皮瓣开颅与小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床疗效比较

谢 东，廖晓灵，刘 平

(1.四川省峨眉山市人民医院神经外科，四川 峨眉山 614200；2.四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科，四川 成都 610072)

皮瓣开颅与小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床疗效比较

谢 东1，廖晓灵2，刘 平2

(1.四川省峨眉山市人民医院神经外科，四川 峨眉山 614200；2.四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科，四川 成都 610072)

目的 对比分析皮瓣开颅与小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 将四川省峨眉山市人民医院收治的72例高血压脑出血患者按入院先后顺序分为观察组和对照组各36例。观察组患者行小骨窗开颅术治疗，对照组患者行皮瓣开颅术治疗，观察比较两组患者的手术时间、术中输血量、术后并发症的发生率及住院时间，评价临床治疗效果，并采用 Barthel 指数评价患者的日常生活能力(ADL)。结果 观察组的手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)；临床治疗总有效率以及治疗3个月及6个月后的ADL评分均高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论 小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床疗效优于皮瓣开颅术，能有效缩短手术时间，减少术中出血量，降低术后并发症发生率，并提高患者的日常生活能力。

高血压脑出血；皮瓣开颅术；小骨窗开颅；疗效

脑出血为中老年高血压患者较为常见且最严重的并发症类型，同时也是急性脑血管疾病中最凶险的一种，具有发病急骤、病情进展迅猛、致残率高和死亡率高等显著特点，给予患者及时、有效的治疗干预是改善患者预后、提高患者生存质量的关键。目前，高血压脑出血的临床治疗以外科手术为主，主要治疗原则在于及时清除颅内积血，解除其对脑组织及周围系统的压迫，促进患者神经功能的恢复[1]。皮瓣开颅术与小骨窗开颅术为高血压脑出血外科手术治疗中应用较为广泛的两种手术方案。但在长期的临床实践中，关于二者疗效的报道结论不一。四川省峨眉山市人民医院神经外科分别采用皮瓣开颅术与小骨窗开颅治疗高血压脑出血，观察比较各自的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择四川省峨眉山市人民医院2013年1～12月收治的72例高血压脑出血患者，男58例，女14例，均符合以下标准：①所有患者均经颅脑CT或MRI确诊，且符合《中国脑血管病防治指南》中高血压脑出血的诊断标准[2]；②年龄34～82岁；③血肿部位与血肿量：幕上出血，血肿量30 ml以上；④意识嗜睡-深度昏迷；⑤手术时间1.0～3.5小时。排除标准：①合并颅脑损伤、脑卒中、动脉瘤等其他原因引起的出血者；②合并有心肝肺肾严重脏器疾病者；③凝血功能障碍者；④发病24 h以后行手术治疗者。按照入院先后顺序分为观察组和对照组各36例。对照组男30例，女6例；年龄34～82岁[(60.4±5.6)岁]；出血量30～110 ml[(50.7±5.4)ml]；术前GCS评分5～13分[(9.7±2.4)分]；出血部位：基底节区60例，丘脑10例，脑叶2例。观察组男28例，女8例；年龄40～80岁[(68.4±7.6)岁]；出血量35～120 ml[(60.7±5.4)ml]；术前GCS评分5～13分[(9.7±2.4)分]。两组患者在性别、年龄、出血量、GCS评分、出血部位等比较上，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 ①对照组行皮瓣开颅术治疗。全麻后，首先根据头部CT影像资料确定患者血肿体表投影区，作一长约10～15 cm的马蹄形皮肤切口，并予以大骨瓣开颅，然后，呈放射状将硬脑膜切开，用脑穿针穿刺血肿，缓慢抽出血肿的液态部分，以达到降低脑压的目的。最后，继续切开1～1.5 cm的皮质，沿穿刺隧道进入血肿腔，并于直视条件下将固体及液体血肿清除，充分止血后，于血肿腔内放置引流管引流。②观察组行小骨窗开颅术治疗。首先根据头部CT影像资料确定患者血肿位置，以出血面积最大处和距离颅骨最近处的CT层面作为中心点，作一长约5 cm的切口，将头皮切开。并将切口采用乳突牵开器撑开后钻孔，将其扩大为直径3～4 cm的小骨窗。然后，将血肿用脑穿针穿刺，将部分血肿抽出后以减压。并根据血肿情况，呈十字形将患者硬脑膜切开后悬吊，通过探针穿刺直达血肿腔后，将积血缓慢抽吸。针对活动性出血，则予以电灼止血。最后，待完成血肿清除后，于血肿壁采用明胶海绵贴敷，并予以硅胶管留置，予以引流。

