北京市某三甲医院普通儿科门诊就诊现况调查及分析

姚 弥，齐建光，闫 辉，姜玉武，郑家强

儿童是国家发展的未来，儿童人数占我国人口数量的1/5，儿童的卫生保健在国家的卫生事业中占有举足轻重的地位。但是目前我国儿童健康卫生服务未能满足日益增长的儿童健康保健需求，在儿科门诊普遍存在“看病难”的问题。造成这一问题非常重要的原因是儿童就医的无序化及就医模式的不合理，国内许多专家学者也逐渐认识到了这一问题［1－2］。但目前国内尚缺少此方面系统性研究资料及数据。鉴于此，本研究选取北京市某三甲医院普通儿科门诊的患儿及其家属、接诊医生进行问卷调查，了解该院普通儿科门诊就诊现状及其影响因素，为优化儿童就医模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013－10－11 8:00～21:00北京大学第一医院普通儿科门诊就诊的儿童及其家属、接诊医生进行调查。纳入标准:(1)儿童年龄＜18岁;(2)普通儿科门诊就诊;(3)监护人或家属同意配合此研究。

1.2 方法 本研究为横断面调查。采用统一设计的调查表格，调查前进行小规模预调查，统一现场调查标准，集中培训调查员。收集调查对象一般资料，患儿就诊的门诊类型、挂号方式、等待时间、接诊时间、就诊原因、就诊次数、就诊距离、病程、疾病诊断、治疗方式，家长与医生对患儿病情严重评估等信息。对接诊医生进行培训，疾病诊断应用国际疾病分类(ICD－10)。由专职人员对原始资料进行检查，剔除不合格问卷。

1.3 伦理要求 本研究过程中遵守一般伦理原则，尊重隐私权和知情同意权，在接受调查前告知调查对象本研究的目的和内容，自愿参与。调查采用匿名方式，对调查对象所提供信息给予保密，不用做本研究外的其他用途。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件双人双机录入，采用Stata 12.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示;计数资料的分析采用χ2检验;采用多因素Logistic回归分析影响医生评估患儿是否能够就诊于合格的初级医疗机构的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料 本次共调查285位患儿家属，问卷填写完整者279份，应答率为97.9%。其中上午 (8:00～12:00)调查132人 (47.3%)，下午 (12:00～17:00)调查107人 (38.4%)，晚上 (17:00～21:00)调查 40人(14.3%)。相应接诊医生12位，其中专家门诊6位，普通门诊6位。就诊儿童中男童145例 (52.0%)，女童 134例(48.0%);年龄 ＜18岁，中位数为5(2，8)岁;199例(71.3%)病程≤7 d，80例 (28.7%)病程＞7 d。陪同患儿就诊的家属中，父亲占35.0%，母亲占52.0%，祖父或外祖父占4.0%，祖母或外祖母占7.0%，其他占2.0%。父母文化程度:父亲高中以下10.0%，高中12.0%，大学65.0%，硕士12.0%，博士1.0%;母亲高中以下9.0%，高中16.0%，大学67.0%，硕士7.0%，博士1.0%。

2.2 患儿就诊情况

2.2.1 患儿就诊基本信息

2.2.1.1 门诊类型 专家门诊占45.5%(127/279)，普通门诊占54.5%(152/279)。

2.2.1.2 挂号方式 就诊时以挂号为主，占96.0% (268/279);其次为临时加号，占2.9% (8/279);电话预约占1.1%(3/279)。

2.2.1.3 等待时间 (从到院至就诊) 专家门诊等待时间为62(30，165)min，普通门诊为10(6，35)min;上午等待时间为32(12，72)min，下午为13(5，75)min，晚上为30(25，60)min。患儿就诊等待时间平均为30(10，60)min，等待10 min以内的患儿占15%(42/279)。

2.2.1.4 接诊时间 接诊＜5 min占42.9%(120/279)，5～10 min占 46.9% (131/279)，11～20 min占 9.5% (26/279)， ＞20 min占0.7%(2/279)。

