雷公藤多甙联合糖皮质激素治疗Graves眼病的疗效观察

罗 嘉，黄 佳，叶 茂

(湖北省恩施州中心医院内分泌科，湖北 恩施 445000)

雷公藤多甙联合糖皮质激素治疗Graves眼病的疗效观察

罗 嘉，黄 佳，叶 茂

(湖北省恩施州中心医院内分泌科，湖北 恩施 445000)

目的 观察雷公藤多甙片联合糖皮质激素治疗Graves眼病(Graves ophthalmopathy，GO)的疗效。方法 甲状腺功能已控制正常的GO患者50例，按随机数字表法分为观察组28例和对照组22例。两组患者均给予甲强龙冲击治疗，之后观察组患者继予中小剂量醋酸泼尼松片(30 mg/d)联合雷公藤多甙片(15 mg，tid)治疗，对照组给予足量醋酸泼尼松片1 mg/(kg·d)治疗，两组疗程均为16周。比较两组GO疗效及1年后复发率。结果 两组治疗总有效率差异无统计学意义(P> 0.05)。1年后观察组GO复发率及不良反应明显低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论 雷公藤多甙联合中小剂量醋酸泼尼松片治疗GO复发率低，副作用少，优于单用足量醋酸泼尼松片。

Graves眼病；糖皮质激素；雷公藤多甙

Graves眼病(Graves ophthalmopathy，GO)是Graves病最常见和最重要的甲状腺外表现。目前认为GO是一种多系统自身免疫病，常可表现为突眼、眼眶组织水肿、球结膜炎、眼睑挛缩、眼球活动度下降以及畏光、流泪、复视、视神经病以致视力下降。活动性GO可严重影响患者的生活质量，3%～ 5%的患者可威胁视力，且治疗往往不能令人满意。目前中、重度GO的治疗临床上常选用免疫抑制治疗(糖皮质激素)、眼眶放疗、眼眶减压手术等疗法[1～4]。欧洲Graves小组推荐糖皮质激素应作为活动性中重度GO患者的一线治疗，但其副作用大，且停药后症状易反复。雷公藤多甙是中成药免疫抑制剂，副作用较少，我科采用糖皮质激素联合雷公藤多甙片治疗GO效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年1月我院内分泌科住院部甲状腺功能控制正常的活动性GO患者50例，均符合Graves病诊断标准[5，6]，眼病达到ATA分级III级以上[7]，按照Graves眼病临床活动度评分(CAS)均≥4分，就诊前未接受过免疫治疗，除外其他可致突眼的眼疾，且均无严重心肝肾疾病或其他合并症。将患者按随机数字表法分为观察组28例和对照组22例，其中观察组男9例，女19例，年龄(46.23±12.17)岁，病程(7.2±3.2)月；对照组男7例，女15例，年龄(48.31±12.6)岁，病程(7.1±3.1)月。两组患者性别、年龄、病程及治疗前CAS分值等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者均签署治疗方案知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者均先予4天的静滴大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠注射液(厂家：比利时法码西亚普强制药厂)500～1000 mg/d冲击治疗。之后观察组口服6周中小剂量醋酸泼尼松片(厂家：浙江仙居制药厂)，先30 mg/d，继以6周20 mg/d，之后4周的10 mg/d，与此同时，每次联用雷公藤多甙片(厂家：黄石飞云制药厂)15 mg每次，3次/天。对照组予以大剂量醋酸泼尼松片(厂家：浙江仙居制药厂)1 mg/(kg·d)口服至第5周，逐渐减量(每周减5 mg)，至第16周停药。

1.3 观察指标 ①临床活动性评分[8]如表1所示，评分项目每一项1分，共10分。以减分率评价疗效，减分率=(治疗前CAS评分-治疗后CAS评分)/治疗前CAS评分×100%，减分率≥50%为显效，≥20%为有效，< 20%为无效。②分别于治疗前后由同一医生采用用同一突眼计测定突眼度，每周一次。突眼度降低2 mm或以上为显效；降低1 mm为有效；否则为无效。③综合疗效判定：将临床活动性评分以及突眼度作为综合判定疗效的标准，若两者有矛盾时，以突眼度测定为准。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。④安全性：记录甲强龙冲击中发生的所有不良反应。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件包对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

表1 Graves眼病临床活动性CAS评分法

2 结果

2.1 两组疗效及复发率比较 2组患者治疗后临床症状均有所改善，但两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者CAS评分较治疗前均有明显改善，差异有统计学意义(P< 0.05)，但治疗后两组间CAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。1年后随访，观察组复发率明显低于对照组(P< 0.05)。

表2 两组患者治疗前后临床效果、复发率比较

*与治疗前比较，P< 0.05

2.2 两组不良反应比较 观察组8例分别出现体重增加、血糖升高、血压升高、上腹不适等，不良反应发生率28.6%；对照组15例分别出现体重增加、多毛、上腹不适、血糖升高、血压升高、肝转氨酶升高等，不良反应发生率为68.2%。两组不良反应发生率比较，差异有统计学意义(χ2=11.26，P< 0.05)。

