微球栓塞替代酒精行经皮腔内室间隔心肌消融术

刘丽稳，李星星，王效增

1.辽宁医学院研究生院，辽宁 锦州121000;2.沈阳军区总医院心血管内科，辽宁沈阳 110016

在肥厚型心肌病患者中，约70%患者存在左室流出道梗阻，这是由肥厚型心肌病的病理生理学改变所造成的［1］。对于有症状的患者，应用负性肌力药、心肌切除术或经皮腔内室间隔心肌消融术(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)，目的都在于减轻左室流出道梗阻的程度［2-3］。与外科心肌切除术相比，PTSMA不需要在全身麻醉下进行胸骨切开和体外循环，缩短了平均住院时间。但是，PTSMA可能因完全性房室传导阻滞的发生率较高，而有较高的永久性心脏起搏器置入率［4］。然而，外科心肌切除术是否存在潜在致心律失常风险，目前还存在争议［5］。关于肥厚型心肌病，2011年美国心脏病协会基金会/美国心脏病协会(ACCF/AHA)的诊疗指南及2003年美国/欧洲心脏病协会临床专家一致认为:对于非外科最佳适应证的患者，PTSMA可以作为手术治疗的替代疗法［2-3］。

无水乙醇已经成为PTSMA的常规材料。由于无水乙醇存在泄漏到前降支的风险，以及无水乙醇本身的心脏毒性，促使研究对心脏组织更可靠、更安全的高选择性栓塞剂。最近，Latsios等［6］已证实，Embozene微球栓塞剂可以作为无水乙醇的潜在替代品，应用于PTSMA。微球栓塞剂在控制出血、堵塞肿瘤血液供应以及动静脉畸形方面已得到广泛应用。靶向应用微球栓塞剂，更安全、更简便［7-8］。本文旨在探讨Embozene微球栓塞剂应用于PTSMA的安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1 微球 Embozene微球栓塞剂是美国CeloNova生物科技公司研发的特殊设计的圆形栓剂。微球栓塞剂的表面是水凝胶(Polyzene®-F)，其核心是一种生物相容性不可吸收的无机聚合体。它有几种不同的尺寸，直径40～90 μm，且每个尺寸都有一个不同的颜色。PTSMA推荐使用75 μm的微球栓塞剂。将总量0.6 ml的微球栓塞剂溶解到6 ml的造影剂中，稀释后可产生最佳的选择性栓塞和可视化需用。

1.2 患者选择 2例荷兰的肥厚型心肌病患者(年龄64岁和77岁)，均存在严重左室流出道梗阻(休息时左室流出道压力阶差＞90 mmHg)，因采用最佳药物治疗后症状［NYHA(纽约心脏病协会)分级心功能Ⅳ级］仍无改善，选择PTSMA治疗。2例均同时患有多种疾病，经多学科的专家会诊后认定不适于行心脏外科手术，因此，考虑行 PTSMA治疗。2例均正式签署手术知情同意书。

1.3 介入方法 侵入性PTSMA操作在经胸超声心动图监测和患者清醒镇静状态下进行。左右股动脉和右侧股静脉用标准的Seldinger技术插管。临时起搏器导线放置于右心室心尖部。应用肝素抗凝，使活化凝血时间(activated clotting time，ACT)维持在250～300 s之间。一个6F双腔langstonTM猪尾导管提前置入左心室以便同时记录左心室和升主动脉的压力。介入检测左室流出道压差和多普勒超声监测左室流出道连续压力波形。见图1。应用6F左冠状动脉指引导管，选择前降支(left anterior descending，LAD)的第一或第二间隔支为靶血管，送入一个0.014的亲水性冠脉导丝引导的1.5 mm×15.0 mm全程交换(over the wire，OTW)球囊(TrekTM公司，雅培血管)。OTW球囊提前置入选择好的间隔支并充气至6个大气压。移除冠脉导丝之后，用2 ml的超声造影剂(Bracco Diagnostics，意大利Sonovue公司)通过OTW球囊的内腔选择性地注入间隔支，以便超声心动图识别左室基底部室间隔的靶血管是否符合栓塞的解剖目标。见图2。随后，用仍旧膨胀的球囊将0.6 ml的Embozene微球栓塞剂注入靶血管。注射微球溶液最终充满间隔支直至停止流动，通过透视持续监测血流动力学左室流出道梯度的逐步下降。之后将OTW球囊放气并移除。左室流出道梯度从65 mmHg减少到5 mmHg且第一室间隔支已消失。见图3。

图1 术前冠状动脉造影及左室流出道梯度

图2 术中冠状动脉造影及心脏超声影像

注:应用血管造影术(a)显示靶血管室间隔动脉不再可视，连续多普勒(b)和术后直接侵入性测量(c)的左室流出道梯度降低。

2 结果

2例患者手术过程顺利，无不良反应发生。使用微球栓塞剂之后无过敏反应。临时起搏器可以在24 h后安全移除，无需置入永久起搏器。

左室流出道梯度的连续记录显示，2例患者的左室流出道压力梯度几乎立即减少(-50 mmHg和-60 mmHg)。通过肌酸激酶同工酶 (creatine kinase MB，CKMB)水平峰值获得室间隔梗阻程度，通过超声心动图证实流出道动力减低和室壁变薄。

3 讨论

应用无水乙醇注射到室间隔动脉，对肥厚型梗阻性心肌病患者进行PTSMA术，是目前普遍采用的技术。然而，由于乙醇对心肌组织有直接毒性，且存在泄漏到前降支的风险，此项技术存在一定风险。有研究者曾提出用线圈替代乙醇作为栓塞剂。像微球一样，线圈也有可能创造出更多的栓塞治疗方法。但是，长期随访发现，该技术存在的缺点是左室流出道易存在持续梗阻或再发梗阻，围手术期线圈有迁移至前降支的风险且易发后续并发症，如心肌梗死和少数室间隔穿孔［9］。

本文报道的2例是在荷兰首次应用Embozene微球栓塞剂替代酒精完成了PTSMA术，并且证实了它的可行性。Latsios等［6］研究结果证实，1例患者左室流出道梗阻从70 mmHg减少到10 mmHg，且无任何并发症。血流动力学的即刻改善和左室流出道梗阻程度的减轻，可能归因于室间隔局灶性心肌梗死和其后室间隔运动明显减弱。虽然远期疗效需要进一步研究，但因心肌变薄，可以预测左室流出道梗阻程度将会进一步减轻。

微球栓塞剂阻塞室间隔动脉以减轻左室流出道梗阻是安全有效的。它较高的黏性使其注射安全并减小了蔓延到左主干的风险。同时，与乙醇相比，微球栓塞剂没有心脏毒性，可以避免急性心肌损伤，具有更好的可操控性。

这是在荷兰首次使用Embozene微球栓塞剂替代无水乙醇实行选择性室间隔消融术的临床经验。结果显示，微球栓塞剂治疗肥厚性心肌病改善了患者的血流动力学指标，并且无不良反应发生。

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［8］Stampfl U，Stampfl S，Bellemann N，et al.Experimental liver embolization with four different spherical embolic materials:impact on inflammatory tissue and foreign body reaction［J］.Cardiovasc Interv Radiol，2009，32(2):303-312.

［9］Carrel T，Schmidli J.Septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy:coil，boil and the role of rescue surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2009，36(1):210-211.