改进密闭气道吸痰技术在重症肺炎患者中的应用

张 楠，王志强，张 岚，孙 玫



·短篇论著 ·

改进密闭气道吸痰技术在重症肺炎患者中的应用

张 楠，王志强，张 岚，孙 玫

目的 对比密闭气道和改进密闭气道吸痰技术在重症肺炎患者中的应用效果。方法 选取2013年1月—2014年1月天津医科大学总医院收治的17例机械通气超过24 h的重症肺炎患者，按照入院顺序单双号分为观察组9例和对照组8例。患者均采取按需吸痰的方式，对照组给予常规吸痰法，观察组给予试验改进的密闭气道吸痰技术，带管期间每天记录患者的第一次吸痰的情况。检测患者安全性指标：能否耐受，吸痰前及吸痰后的即刻心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)，有无气道黏膜损伤；效果指标：单次吸痰量，24 h吸痰次数及痰液总量，吸痰彻底情况；预后指标：气管插管时间，ICU入住时间。结果 共记录121例次吸痰情况，其中对照组57例次，观察组64例次。两组患者吸痰前及吸痰后HR、MAP、SpO2及吸痰耐受性、黏膜出血发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组24 h吸痰总量和痰鸣音得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组单次吸痰量高于对照组，24 h吸痰次数少于对照组(P<0.05)。两组气管插管时间和ICU入住时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 改进密闭气道吸痰技术安全性稳定，效果好，同时减少了临床护理的工作量，提高护士工作效率，减少了患者因吸痰操作而增加的恐惧感，达到了护患均满意，可在临床推广应用。

肺炎；密闭气道；吸痰

张楠，王志强，张岚，等.改进密闭气道吸痰技术在重症肺炎患者中的应用[J].中国全科医学，2015，18(11)：1333-1336.[www.chinagp.net]

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表1 两组患者一般资料比较

注：-无此数值；BMI=体质指数，APACHEⅡ=急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ

重症肺炎患者的病死率为27%～67%[1-3]，在救治护理中，尽快排除气管内分泌物是治疗的关键之一[4]。气道吸痰技术是清除气道分泌物、保证气道引流通畅的一项重要操作。为了避免开放式吸痰时患者出现的焦虑、紧张，痰液溅出等危险[5]，密闭式吸痰在上世纪80年代研发并开始应用。按照美国呼吸治疗学会(AARC)机械通气患者人工气道吸引指南(2010版)的推荐，笔者所在医院从2012年1月开始应用密闭式吸痰管，成人患者使用7.5号气管插管配以12号密闭式吸痰管，负压采用“成人<150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)”，即<0.02 MPa。采用浅度吸引避免气道黏膜损伤。但在操作过程中没有开放式吸痰效果好，甚至经密闭式吸痰后，迅速断开呼吸机给予开放式吸痰，仍能吸出中等量痰液。因此，本研究改进了密闭式吸痰的方法，效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月—2014年1月天津医科大学总医院收治的17例机械通气超过24 h的重症肺炎患者，其中男11例，女6例；年龄(60.9±17.9)岁。患者均签署知情同意书。重症肺炎的诊断标准符合美国感染疾病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)2007年发表的成人社区获得性肺炎处理的共识指南[6]。患者均同时存在呼吸衰竭、肾衰竭、循环衰竭，其中5例合并血液循环衰竭，3例合并肝衰竭，1例合并胃肠功能障碍。排除标准：(1)气道出血者；(2)血小板低于20×109/L者；(3)有慢性阻塞性肺疾病病史者；(4)肺部肿瘤者。按照入院顺序单双号分为观察组9例和对照组8例。两组患者性别、年龄、体质指数(BMI)、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、Ramsay评分、呼吸机PEEPe设定值比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 材料 使用7.5号气管插管(维力医疗器械股份有限公司)，12号密闭式吸痰管(太平洋医材股份有限公司)；Drager多功能重症监护仪一台；痰液收集器一个。

1.3 吸痰方法 患者均采取按需吸痰的方式，遇有吸痰指征时吸痰。吸痰指征包括[7-8]：主诉有痰，有呛咳，或插管内看见痰液涌动；听诊大气道有痰鸣音；流速-容量呼吸环有锯齿状改变和/或气道内明显的大水泡音；容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少；氧合和/或血气分析状况恶化。吸痰采用密闭式装置，分别与患者气管插管、呼吸机Y型管、负压吸引装置三条通道相连接，0.9%氯化钠溶液作为冲洗液连接密闭式吸痰管冲水口，评估有吸痰指征后，按呼吸机智能吸痰键给予纯氧吸入，同时开启吸引器，调整负压(0.02 MPa)，按压控制阀，用0.9%氯化钠溶液试冲并润滑吸痰管内壁，冲洗后先关水止后放松控制阀，在密闭吸痰管尾端与负压吸引装置之间连接集痰器，便于收集吸出痰液的量。吸痰前均评估胸骨上方痰鸣音情况。带管期间每天记录患者的第一次吸痰的情况。

