微导管给药治疗冠状动脉介入中无复流、慢血流现象临床分析

雷警输，王卫淑

冠脉介入治疗中的心肌慢血流、无复流现象在1974年由Kloner等提出［1］。冠状动脉在溶栓或经皮冠状动脉介入（PCI）术后相关的近端心外膜冠状动脉无痉挛、夹层、撕裂、血栓和严重残余狭窄，缺血组织血流仍不能再通，心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI）为0－2级，称之为冠状动脉“慢血流、无复流”。本研究探讨不同给药途径给予三磷酸腺苷（ATP）、异搏定等药物对PCI术中慢血流、无复流的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选河北燕达医院心脏中心2012年4月—2014年4月冠状动脉介入治疗术中出现慢血流、无复流现象患者78例，随机分为指引导管给药组和经微导管组。

1.2 无复流、慢血流诊断标准 排除影响血流的血栓、栓塞、夹层瘤、痉挛等情况，心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI）0～2级，诊断为冠状动脉“慢血流、无复流”。

1.3 给药方法与判断标准 PCI术中出现慢血流、无复流现象时两组均先后依次给予ATP 100μg，异搏定1mg，硝普钠10mg单次给药，必要时反复依次追加给药，期间反复推注肝素生理盐水，记录心电监测ST－T改变恢复时间及临床心肌缺血症状的缓解时间，在ST－T改变恢复及心肌缺血症状的缓解后经指引导管或经微导管冠脉造影，最终靶血管前向血流达到TIMI 3级认为有效。

1.4 统计学处理 用SPSS 13.0软件包进行数据分析。计数资料采用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 无复流现象的发生情况 入选冠状动脉介入术患者78例，在球囊扩张或置入支架后出现无复流、慢血流现象，其中TIMI血流0级30例，TIMI血流1级48例。冠脉解剖结构上狭窄病变临近的扩张性改变，及斑块的形态偏心及不规则。

2.2 用药前后TIMI血流变化 经过交替使用ATP，异搏定、硝普钠后靶血管前向血流变化使用指引导管给药组和经微导管组靶血管前向血流变化，TIMI 3级分别为76%、94%；TIMI 2级16%、3%；TIMI 0～1级8%、3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组有效率有统计学意义（χ2＝64.842，P＝0.05）。两组ST－T平均恢复时间分别为36min、26min，缺血症状缓解时间分别为38min、28min，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 多因素回归分析预测慢血流的危险因素 以冠脉TIMI血流分级为应变量，以所有病例性别、年龄、急性心肌梗死、高血压病、不稳定型心绞痛、血脂水平、血红蛋白、LDL－C、HDL－C、吸烟为自变量，Logistic回归分析筛选引起SCF的危险因素，并计算OR值。急性心肌梗死增加慢血流发生（β＝2.0 3 2；OR＝8.942；P＝0.003）。详见表1。

表1 多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

冠状动脉PCI无复流、慢血流发生率为1%～5%。急性心肌梗死直接PCI，其发生率可高达11%～41%［2，3］。研究数据表明无复流、慢血流对预后产生强大的负面影响，抵消了PCI所带来的部分益处，从而影响PCI的近期效果［4］。

冠状动脉慢血流主要与微血管功能失调、微血管的阻力增加（冠脉循环是一种二级结构：心外膜下的冠状动脉和＜400μm的微血管，后者负责调节心脏部分心肌的灌注）血流缓慢的病理基础是血管内皮功能异常，而植入支架可能会加剧血栓或斑块碎片造成的微循环栓塞、微血管痉挛、再灌注损伤、微血管破损，以及机械刺激血管内皮功能的收缩异常，加剧血流缓慢的程度。目前冠脉病变形态影响慢血流、无复流主要在心外膜侧冠脉血管的脂肪沉积，对于斑块成分IVUS研究显示斑块负荷大、坏死核心大的易损斑块，远端血栓及慢血流、无复流发生率高［5－7］。Robert等［8］分析冠脉造影的独立危险因素分析显示，长病变、分叉病变及高危的C型病变和冠状动脉的慢血流相关。病变局部血管的正性重构等均为PCI过程中出现慢血流、无复流主要因素。

冠状动脉慢血流的主要临床危险因子有吸烟、男性、肥胖、血浆同型半胱氨酸（Hcy）等。Celebi等［9］研究认为吸烟引起冠状动脉慢血流主要和冠状动脉微血管功能异常有关。Hawkins等［10］研究发现男性和肥胖是冠状动脉慢血流型心绞痛的独立危险因素。Tanriverdi等［11］认为，CSF可能与血浆同型半胱氨酸水平增高、损伤冠状动脉微血管内皮功能有关，推测降低Hcy治疗对于内皮功能和CSF起着重要作用。

