa1 976），2001，14：1547-1554.

［10］CHEN BL，LI YQ，XIE DH，et al.Comparison of unipedicular and bipedicular kyphoplasty bone the stif fness and biomechanical balance of compression fractured vertebrae［J］.Eur Spine J，2011，8：1272-1280.

［11］银乐乐，徐小雄，潘奇林，等.单侧与双侧经皮椎体后凸成形修复骨质疏松椎体压缩性骨折的Meta分析［J］.中国组织工程研究，2014，18（31）：5030-5035.

［12］钟远鸣，程俊，仇振茂，等.单双侧经椎弓根入路PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的Meta分析［J］.中国矫形外科杂志，2014，22（10）：892-897.

［13］马贵福，钱耀文，刘林，等.单双侧椎体后凸成形骨水泥注入修复骨质疏松性椎体压缩性骨折的荟萃分析［J］.中国组织工程研究，2014，18（34）：5566-5571.

［14］宋洁富，艾自胜，荆志振，等.椎体成形术后周围椎体新发骨折的相关因素分析［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12（6）：588-590.

［15］BELKOFF SM，MARONEY M，FENTON DC，et al.An biomechanical evaluation of bone cements used in percutaneous vertebroplasty［J］.Bone，1999，25：23S-26S.

［16］BARR JD，BARR MS，LEMLEY TJ，et al.Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization［J］.Spine（Phila Pa 1976），2000，25：923-928.

［17］毛克亚，刘保卫，王岩，等.碳酸化羟基磷灰石水泥椎体充填对骨质疏松性椎体压缩骨折患者椎体高度及疼痛的影响［J］.中国临床康复，2005，9：98-99.

［18］王岩.骨质疏松性椎体压缩骨折的微创治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6：995-998.

（编辑国荣）

Curative effects of unipedicular and bipedicular vertebroplasty in treating osteoporotic vertebral compression fractures in the elderly population

LIU Chun-lei1，2，H U Yi-he1，WANG Gui-qing2，TANG Yong-zhi2，WANG Xiang-jiang2，HOU Han-tao2
（1.Department of Orthopedics，Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410008；2.Department of Orthopedics，Qingyuan People’s Hospital，Qingyuan 511500，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of the treatment of osteoporotic vertebral compression f ractures in the elderly populationthrough dif ferent surgical approaches.Methods98 cases with a single-level osteoporotic vertebral compression f racture in the elderly population were randomly divided into two groups from February 2011 to June 2013.48 patients were performed by percutaneous vertebroplasty（PVP）through unipedicular approach and 50 patients through bipedicular approachs.The clinical data of patients were prospectively analyzed and the clinical efficacy were compared between two groups using VAS（visual analogue scale method）and ODI（Oswestry disability index）in preoperative，postoperative 1 day and 1 year postoperatively.The data of age， gender，injury to the patients with operation time，postoperative follow-up time，operation time，bone cementinjection，bone cement leakage and other complications were observed.Cobb angle，vertebral compression ration were observed by imaging data.ResultsAll the cases were followed-up.There was no statistical difference in preoperative clinical data between the two groups（P＞0.05）.In unilateral group（48 cases），the data of operation time，bone cement injection，bone cement leakage，Cobb angle improve，vertebral compression ration improve were（34.87±5.91）min，（6.20±0.66）mL，16 cases（33%），（10.19±2.12）%，（13.23°±1.58°）and adjacent vertebral f ractures was 10 cases（20.9%）.VAS score was respectively improved（4.05±0.12），（5.42±0.12）in postoperative 1 day and 1 year than preoperative.VAS score was improved（1.40±0.11）in postoperative 1 year than 1 day.ODI score was respectively improved（35.46±1.89）%，（47.88±2.21）%in postoperative 1 day and 1 year than preoperative.ODI score was improved（11.42±0.24）%in postoperative 1 year than 1 day.In bilateral group（50 cases）.The data of operation time，bone cement injection，bone cement leakage，Cobb angle improve，vertebral compression ration improve were（41.66±6.90）min，（4.88±0.52）m L，9 cases（18.0%），（10.48±1.43）%，（13.04°±2.03°）and adjacent vertebral fractures was 6 cases（12.0%）.VAS score was respectively improved（4.06±0.11），（5.30±0.10）in postoperative 1 day and 1 year than preoperative.VASscore was improved（1.34± 0.08）in postoperative 1 year than 1 day.ODI score was respectively improved（36.08±2.13）%，（47.54±1.97）% in postoperative 1 day and 1 year than preoperative.ODI score was improved（11.26±0.54）%in postoperative 1 year than 1 day.There was no obvious clinical problems after occurred leakage in two groups.there was statistical dif ference in cement injection，bone cement leakage and postoperative adjacent vertebral fractures after operation between the two groups.there was no statistical difference in Cobb angle improve，vertebral compression ration improve，VAS score and ODI score between the two groups.ConclusionBoth approaches are ef fective in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures in the elderly population，but there is advantage of decrease the incidence of bone cement leakage and postoperative adjacent vertebral fractures through bilateral approach.

vertebroplasty；osteoporosis；compressionfracture；bone cement

10.7652/jdyxb201506029

2014-11-08

2015-02-01

胡懿郃.E-mail：doctorhuyihe19641022@yahoo.com.cn

优先出版：http：//www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20151015.1039.002.html（2015-10-15）