22例肥胖脑积水患者的脑室腹腔分流临床特点及其分析

刘磊 王光明 李文臣 韩彦武 付双林

22例肥胖脑积水患者的脑室腹腔分流临床特点及其分析

刘磊 王光明 李文臣 韩彦武 付双林

目的分析在腹腔镜监视下应用新型腹腔穿刺针行脑室腹腔分流术治疗肥胖脑积水患者的可行性和有效性。方法回顾性分析吉林大学第一医院神经创伤外科自2012年3月至2014年10月共收治的22名肥胖脑积水患者治疗数据，分析新型腹腔穿刺针联合腹腔镜将脑室腹腔分流管腹腔端置入肝膈间隙内的手术方法及注意事项。结果22例VPS患者手术操作时间平均为(27±5.2)min，腹腔镜监视下置入分流管腹腔端时间平均为(10±1.5)min。术后1周内22例患者恢复均较好，术后随访并未出现感染及分流管堵塞等并发症。术后1周检查头部CT示脑室系统恢复良好16例，好转4例，无变化2例。术后1个月症状明显好转15例，基本恢复至正常7例。结论应用新型腹腔穿刺针联合腹腔镜进行脑室腹腔分流术(VPS)腹腔端置入治疗肥胖脑积水患者，具有较多优势，如创伤小、操作方法简便、减少并发症的发生等。

脑积水；腹腔镜；腹腔分流术；腹穿针；肥胖患者

脑积水是脑脊液产生和循环吸收过程发生障碍而致颅内脑脊液量蓄积，使正常的脑脊液循环系统扩大，产生一系列相应的颅内压增高及神经系统损伤的疾病的总称，脑室腹腔分流术(the ventriculo-peritoneal shunt，VPS)是治疗脑积水的主要方法之一，但存在较高的并发症，文献报道脑室腹腔分流术的并发症约在5%～37%，而绝大多数发生在VPS后的腹腔端[1]。随着社会经济的发展，生活水平的提高，肥胖人口的比例也越来越高，而肥胖脑积水患者缘于其腹壁有较厚的脂肪层的特点，其治疗也相对困难，特别在VPS中分流管腹腔端的置入过程中。传统的VPS用剖腹来置入分流管腹腔端，目前还有应用腹腔镜辅助置入分流管的腹腔端，但这些方法不能避免置入困难，术后感染、分流管堵塞及创伤大等VPS的缺点[2-3]，特别是在肥胖的脑积水患者中。为探讨最佳的治疗方案，在腹腔镜监视下采用新型腹腔穿刺针辅助VPS治疗肥胖脑积水患者取得了较好的疗效。

资料与方法

一、一般资料

图1 腹腔镜监视下分流管腹腔端的置入过程

本组病例男12例，女10例，年龄23～67岁，平均年龄45岁。患者临床症状：头痛12例，步态不稳10例，认知功能下降6例，尿失禁2例，体质指数在29～ 34之间。头颅CT、MRI显示均有脑室系统不同程度的扩大，包括三脑室、四脑室呈圆钝形改变，Evan’s指数＞0.3，其次为额角、枕角等室周区在CT上显示低密度水肿影或在MRI T2像上显示为高信号水肿影。通过CT、MRI检查及腰穿放液试验等排除掉缺血性或神经系统退行性疾病的患者，例如Alzheimer's病、Binswanger's病。所有患者术前常规检查均正常。根据术前腰穿测压情况，术中用美国产Medtronic牌可调压分流管或低压抗虹吸分流管。

二、新型腹腔穿刺针

新型腹腔穿刺针由套管及针芯两部分组成，整体全长13 cm，套管外径0.15 cm，针芯直径0.13 cm。套管为半封闭状，侧壁上有一贯穿套管壁全长宽约0.13 cm缺口[4-5]。

三、手术方法

患者常规全麻，消毒，分流管脑室端以侧脑室枕角为穿刺点，通过颈、胸、腹皮下遂道至剑突下2～3 cm处，将通条顶起的腹部皮肤切开0.5 cm，使通条穿出腹部皮肤，然后行枕角穿刺，置入并固定分流管脑室端及分流泵，顺通条导出分流管腹腔端。用CO2建立气腹，压力在1.07～1.33 kPa，在脐内切开一0.5 cm切口，导入观察用腹腔镜。在腹腔镜监视下，以新型腹腔穿刺针穿破肝镰状韧带，将分流管沿腹腔穿针套管的硬通道顺入镰状韧带穿刺孔内，腹腔内留置长度为25～30 cm(图1)，退出腹穿针，在腹腔镜监视下按压脑室腹腔分流泵，确认脑室腹腔分流管工作正常后缝合切口[4-5]。