1.3.1 常规吸痰法 对照组给予常规吸痰法，置密闭式吸痰管至气管插管末端开口处，进管41 cm时(气管插管总长33 cm加上密闭式吸痰管辅助装置8 cm)，打开通路阀，迅速旋转提拉密闭式吸痰管，遇有痰液过多或过于黏稠时稍有停留，15 s内将吸痰管拉出至标注黑色指示线位置，取下集痰器，按压控制阀，用0.9%氯化钠溶液冲洗导管内壁附着的痰液，冲洗后先关水止，再放松控制阀。操作过程中随时观察生命体征，若有病情变化及时终止吸痰。

1.3.2 改进吸痰法 观察组给予试验改进的密闭气道吸痰技术，将密闭式吸痰管快速置于气管插管末端开口处，进管41 cm时，打开通路阀，保持吸痰管深浅位置不变，使用Drager多功能重症监护仪上的计时键，记录时间，持续负压吸引5 s后，再旋转提拉密闭式吸痰管，10 s内将吸痰管拉出至标注黑色指示线位置，余处理同常规吸痰法。

1.4 监测指标

1.4.1 安全性指标 主观指标：观察吸痰过程中有无明显呛咳症状，判断能否耐受。客观指标：吸痰前及吸痰后即刻的心率(HR)，平均动脉压(MAP)，血氧饱和度(SpO2)；有无气道黏膜损伤，表现为吸痰后期肉眼可见痰中带血丝。

1.4.2 效果指标 单次吸痰量；24 h吸痰次数及痰液总量；吸痰彻底情况，采用吸痰后听诊胸骨上方痰鸣音计分法评定：痰鸣音未减轻(1分)，痰鸣音减轻(2分)，痰鸣音消失(3分)。

1.4.3 预后指标 气管插管时间，ICU入住时间。

2 结果

共记录121例次吸痰情况，其中对照组57例次，观察组64例次。

2.1 两组安全性指标比较 两组患者吸痰前及吸痰后HR、MAP、SpO2及吸痰耐受性、黏膜出血发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2、3)。

2.2 两组效果指标比较 两组24 h吸痰总量和痰鸣音得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组单次吸痰量高于对照组，24 h吸痰次数少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.3 两组预后指标比较 两组气管插管时间和ICU入住时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表5)。

3 讨论

3.1 安全性 重症肺炎患者病情危重，因此患者的吸痰操作均是在血流动力学的监测下进行。本研究采用密闭式浅度吸痰的方法，0.02 MPa负压吸引，两组操作前后的HR、MAP、SpO2无明显差异，即使观察组在吸痰管置于气管插管末端时停留了5 s的负压吸引，也未增加患者的呛咳、黏膜出血，认为两种吸痰操作都是同样安全的，密闭式吸痰对生命体征影响小，与国内外研究结果相一致[9-10]。本研究原纳入病例中有1例患者临终前2 d的脉搏指示连续心排量监测仪(PICCO)监测：血管外肺水指数18 ml/kg，心指数1.8 L·min-1·(m2)-1，提示严重心力衰竭，肺水肿，因此连续2 d经气道吸出1 500 ml血性液体，并非气道黏膜损伤，因其数值特殊，排除在统计之外。