2.2.1.5 首诊和多次就诊 因本次疾病首诊的患儿占46.9%(131/279)，多次就诊的患儿占53.1%(148/279)。多次就诊的患儿之前就诊的医院中，本院占43.8%(122/279)，其他三甲医院占27.3% (76/279)，儿童医院占20.2% (56/279)，其他占8.7%(25/279)。

2.2.1.6 就诊距离 患儿现住址距离本院＜3 km占28.2%(79/279)，3～6 km占35.3%(98/279)，7～10 km占17.4%(48/279)，＞10 km占10.1%(28/279)，非北京市就诊儿童占9.0%(25/279)。

2.2.2 患儿就诊主要原因、疾病诊断及治疗方式

2.2.2.1 患儿就诊主要原因 279例患儿就诊原因前5位分别是发热 (69例，24.7%)、咳嗽 (67例，24.0%)、复诊(39例，14.0%)、仅开药 (25例，9.0%)、腹泻 (13例，4.6%)。普通门诊因仅开药患儿就诊率明显高于专家门诊 (P＜0.05);夜间门诊因发热、腹泻就诊率明显高于日间门诊(P＜0.05，见表1)。

2.2.2.2 医生给予患儿的主要疾病诊断 279例患儿疾病诊断前5位分别是上呼吸道感染 (107例，38.4%)、支气管炎(30例，10.8%)、肺炎 (29例，10.4%)、腹泻病/胃肠炎(26例，9.3%)、癫痫 (12例，4.3%)。专家门诊与普通门诊主要疾病就诊率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);夜间门诊上呼吸道感染、腹泻病/胃肠炎就诊率均高于日间门诊 (P＜0.05，见表2)。

2.2.2.3 医生给予患儿的治疗方式 患儿以单纯口服药物治疗为主，为175例 (62.7%)，回家观察35例 (12.5%)，静脉输液32例 (11.5%)，单纯雾化吸入17例 (6.1%)，转至专家12例 (4.3%)，住院治疗8例 (2.9%)。夜间门诊单纯口服药物率高于日间门诊 (P＜0.05，见表3)。

2.2.3 患儿家属对看病困难程度的总体印象 49.1%(137/279)的家属认为看病很容易/容易，35.8%(100/279)认为一般，15.1%(42/279)认为很困难/困难。

2.3 患儿家属及医生对于患儿病情轻重的评估 患儿家属和医生对患儿病情评估轻重存在差异，差异有统计学意义 (χ2=7.803，P＜0.05，见表4)。

表1 北京市某三甲医院普通儿科不同就诊类型就诊原因比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of chief complaint among different types of outpatient service in a third－grade class－A hospital in Beijing

表2 北京市某三甲医院普通儿科不同就诊类型就诊主要疾病比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of major disease among different types of outpatient service in a third－grade class－A hospital in Beijing

表3 北京市某三甲医院普通儿科不同就诊门诊类型患儿治疗方式比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of treatment method among different types of outpatient service in a third－grade class－A hospital in Beijing

2.4 医生建议患儿初级医疗机构就诊的比例及相关因素分析279例患儿中，接诊医生建议可就诊于合格的初级医疗机构的患儿占60.2%(168/279)，其中就诊于专家门诊的患儿占50.4%(64/127)，普通门诊占68.4%(104/152)。以接诊医生评价患儿是否应就诊于合格初级医疗机构为因变量，以就诊原因、病程、家属及医生对于患儿病情轻重的评估、治疗方式等为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，发热、复诊、病程 (≥7 d)、家属及医生对于病情轻重的评估、治疗方式是影响医生评估患儿能否就诊于初级医疗机构的因素 (P＜0.05，见表5)。

表4 患儿家属及医生对于患儿病情严重程度评估比较 (例)Table 4 Comparison of disease severity assessment between families and physicians

表5 影响医生评估患儿能否就诊于初级医疗机构的因素的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for whether the doctors thought the patients should be treated in primary care settings