治疗慢血流或无复流现象的关键在于抑制微血栓的形成，使心肌组织得到真正再灌注。抗血小板制剂阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班等可以抑制介入相关血管远端微血栓的形成，还有改善血管内皮功能的作用。另外，PCI中微血管痉挛也是慢血流或无复流的主要原因，强效的血管扩张剂硝普钠表现出很好的治疗效果。腺苷类似无及钙离子阻滞剂同样有改善内皮功能及冠脉微循环储备作用。PCI术中慢血流或无复流现象治疗主要体现在术前的预防性抗血小板、抗炎及术中应用腺苷及钙离子拮抗剂改善即刻血流状态。如何改善术中的慢血流及无复流减少术中的介入相关并发症成为目前的主要工作。

本研究观察到PCI术中慢血流或无复流现象主要和冠脉解剖表现在狭窄病变临近的扩张性改变，及斑块的形态偏心及不规则有关，与既往报道类似。临床Logistic回归分析发现，急性心肌梗死无论ST段抬高和ST段压低型心肌梗死均显著增加慢血流的发生。经过交替使用ATP，异搏定、硝普钠后使用指引导管给药和经微导管靶血管前向血流变化，TIMI3级分别为76%、94%；TIMI2级 16%、3%；TIMI0～1级8%、1%；差异有统计学意义（P＜0.05）。两组有效率差异有统计学意义（χ2＝64.842，P＝0.05）。两组ST－T平均恢复时间差异有统计学意义（P＜0.05）。使用微导管给药改善PCI术中慢血流或无复流现象可能更有明显。

PCI慢血流或无复流恢复后是否恢复心肌的再灌注是关键，经单光子计算机体层成像及心肌染色分级发现，超过30%恢复TIMI 3级血流的患者并没有恢复有效的心肌组织再灌注［2］，也属于实质上的无复流或慢血流。微导管给药主要优势体现在PCI术中慢血流或无复流主要发生在处理病变的远端灌注障碍，微导管给药可更快而直接作用于微血管，同时经微导管观察冠脉血流恢复时应用造影剂量更小，但无复流现象的形成是一个复杂的机制，除了微循环灌注异常外，对于尝试上述处理仍然存在慢血流或无复流，应注意光学相干断层扫描技术（OCT），可能会非常容易发现破裂的斑块、撕裂的内膜以及支架的贴壁不良及有无冠脉近端夹层等，影响冠脉的血流速度等多种影响冠脉血流因素。

［1］ Kloner RA，Ganote CE，Jennings RB.The“no－reflow”phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog［J］.J Clin Invest，1974，54（6）：1496－1508.

［2］ Magro M，Nauta ST，Simsek C，etal.Usefulness of the SYNTAX score to predict“no reflow”in patients treated with primary percutaneous coronary intervention for ST－segment elevation myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2012，109：601－606.

［3］ Yip HK，Chen MC，Chang HW，etal.Angiographic morphologic features of infarct－related arteries and timely reperfusion in acute myocardial infarction：Predictors of slow flow and no－reflow phenomenon ［J］.Chest，2002，122：1322－1332.

［4］ Galiuto L，Garramone B，ScaràA，etal.The extent of microvascular damage during myocardial contrast echocardiography is superior to other known indexes of post－infarct reperfusion in predicting left ventricular remodeling：Results of the multicenter AMI CI study［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51（5）：552－559.

［5］ Jae－Sik Jang，MD.Meta－Analysis of plaque composition by intravascular ultrasound and its relation to distal embolization after percutaneous coronary intervention［J］.Am J Cardiol，2013，111：968－972.

［6］ Katsuya M.Impact of pan－coronary plaque characteristics on transient slow flow phenomenon during PCI［J］.JACC，2013，61：10.

［7］ Turan E，Aytun C.Increased epicardial adipose tissue in patients with slow coronary flow phenomenon［J］.Kardiol Pol，2012，9：903–909.

［8］ Robert W，Harrison MD.Incidence and outcomes of no－reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention among patients with acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2013，111：178－184.

［9］ Celebi H，Catakoglu AB，Kurtoglu H，etal.The relation between coronary flow rate，plasma endothelin 21concentrations，and clinical characteristics in patients with normal coronary arteries［J］.Cardiovasc Revasc Med，2008，9（1）：144－148.

［10］ Hawkins BM，Stavrakis S，Rousan TA，etal.Coronary slow flowprevalence and clinical correlations［J］.Circultion，2012，76（4）：936－942.

［11］ Tanriverdi H，Evrengul H，Enli Y，etal.Effect of homocysteineinduced oxidative stress on endothelial function in coronary slow flow［J］.Cardiology，2007，107（4）：313－320.