表2 两组患者血流动力学指标比较

注：HR=心率，MAP=平均动脉压，SpO2=血氧饱和度

表4 两组患者效果指标比较

表3 两组患者安全性指标比较〔n(%)〕

Table 3 Comparison of safety indicators between the two groups

组别例次耐受性黏膜出血对照组5753(93.0)1(1.7)观察组6459(92.1)1(1.6)χ2值0.28-P值0.570.93

注：-为无此数值

Table 5 Comparison of prognosis indicators between the two groups

组别例数气管插管时间ICU入住时间对照组86.4±2.710.0±5.7观察组96.1±3.0 9.6±6.0 t值-0.5-0.6P值0.5620.682

3.2 增加吸引时间，达到良好的吸痰效果 痰液中除水分、异物、细菌外还含有一种酸性糖蛋白[11]，其与痰液的pH值、钙离子、细菌的DNA等共同影响痰液黏稠度。按照泊肃叶定律，流阻R与液体的黏滞系数η成正比。液体的黏滞系数越大，流阻就越大。因此吸引流阻大(黏稠度大)的痰液，所需负压值相对更高[12]。然而，负压过大，可导致气管痉挛、颅内压上升、气道黏膜损伤；负压过低，造成痰液不易吸净，达不到清理呼吸道的目的[13]。按照指南及任璐璐等[14]建议采用-150 mm Hg的负压，在该负压状态下吸痰间隔时间长，效果好。牛顿第二定律：物体的加速度a与物体所受的合外力F成正比。而加速度是速度的变化量Δv与发生这一变化所用时间Δt的比值，即F合=mΔv/Δt，合外力与作用时间成反比，因此想增加黏稠痰液的吸痰效果，在负压(-150 mm Hg)一定的基础上，增加作用时间[15]，即可达到引起黏性液体流动的效果。观察组插管至吸引位置时，保持位置不变，接负压持续吸引5 s，可明显增加单次吸痰的效果，在24 h痰液总量无差异性的基础上，吸痰操作的间隔时间是增加的，即24 h内吸痰次数明显减少。应用大气道听诊法评定，气道清理效果无差异，观察组增加5 s的插管远端吸引，多吸出来的是大气道底部的痰液，而对于胸骨上方大气道痰液的吸引效力是一样的。在临床实际工作中护士吸痰操作次数的减少，可提升护士的工作效率，也降低了清醒患者对吸痰操作的恐惧感，患者的满意率也在提高，24 h吸痰总量是无差异的，医生对改进的密闭吸痰方法也是认可的。

3.3 对预后的影响需扩大样本量 重症肺炎患者肺部感染严重，呼吸道分泌物及痰液增多。因此，加强气道管理，有效吸痰，清除细菌、真菌、病毒等微生物，防止气道痉挛、气道黏膜损伤，解除肺膨胀不全在治疗中的地位不言而喻[16-17]。本研究中观察组气管插管时间及ICU入住时间的均数都有下降，但无统计学意义，这可能与样本量有一定关系，需要进一步扩大样本量，提供更有说服力的研究结果。

综上所述，改进的吸痰法，通过5 s的插管远端固定位置的持续吸引，在保证吸痰过程安全的基础上，能够及时、有效的清除大气道底端的分泌物。此外，吸痰操作次数的减少，提升了护士的工作效率，达到护士的满意；降低了清醒患者对吸痰操作的恐惧感，患者的满意率也在提高，24 h吸痰总量是无差异的，医生对改进的吸痰方法也是认可的。但根据黏性流体的运动规律：当流体流过钝体时，物体后部表面附近的流体受到阻滞、减速，并从表面分离，从而形成低压旋涡区(即尾流)和压差阻力。也就是还有一部分痰液并不能完全被吸出。改进的吸痰方法，5 s的时间对于大量黏痰的患者是否充足，是否需要依据上次吸痰的时间、痰量、黏稠程度[12]指导下次吸痰，有待进一步考察。此外，应与医生配合，尽可能降低痰液黏稠度，如：补充容量，化痰药物及雾化，气管滴药，翻身拍背，排痰机，咳痰机辅助治疗等，以稀释、引流痰液，利于痰液的排出，提高重症肺炎患者气道管理的质量，最终提高其治愈率。

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修回日期：2015-02-07)

(本文编辑：贾萌萌)

Application of Improved Closed Endotracheal Suction on Patients With Severe Pneumonia

ZHANGNan，WANGZhi-qiang，ZHANGLan，etal.

TianjinMedicalUniversityGeneralHospital，Tianjin300052，China

Objective To compare application effect of closed endotracheal suction method and improved closed endotracheal suction method of sputum suction on patients with severe pneumonia.Methods This study enrolled 17 patients with severe pneumonia who were admitted into the Tianjin Medical University General Hospital and received mechanical ventilation for more than 24 h from January 2013 to January 2014 and assigned them into observation group(n=9)and control group(n=8)according to odd and even number in admission order.Sputum suction was conducted when patients needed.Control group was treated with general sputum suction method，and observation group was treated with the closed endotracheal suction method improved by trials.During mechanical ventilation period，condition of first suction of each subject in each day was recorded.Indicators of safety were examined，including instant heart rate(HR)and mean arterial pressure(MAP),oxygen saturation(SpO2)before and after suction，tolerability and damage of mucous membrane in airway；indicators of effect were examined，including amount of single sputum suction，the total amount and times of sputum suction in 24 h and thorough sputum sanction；indicators of prognosis were examined，including length of trachea cannula and length of stay in ICU.Results Conditions of 121 cases of suction were recorded，57 for control group and 64 for observation group.There were no significant differences between the two groups in the instant HR and MAP,SpO2before and after suction，tolerability and incidence of mucous membrane bleeding(P>0.05).There were no significant differences between the two groups in the total amount of sputum suction in 24 h and score in coarse rales(P>0.05).Observation group was higher than control group in amount of single sputum suction and lower than control group in the total times of sputum suction in 24 h(P<0.05).There were no significant differences between the two groups in length of trachea cannula and length of stay in ICU(P>0.05).Conclusion The improved method of closed endotracheal suction has a safe and steady effect.It reduces work amount in clinical nursing，improves work efficiency of nurses and also reduces the fear of patients for suction operation.This method can lead to the satisfaction of nurses and patients.Therefore，its clinical application should be promoted.

Pneumonia；Closed airway；Sputum suction

300052天津市，天津医科大学总医院

R 563.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.026

2014-08-16；