3 讨论

当前中国的儿童卫生健康现状发生巨大改变，然而与此同时却面临着儿童医疗卫生资源的严重不足及分布不均［3］。我国儿童医疗服务机构按照从高层到基层排序，主要包括以下四种:儿童专科医院、综合医院儿科、妇幼保健机构、基层医疗卫生机构。各级儿科医疗卫生机构的资源分配及各自承担的医疗任务量情况，其总体上呈现“头重脚轻”的态势。大部分医疗人才集中在儿童专科医院和综合医院儿科。儿童就诊，不管是常见病还是疑难重症，主要集中在大型儿童专科医院或者少数大型综合医院的儿科，造成儿童专科医院、大型综合医院的门诊挂号大厅人满为患，患儿家属连夜排队挂号的现象屡见不鲜［4］。为进一步了解目前儿童就医现状及其影响因素，本研究选取北京市某三甲医院普通儿科门诊的患儿家属、接诊医生进行了现况调查，探讨儿童就医的难易程度、合理性及其影响因素，并根据调查结果提出了合理分层诊疗的必要性、可行性和实施措施。

本调查发现家属对该院看病困难程度的总体印象是:49.1%认为很容易/容易，35.8%认为一般，15.1%认为很困难/困难，也就是说84.9%的家长能接受现状。此外，患儿专家就诊率占45.5%，每例患儿就诊等待时间平均30 min，96.0%的患儿家属现场能挂到号。说明该院普通儿科患儿就诊并没有那么困难。但是须认识到，这只是该院非高峰期一天门诊量的调查情况，而且该院以专科为其特色，不能代表所有三甲医院儿科的情况，更不能代表专科儿童医院的情况。

从上面的数据可以认为患儿在该三甲医院普通儿科门诊就诊并不困难。然而，儿童就医及接诊中却存在极大的不合理，该院承担了大量初级医疗机构的儿童医疗保健方面的工作。主要表现在如下方面:(1)就医原因和病种不合理:患儿就诊的原因前5位是发热、咳嗽、复诊、仅开药和腹泻，占70%以上。疾病诊断方面上呼吸道感染占38.4%，下呼吸道感染占21.2%，腹泻病/胃肠炎占9.3%，也就是说常见的呼吸道和消化道疾病占70%以上。一项关于国内某综合医院全科门诊一年内485人次0～14岁儿童就诊原因和诊断分析的调查结果显示，咳嗽 (29.6%)、发热 (21.4%)为主要就诊原因，疾病的诊断中以上呼吸道感染最为常见 (41.0%)［5］。也就是说三甲医院普通儿科门诊和全科门诊承担着相同的儿童卫生服务，这很不合理。(2)首诊地点不合理:近一半的患儿为初诊 (46.9%)，而合理的初诊应该是在初级医疗机构完成。非初诊的患儿中曾在多家医院就诊，特别是在儿童专科医院或三甲医院儿科，这浪费了大量人力资源和医疗资源。(3)夜间门诊承担了更多的初级儿童卫生保健工作:发热、上呼吸道感染、腹泻等儿童常见疾病较日间门诊更为增多，这些患儿中大多病程很短、也无太多特殊治疗，完全应减少就诊。

对于如何解决国内儿童就诊模式的这种不合理性，笔者认为应是真正实现分层诊疗。分层诊疗的实现并不是遥不可及，本研究提示应从以下方面展开:(1)家属方面:家属愿意就近就医，本调查显示，因就近因素选择本院的原因占45.9%，如果能够在社区圆满解决儿童健康保健问题一定可以促进儿童社区就诊。而家属的教育背景多数接受过大学教育培训，若长期进行健康宣教，对于这一举措实行更为有利。(2)儿童疾病的特点:目前在三甲医院普通儿科门诊就诊的一半以上是发烧、感冒、腹泻等常见疾病，治疗方法多数是随诊和口服药物。(3)医生的观念:接诊医生认为目前在三甲医院普通儿科门诊就诊的患儿中60.2%可在合格的初级医疗机构就医，因此从医生的角度也在期待分层诊疗。