1.3 观察指标及疗效评价[3]观察并统计两组患者的手术时间、术中输血量、术后并发症的发生率及住院时间。临床效果评价标准：显效：术后颅脑 CT 复查示颅内血肿彻底清除，神经功能缺损评分(NIHSS)降低>90%为显效；术后颅脑 CT 复查示颅内血肿基本清除，神经功能缺损评分降低 46%～90%为有效：术后颅脑 CT 复查示颅内血肿清除 <30%，神经功能缺损评分降低<46%，或病情恶化死亡为无效。临床治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。两组患者于治疗前、治疗后3个月及6个月，采用 Barthel 指数评价患者日常生活能力(ADL)，评分越高，提示患者日常生活能力越好[4]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计量资料的比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗相关指标比较 观察组患者的手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后并发症的发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 两组患者临床治疗相关指标比较

2.2 两组疗效比较 观察组患者临床治疗的总有效率为88.89%，对照组为69.44%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.13，P< 0.05)，见表2。

表2 两组疗效比较

2.3 两组日常生活能力比较 治疗前两组患者的ADL评分比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；治疗3个月及6个月后，观察组患者ADL评分均高于对照组(P< 0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后ADL评分比较 (分)

3 讨论

目前，高血压脑出血的临床治疗主要分为内科治疗和外科治疗两种。而在治疗方案的选择上，针对出血量较少者及对手术不耐受者，多选择内科治疗；但针对出血量较大(一般大于幕上>20 ml，幕下>10 ml)者，予以外科手术治疗，及时清除血肿，以降低颅内压，防止脑疝的发生，减轻血肿对脑组织的继发性病理损害是抢救患者生命、改善患者预后的关键[5]。近年来，临床上治疗高血压脑出血所采用的外科治疗方案主要包括微创穿刺血肿清除术、骨瓣开颅术、小骨窗开颅术以及神经内镜清除血肿等。

本研究对比分析了皮瓣开颅术与小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床疗效，结果显示：①观察组患者的平均手术时间、住院时间均短于对照组，术中输血量少于对照组，术后并发症的发生率低于对照组。主要是因为常规骨瓣开颅术虽能够将手术视野充分暴露，取得良好的减压效果，但手术切口较大，术式操作复杂，且易造成对周围脑组织较大的创伤，进而导致手术方案所需的时间较长，出血量、并发症较多，且术后恢复进展缓慢。而小骨窗开颅术，手术切口较小，对周围脑组织的创伤也较小，术中各操作环节极大的避免了对脑组织的牵拉，能够最大程度的避免对血肿部位周围脑组织的损害，减轻手术创伤及继发性病理损伤。从而大大缩短了手术时间，减少术中出血量，降低术后并发症发生率[6]。②观察组临床治疗的总有效率为88.89%，对照组为69.44%，观察组总有效率高于对照组。一方面，小骨窗开颅术的手术操作尽可能的避开了重要脑血管及其功能区，且避免了骨瓣的大量去除，因而降低了对脑组织的损伤，减轻了术后脑组织水肿程度，同时也减少了术后机体所遗留的神经功能障碍，从而极大促进了患者神经功能的恢复，提高临床治疗效果；另一方面，小骨窗开颅术止血较彻底，降低了术后再出血的发生率，能够大大提高患者的远期疗效[7]。③治疗3个月及6个月后，观察组患者的ADL均高于对照组，即观察组患者的日常生活能力高于对照组，预后优于对照组。相较于皮瓣开颅术，小骨窗开颅术治疗高血压脑出血能够在较短时间内将颅内血肿及时清除，迅速降低颅内压，防止血肿占位导致颅内高压以及继发脑干损伤，从而促进患者神经功能的快速恢复，减少神经功能障碍的遗留，提高日常生活能力[8]。而传统大骨瓣开颅术的创伤较大，对脑部主要血管及脑功能区造成的损伤较大，进而导致术后遗留了较多的神经功能障碍，影响患者日常生活能力的恢复[9]。