3 讨论

GO也被称为甲状腺相关性眼病，是一种特发性的淋巴细胞性眼眶炎症，是最常见的自身免疫性甲状腺毒症的甲状腺外表现。其病理基础是早期眶后组织淋巴细胞浸润，主要是T细胞。自身免疫性T淋巴细胞(CD4+)识别甲状腺，眶内组织及眼球外自身抗原并与其受体结合而被激活，从而表达TSH受体和产生促炎性分子和细胞外基质，被认为是中心环节。这一免疫反应是通过进一步加剧介导细胞免疫Th1细胞浸润，并激活B淋巴细胞，肥大细胞和巨噬细胞，最终导致Th1型炎症细胞因子IL-1，2和TNF-α，IF-γ和TNF，透明质酸酶[9]等的释放，从而产生各种抗体。这些细胞因子，尤其IF-γ，IL-1是球后成纤维细胞产生葡胺聚糖的强烈刺激因子，同时刺激成纤维细胞分化成成熟脂肪细胞，使眶后脂肪组织容量增加而导致突眼。此病不仅影响患者容貌，还常伴有复视、畏光流泪、眼部胀痛、眼球活动障碍等症状，甚至导致角膜溃疡、视神经受损而影响视力，是治疗难点之一。

目前对GO的治疗方法有多种，但尚无满意的治疗方案。传统治疗如免疫抑制剂糖皮质激素被广泛应用于临床。欧洲Graves小组推荐活动性中重度GO患者糖皮质激素应作为一线治疗[10]。其具有抗免疫作用，可以抑制机体过强的免疫反应，使组织充血水肿状态如眼睑水肿，结膜水肿以及结膜充血等疗效明显，但是对突眼、复视、上眼睑退缩等因增生导致的临床症状疗效不佳。同时由于其明显全身副作用如药源性肾上腺皮质机能亢进、诱发糖尿病、电解质紊乱等，当减少药物剂量时复发概率大，所以甲亢浸润性突眼这一临床难题目前还没有得到很好的解决。

雷公藤是卫矛科植物雷公藤的全株，又叫紫金藤、断肠草、男蛇根等，性苦、寒。功效为除湿祛风、通络活血、消肿止痛、解毒等。雷公藤多甙为其主要活性成分，有“中草药激素”之称。其主要药理作用为抗炎、免疫调节作用、抗菌及抗肿瘤作用等，被广泛用于肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病的治疗。类固醇有效的疾病，多可用雷公藤替代，耐药的情况发生少，且骤然停药无反跳现象。雷公藤多甙对细胞和体液免疫均有抑制作用[11～13]。虽然其抗免疫作用不如糖皮质激素强，但无抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的作用[14]，并且两药联用具有协同性以及互补性，同时减少药物使用剂量，避免糖皮质激素副作用的发生。

本研究发现，观察组采用中小剂量糖皮质激素联合雷公藤多甙治疗，其总有效率为67.9%，表明中小剂量糖皮质激素联合雷公藤多甙治疗GO可获得较好的临床缓解，且其近期临床效果与大剂量糖皮质激素冲击治疗GO相当，临床症状以及突眼度均有所改善，但不良反应发生率低，1年后随访复发率低。

综上所述，中小剂量醋酸泼尼松联合雷公藤多甙治疗GO不仅能达到临床缓解，又减少药物各自的不良反应，积极改善患者的生活质量，值得临床推广。

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The observation of curative effect of glucocorticoids combined with Glucosida Tripterygii TOTA in the treatment of Graves’ ophthalmopathy

LUO Jia，HUANG Jia，YE Mao

(Department of Endocrine，Enshi Central Hospital，Enshi 445000，China)

YEMao

Objective To observe the effect of glucocorticoids combined with Glucosida Tripterygii TOTA in the treatment of Graves ophthalmopathy(GO).Methods Fifty GO patients were randomly divided into observation group(n= 28)and control group(n= 22)according to the mantissa of their admission number.The both groups took antithyroid drugs to keep the thyroid function in the normal range.After a pulse therapy of high-dose of methylprednisolone sodium succinate，the observational group was treated with small to medium dose of prednisone acetate tablets(30 mg/d)combined with Glucosida Tripterygii TOTA while the control group was treated with sufficient prednisone acetate tablets [1 mg/kg·d].The course of treatment was 16 weeks.The curative effects and recurrent rate were compared between the two groups.Results There were no significant differences in total effectiveness between the two groups.After 1 year，the rate of recurrence and adverse reactions were significantly lower in the observation group than that in the control group(P< 0.05).Conclusion Side-effect and recurrent rate of Glucosida Tripterygii TOTA combined with small dose of prednisone acetate tablets are less than that of single high dose of prednisone acetate tablets in the treatment of GO.

Graves ophthalmopathy；Glucocorticoids；Glucosida Tripterygii TOTA

叶 茂

R581.1

A

1672-6170(2015)05-0174-03

2015-01-26；

2015-05-31)