然而，实现分层诊疗却有着诸多的限制因素:(1)家属方面:本调查结果显示，患儿家属对于患儿的病情评估严重于接诊医生的近45.9%，提示家属会高估患儿的病情，再加上对三甲医院和儿童专科医院更为信任，而不愿去社区就诊，害怕耽误孩子病情。这也说明家属方面的因素影响着儿童就诊。(2)初级医疗机构方面:当前初级医疗机构接诊儿童疾病的能力严重不足，一是缺乏治疗儿童疾病的全科医师，二是对于此类人员的职业技能培训也相当匮乏。这是限制分层诊疗实施的重要因素。此外，目前国家政策方面，缺乏鼓励基层社区医院接诊患儿的激励机制，许多基层社区医院接诊患儿的积极性不高。

因此，分层诊疗的实现需要多方面的努力。对比欧洲国家中一些儿童服务模式，其正逐渐从以医院为中心转成初级医疗机构、二级医疗机构、公共卫生共同紧密合作，近30年在儿童的卫生健康水平上取得一定的成绩。这种改善来自于儿科医生、全科医生及其他卫生保健人员的共同努力。在儿童接诊制度上，也逐渐形成了由初级医疗机构承担主要任务，其中人员组成主要是全科医生，初级医疗机构中的儿科医师，并对其进行相应的培训和考核［6］。在非工作时间内的接诊 (即急诊)，由各个全科医生诊所联合形成集中式的系统而提供医疗服务［7］。对于如何逐步实现分层诊疗，建议可从以下几个方面努力。

第一，从政府层面上，需要制定政策，保障资金，统筹规划。(1)系统研究分层诊疗制度，试行并建立分层制度，制定相应规范和标准，建立健全社区卫生服务体系中的儿童诊疗，逐步将儿童诊疗的任务下放给社区，创造快捷、方便、经济的医疗服务，提供健康促进和疾病早期干预，降低疾病的发病率，节约医疗开支;(2)鉴于当前卫生医疗机构的资源分布，需要建立与儿童疾病相适应的转诊机制。本调查发现发热、复诊、病程 (≥7 d)、家属及医生对于病情轻重的评估、治疗方式是影响医生评估患儿能否就诊于合格的初级医疗机构的因素。在确保分层诊疗制度的安全性方面，需要在初级医疗体系中有更多的循证医学依据的转诊指南，这些转诊指南的设立在保证有效利用资源的同时也确保了分层诊疗制度的安全性;(3)加大对社区儿童诊疗的投入，为初级医疗机构儿童诊疗设施和人员培训提供资金支持，保障初级医疗机构儿童相关常见药物，加强儿童在社区就诊的优先保障。

第二，需要加强初级医疗机构医务人员培训和考核。国外研究资料表明，17%～57%因各种问题就诊于急诊的患儿中，通过临床医生判断，几乎是非急性病或轻症，均可以就诊于初级医疗机构;然而某些急性病 (脑膜炎)的高病死率表明需要及时的专科医生诊治［8］。这就对儿童首诊建立有效合理而又安全的制度提出了要求。然而，国内初级医疗机构的人员数量少，水平参差不齐。因此，加强初级医疗机构医务人员的培训及考核成为形成有效合理安全分层诊疗制度的关键点［9］。需要加大对于人才的培养，社区要让全科医生接受儿科培训，能治疗儿科常见病，大医院要承担培训任务，并且建立良好的转诊体系。

第三，加强对家属的卫生宣教。家属对于患儿疾病的认识缺乏一定了解，仍需要加强患儿家属对于健康卫生方面的教育与宣传力度。对儿童家属加强宣教，包括儿童常见疾病相关知识，危重症状识别，普及相关预防知识等。

总之，目前北京市儿童医疗卫生工作存在就医模式的不合理性现象，如能通过政府、医院与医生、社会与家属的努力，实现真正意义上的分层医疗并不遥远。

最后，由于本次调查的样本量较小，只选择某一家三甲医院普通儿科门诊，并且本次调查只选择一天作为参考，但是儿童疾病的季节性较强，季节的变化对于儿童门诊就诊影响较大，一定程度上不能代表整体的情况。因此，尚需更多医疗机构的更大范围的联合调查，才能得到更多有效证据，为后续建立合理有效且安全分层模式提供依据。

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