四、临床评估

术后随访10～16个月，平均(13.5±0.3)个月。术后神经系统检查由一名神经外科医生及一名康复科医生共同完成[2]，并行CT或MRI影像学检查。

结果

22例VPS患者术中经过顺利，手术操作时间23～38.5 min，平均为(27±5.2)min，腹腔镜监视下置入分流管腹腔端时间平均为(10±1.5)min。术后1周内22例患者恢复均较好，脑积水症状出现不程度的缓解，其中，头痛减轻4例，明显减轻8例，步态不稳好转4例，明显好转6例，认知功能改变2例，明显改进4例，尿失禁好转2例。术后随访并未出现感染及分流管堵塞等并发症。术后1周检查头部CT示脑室系统恢复良好16例，好转4例，无变化2例。术后1个月复查头部CT全部患者脑室系统恢复正常，室旁脑组织内水肿影像消失。术后1个月症状明显好转15例，基本恢复至正常7例。术后复查腹部平片可见分流管腹腔端从剑突下进入腹腔，穿过镰状韧带后，走行肝膈间隙内(图2)。术后随访，脑室腹腔分流管工作均正常，无分流管腹腔内粘连及移出皮面等并发症。

图2 分流管腹腔端走行于肝膈间隙内

讨论

脑积水是脑脊液产生或(和)循环吸收过程发生障碍而致颅内脑脊液过量蓄积，颅内压力随之相应改变，使正常的脑脊液循环系统扩大，产生一系列相应的颅内压增高及神经系统损伤的疾病总称。脑积水是神经外科常见的疾病之一，分流手术是常见的、也是公认的有效的治疗方法，目前常用的分流方法VPS，脑室心房分流术，脑室上矢状窦分流术，其中VPS最为常用。传统的VPS手术是于腹壁行5 cm切口的剖腹，而后逐层分离腹壁组织至腹膜腔来完成分流管腹腔端的置入，这不仅创伤相对较大，而且导致了相对的操作困难，术后感染、分流管堵塞等并发症的发生率较高。目前仍有一些学者采用穿刺针的置入或腹腔镜辅助置入，但这种将分流管置入下腹部或盆腔的方法，仍不能解决脑室腹腔分流管移位、感染或堵塞等问题。由于社会经济发展及人民生活水平的提高，肥胖人群所占的比例越来越高，在肥胖的脑积水患者中，由于其肥厚的腹壁脂肪垫，不仅为手术操作带来了较多困难，而且也增加了术后并发症的发生。因此，针对于肥胖的脑积水患者，寻找有效的合理的分流管腹腔端的置入方法成为神经外科医生亟待解决的问题。近年来，随着腹腔镜技术的发展，借助腹腔镜辅助下行侧VPS治疗肥胖的脑积水成为神经外科医生研究的热点。而笔者采用新型腹腔穿刺针联合腹腔镜在分流管腹腔端走行于剑突下2 cm后将分流管顺入腹腔，这就有效的避开了腹壁肥厚的脂肪垫，大大简化了分流管腹腔端置入所带来的操作困难。

有学者研究发现在肥胖的患者中，从仰卧位到站立位以及体育活动等体位的改变导致腹壁皮下脂肪垫与腹壁肌层出现相对的位移，而这种位移使得分流管不断的被牵拉移位进而与周围组织发生无菌性粘连，最终使得分流管突出于皮面并诱发感染[6]，另外，相对柔软的腹壁及腹壁脂肪垫极易使分流管突出腹壁皮面继而诱发感染(图3)。

