通灵养心方干预前临床心力衰竭阶段左室重构的疗效观察

裴 雯，董耀荣

美国心脏病学院／美国心脏学会（ACC／AHA）根据心衰发生过程中心脏结构和心肌受损情况不同将心力衰竭划分成A、B、C、D四个阶段。其中，阶段B属“前临床心衰阶段（Pre－Clinical Heart Failure）”，患者从无心衰的症状和体征，但已发展成结构性心脏病［1］。2001年，ACC／AHA、欧洲心脏病学会（ESC）和2002年中国的心衰指南都确立了对尚未发生临床症状的早期心力衰竭阶段采用神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。然而，就目前来看，在由心肌重构的激活到进展至临床心衰阶段这个时期内要逆转、重塑心功能不全患者的内在生物学过程确实困难重重。

在临床工作中，发现前临床心衰阶段患者辨证多属于气阴两虚，治疗上给予益气养阴，养心安神之法，发现疗效稳定，并推测其对患者的长期预后有益。本课题从改善心室重构入手，研究中医药对前临床心衰阶段的治疗疗效，可能的机制，以及理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 全部病例为2010年11月—2011年9月就诊的门诊及住院患者61例。按随机数字法分为治疗组（31例）和对照组（30例）。两组病例在年龄、性别、病程、原发病方面差异无统计学意义，具有可比性（见表1）。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 纳入标准

1.2.1 中医证候诊断标准 参照中华人民共和国卫生部2002年制定发布的《中药新药临床研究指导原则》心衰诊断标准符合气阴两虚证型。

1.2.2 西医诊断标准 参照2001年美国心脏病学院／美国心脏学会［1］，2007年中华医学会心血管病学分会，《中华心血管病杂志》编辑委员会《慢性心力衰竭诊断治疗指南》［2］。

1.3 排除标准 ①辨证不明或有过多夹兼证者；②由肝、肾等重要脏器功能衰竭导致心力衰竭患者；③心包疾病、限制性（浸润性）心肌病、先天性心脏病等；④凡能增加死亡率的因素：如心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、有明显感染者等；⑤合并有脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；⑥妊娠或准备妊娠妇女，哺乳期妇女。

1.4 治疗方法 治疗组，控制危险因素和积极治疗高危人群原发病，同时给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）＋β受体阻滞剂（无禁忌证）＋中药。自拟通灵养心方：太子参18g，茯苓15g，麦冬15g，山茱萸15g，丹参30g，枳壳9g，甘草6g。水煎服，日一剂，早晚分服。对照组，控制危险因素和积极治疗高危人群原发病，及ACEI（或ARB）＋β受体阻滞剂（无禁忌证）。连续治疗6个月。

1.5 观察指标 安全性观察：①一般体检项目检查（如血压、心率、体重）。②血、尿、便常规，肝肾功能，电解质等检查。③不良反应（药物过敏、出现并发症等）。④超声心动图，左室舒张末期内径（LVDd）、左室收缩末期内径（LVDs）、室间隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（PWD）、左室射血分数（LVEF）和左室质量指数（LVMI）。

1.6 统计学处理 采用SPSS17.0统计分析。计量资料行正态性检验，呈正态分布且方差齐的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验；不呈正态分布且方差不齐采用秩和检验（Mann－WhitneyU检验）。计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验（Mann－WhitneyU检验）。以P＜0.05（双侧）作为检验水准。

2 结 果

2.1 两组治疗前后超声心动图比较（见表2） 两组对于左室射血分数均作用不显著，无统计学意义。

表2 两组治疗前后超声心动图指标比较（x±s）

2.2 两组治疗前后男性LVMI比较（见表3） 在心室重构方面，治疗组能明显降低男性及女性LVMI，而对照组能降低男性LVMI，对女性LVMI改善无统计学意义。两组男性LVMI改善比较，存在统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组男性治疗前后LVMI比较（x±s）

2.3 两组治疗前后女性LVMI比较（见表4）

表4 两组女性治疗前后LVMI比较（x±s）

2.4 安全性分析 临床试验过程中，治疗组患者在治疗前后血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能等安全性指标无明显异常变化。服药过程中，也未出现明显不良反应。

3 讨 论

3.1 前临床心衰病理生理 心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。2005年，ACC／AHA再次指出，新的分期系统旨在完善而非取代纽约心脏病协会（NYHA）的心功能分级标准，是为了让医务人员及早识别心衰危险人群，早期干预［3］。心力衰竭的发生发展过程中，始终有神经内分泌的激活，且早于心力衰竭临床症状之前出现［4］。神经内分泌的改变是影响心室重构的重要因素。前临床心衰阶段，副交感神经控制减弱，交感兴奋性增强（这种增强伴随着β受体的敏感性下降），体内神经激素过度激活［5－7］，正是中医所述的阴虚火旺的表现。