综上所述，小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床疗效优于皮瓣开颅术，能有效缩短手术时间，减少术中出血量，降低术后并发症发生率，并提高患者日常生活能力，具有简单、安全、创伤小、疗效好等优点，值得临床推广使用。

[1] 曾志青，刘洪.大骨瓣与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效对比[J].实用心脑肺血管病杂志，2014，22(6)：73-74.

[2] 郑守链.小骨窗与常规骨瓣开颅治疗高血压脑出血的临床效果比较[J].当代医学，2014，20(12)：93-94.

[3] 周立平.小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床效果[J].江苏医药，2013，39(20)：2471-2472.

[4] 郭奕浩，黄永谊，余永明.小骨窗开颅术与常规骨瓣开颅术治疗高血压脑出血的临床疗效比较分析[J].中国医药导刊，2012，14(6)：980-982.

[5] 刘苏.小骨窗开颅血肿清除术与大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效对比研究[J].当代医学，2014，20(5)：105-106.

[6] 钟诚.小骨窗开颅术与骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效对比研究[J].检验医学与临床，2013，10(14)：1832-1834.

[7] 李格，沈铭.小骨窗开颅血肿清除术与微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效对比[J].神经损伤与功能重建，2014，9(2)：160-171.

[8] 张晓荣，吴蜀平，冯泽全，等.早期小骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血120例临床分析[J].实用医院临床杂志，2013，10(5)：115-117.

[9] 胡礼虹.小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术对高血压脑出血的临床疗效分析[J].中国当代医药，2012，1(926)：28-29.

The comparison of clinical efficacy between flap open-brain surgery and small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

XIE Dong1，LIAO Xiao-ling2，LIU Ping2

(1.Department of Neurosurgery，Emei People’s Hospital，Emei 614200，China；2.Department of Neurosurgery，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

Objective To contrastively analyze the curative effects between flap open-brain surgery and small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods Seventy two patients with hypertensive cerebral hemorrhage in Emei people’s hospital were divided into observation group(n=36)and control group(n=36)according the order of the hospitalization.Patients in the control group were treated with the flap open-brain surgery.Patients in the observation group were treated with the small bone window craniotomy.The operation time，the amount of bleeding in operation，the incidence of postoperative complications and the length of hospital stay of each patient in the two groups were observed in order to evaluate the clinical therapeutic effect.The Barthel index was used to evaluate the ability of daily life(ADL)of the patients.Results The average operation time and the length of hospital stay of patients in the observation group were shorter than that in the control group(P< 0.05).The intraoperative blood transfusion amount in the observation group was less than that in the control group(P< 0.05).The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group(P< 0.05).The total effective rate of clinical treatment in the observation group was 88.89% while 69.44% was found in the control group.The difference was statistically significant(P< 0.05).At the same time，3 months and 6 months after the treatment，the average ADL of patients in the observation group were higher than that in the control group(P< 0.05).Conclusion The curative effects of small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage are superior to the flap open-brain surgery.It can effectively shorten the operation time，reduce the intraoperative blood loss and incidence of postoperative complications，and improve the ADL as well.

Hypertension cerebral hemorrhage；Flap open-brain surgery；Small bone window craniotomy；Outcomes

R743.34

A

1672-6170(2015)05-0169-03

2015-04-01；

2015-06-04)