图3 分流管腹腔端突出于皮肤并诱发感染

笔者术中将分流管的腹腔端在腹腔镜的监视下应用新型腹腔穿刺针穿刺镰状韧带，将分流管腹腔端沿腹腔穿刺针的硬通道置入肝膈间隙内，此处远离下腹部脐周的皮下脂肪垫，避免了因为体位的改变而出现脂肪垫位移时对分流管牵拉、移位及突出皮面后诱发的感染。应用新型腹腔穿刺针联合腹腔镜进行VPS腹腔端置入，以患者自身的镰状韧带为分流管腹腔端的固定物，避免丝线等固定异物可能带来的感染及其相应的腹腔操作造成的腹腔粘连，很大程度上减少了分流管堵塞的发生率。另外基于肝膈间隙本身的解剖学特点，此处远离网膜结构，将分流管腹腔端置入此处可以有效的避免分流管腹腔端被大网膜包裹的可能性[7]。回顾性地分析了新型腹腔穿刺针与腹腔镜联合置入脑室腹腔分流管腹腔端取得了良好效果[8]。另外，随着近年来分流管材料的改进，手术室无菌条件的改善，术者操作的熟练程度的改进都有可能是减少术后并发症发生的原因。笔者采用新型腹腔穿刺针在腹腔镜的监视下完成分流管腹腔端的置入，不仅明显简化了手术操作，缩短手术时间，减少手术相关创伤，手术视野开阔，且大大降低了手术并发症的发生，特别适应于肥胖的脑积水患者。

[1]Kasuya H,Shimizu T,Kagawa M.The effect of continuous drainage of cerebrospinal fluid in patients with subarachnoid hemorrhage:a retrospective analysis of 108 patients[J]. Neurosurgery,1991,28(1):56-59.

[2]左常阳,刘晓东,赵洪卫,等.改良的脑脊液放液试验在特发性正常压力性脑积水分流手术效果预测中的应用[J].中华临床医师杂志:电子版,2013,7(18):8487-8489.

[3]Kasuya H,Shimizu T,Kagawa M.The effect of continuous drainage of cerebrospinal fluid in patients with subarachnoid hemorrhage:a retrospective analysis of 108 patients[J]. Neurosurgery,1991,28(1):56-59.

[4]Wang GM,Fu SL,Ge PF,et al.Use of a new type of trocar for the surgical treatment of hydrocephalus:a simple and effective technique[J].J Int Med Res,2011,39(3):766-771.

[5]韩彦武,赵景伟,王光明,等.新型腹腔穿刺针与单孔腹腔镜联合在脑室腹腔分流术治疗脑积水中的应用[J].中国微侵袭神经外科学杂志,2014,10(19):461-462.

[6]Y Shao,M Li,JL Sun,et al.A Laparoscopic Approach to Ventriculoperitoneal Shunt Placement with a Novel Fixation Method for Distal Shunt Catheter in the Treatment of Hydrocephalus[J].Minim Invas Neurosurg,2011,54(1):44-47.

[7]刘延鹏,魏林,宋涛,等.电视腹腔镜下侧脑室肝膈间隙分流术治疗脑积水的对比研究[J].中国内镜杂志,2004,3(10): 36-37.

[8]Gutt CN,Oniu T,Schemmer P,et al.Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery[J]?Surg Endosc,2004,18(16): 898-906.

Analysis of clinical features of ventriculo-petitoneal shunt of 22 cases of obese patients with hydrocephalus

Liu Lei,Wang Guangming,Li Wenchen,Han Yanwu,Fu Shuanglin.
Department of Neurotrauma,The First Bethune Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China

Fu Shuanglin,Email:itisslfu@163.com

ObjectiveTo explore the clinical effects of VPS on the treatment to hydrocephalus in obese patients.MethodsTwenty-two cases of hydrocephalus in children treated by VPS between 2012 and 2014 in the First Hospital of Jilin University are retrospectively analyzed.ResultsAll the cases underwent successful surgerys and got access to uneventful recovery with no infection and blockage of shunt valve during hospitalization.ConclusionOur novel approach may significantly reduce the risk of malfunction complications in the obese patients.

Hydrocephalus;Laparoscopy;Ventriculoperitoneal shunt;Peritoneocentesis trocar;Obese patient

2014-12-08)

(本文编辑：张丽)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.006

省卫生厅科技创新课题项目(2013S016)

130021长春，吉林大学第一医院神经创伤外科

付双林，Email：itisslfu@163.com

刘磊,王光明,李文臣,等.22例肥胖脑积水患者的脑室腹腔分流临床特点及其分析[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(3):145-147.