ACEI／ARB联合β受体阻滞剂是各大指南推荐的药物组合。有研究使用厄贝沙坦联用比索洛尔治疗慢性充血性心力衰竭，较单用厄贝沙坦更能显著改善患者心功能，减低左室舒张末期内径、左室收缩末期内径，提高左室射血分数［8］。心室重构的原因与机制、通路等不同，故而不同的神经阻滞剂联用，可产生相加的效益，这也是中西医结合治疗慢性心衰的生理病理基础。

对于临床，最为便捷有效观察心脏结构及功能情况的检查手段主要是心脏多普勒超声。运用心超计算左室心肌重量（LVM）的测定方法始于20世纪七十年代，此后被证明是心脏性死亡强有力的独立指标，且是影响左心功能的重要因素［9］。

3.2 中医对本病的认识 心体阴而用阳，心阴（包括心血和心体本身）是心气之推动、心阳之温煦功能的物质基础，其以阳气为用，借助心之阳气推动和调控心脏的搏动和血脉的节律性舒缩，推动血液循环不息周流全身。然而，心衰多由本脏或它脏的长期受损所致，是心脏疾病自然发展的终末阶段。久病致心体受损，阴血长期暗耗，患者多出现乏力，心慌不适，并伴有失眠、多梦、潮热、盗汗，应当辨证为气阴亏虚。

3.3 通灵养心方组方分析 本方治证为外感六淫或饮食失摄或他脏病变而致心体受损，阴血暗耗，阴虚火旺而致心悸、怔忡、头晕乏力、失眠盗汗等。方中人参、麦冬为君药，二者合用则使脾旺，气血生化有源，精血同源，从而阴血得复，心脉得润，心体得养，共奏益气养阴之效。山茱萸养阴生津，除虚火，助君药养阴润燥，阴液充盈，又使心神得安，精神平和，为臣药。酸枣仁具有养心安神，酸甘敛汗之效，且合白术酸甘化阴。丹参活血化瘀而不伤气血，使瘀血去，新血生，兼安神定志，共为佐药。综观本方，对于前临床心衰阶段气阴两虚患者具有益气养阴，养心安神的功效。对于慢性心力衰竭的治疗，有学者提出五脏相关［10］、从肾论治等。本研究显示，在前临床心力衰竭阶段，关键仍在治心。心为君主之官，具有两个主要的生理功能：一是主血脉，二是藏神，且二者互为影响。因而治疗也可以从这两方面入手，一是滋养精血，以精血补形，二是养心安神定志。正如《素问·灵兰秘典论》中所说：故主明则下安，以此养生则寿，殁实不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。因而，通灵养心方从精气入手，安神为辅，使心气充沛，血液充盈，脉道通畅。

通灵养心方联合西药可以缓解患者心室重构，可能是通过改善神经内分泌起作用，因此证明其在心力衰竭早期的运用具有正面意义。该方从临床应用到课题研究都得到了满意的效果，也为今后治疗“心病”提供了理论依据及新的思路。

［1］ Hunt SA，Baker DW，Chin MH，etal.ACC／AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult：Executive Summary A Report of the American College of Cardiology／American Heart Association Tasks Force on Practice Guidelines（Committee to Revise the 1995Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure）：Developed in Colla Boration with the International Society for Heart and Lung Transplantation；Endorsed by the Heart Failure Society of America［J］.Circulation，2001，104（24）：2996－3007.

［2］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1.

［3］ Huntetal.ACC／AHA 2005Chronic Heart Failure Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult－Summary Article［J］.Circulation，2005：1827－1829

［3］ 黄从新，江洪，唐其柱.心血管病学前沿与临床［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2007：389－421.

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［5］ Borovikova LV，Ivanova S，Zhang M，etal.Vagus nerve stimulation attenuates the systemic inflammatory response to endotoxin［J］.Nature，2000，405（6785）：458－462.

［6］ Rodriguez－Reyna TS，Arrieta O，Castilo－Martinez L，etal.Tumour necrosis factor alpha and troponin T as predictors of poor prognosis in patients with stable heart failure［J］.Clin Invest Med，2005，28（1）：23－29.

［7］ 和平.厄贝沙坦联用比索洛尔对42例慢性充血性心力衰竭左室重构和心功能的影响［J］.重庆医学，2010，39（1）：93－95.

［8］ Levy D，Garrison RJ，Savage DD，etal.Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in Framingham Study［J］.N Engl J Med，1990，322（22）：1561－1566.

［9］ 罗珊珊.詹文涛教授从五脏论治慢性心力衰竭的经验［J］.中华中医药杂志，2006，21（7）：418－419.

［10］ 高想.肾气丸治疗心血管病验案举隃［J］.国医论坛，2003，18（2）：9－10.