高龄慢性阻塞性肺疾病患者持续经鼻气管插管机械通气抢救870天1例

张建立 王志飞 张 峰 张 羽 姜 鹏

·病例报告·

高龄慢性阻塞性肺疾病患者持续经鼻气管插管机械通气抢救870天1例

张建立 王志飞 张 峰 张 羽 姜 鹏

肺疾病，慢性阻塞性； 经鼻气管插管； 机械通气

患者男性，93岁，汉族，因“反复咳嗽、咳痰21年，胸闷、气喘7年，加重3 d”于2011年10月21日收住我科重症监护病房。入院胸部X线片检查：慢性支气管炎、肺气肿、双肺多发肺大疱，肺心病，右肺感染。动脉血气分析：pH 7.28， PaCO281 mmHg，PaO255 mmHg，BE 6 mmol/L，HCO3-24 mmol/L，SaO279%。心脏彩超检查：右心、左房扩大，主肺动脉增宽，三尖瓣中度关闭不全，主动脉瓣退行性变、二尖瓣后瓣局限性钙化，主动脉瓣，肺动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉高压(中度)，估测值54 mmHg。血常规：白细胞11.94×109/L，中性粒细胞 87.6%。降钙素原(PCT)1.27 ng/ml。初步诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)；②慢性肺源性心脏病；③Ⅱ型呼吸衰竭；④右肺感染。既往于1991年始反复出现咳嗽、咳痰，抗感染、化痰治疗有效，胸片检查：慢性支气管炎。2005年逐渐出现胸闷、气喘、双下肢浮肿，活动后胸闷、气喘症状加重，在我院住院诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)，慢性肺源性心脏病，间断使用沙美特罗替卡松粉吸入剂(50/250 μg)，吸入治疗(具体用药不规律)。有阵发性快速房颤病史，间断口服胺碘酮片。入院后给予无创呼吸机辅助呼吸，监测血气分析PaCO2逐渐升高，患者意识呈嗜睡状，痰液多，咳嗽无力。行纤维支气管镜引导下经鼻气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，抗感染、化痰、纠正心衰、加强痰液引流、营养支持等治疗7 d。复查血常规白细胞及中性粒细胞百分比正常。PCT正常。复查胸部X线片右肺感染灶吸收。血气分析PaCO2在60 mmHg左右，患者神志清，血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度均正常。逐渐降低呼吸机支持条件，做SBT试验阴性，支气管漏气试验阴性。行T型管加温加湿氧疗，脱机锻炼48 h，患者生命体征稳定，监测血气分析PaCO2在60 mmHg左右，pH及氧分压均正常。拔除气管插管，序贯以无创呼吸机辅助呼吸治疗。拔管后1 h，患者逐渐出现气短，呼吸费力，三凹征明显，无咳嗽、咳痰，双肺听诊呼吸音低，未闻及干湿性罗音及痰鸣音，调整呼吸机参数，监测血气分析pCO2逐渐升高，患者意识逐渐呈嗜睡状，行纤维支气管镜检查见主气管管腔陷闭，镜身难以通过，遂在气管镜引导下经鼻气管插管，机械通气，1 h后患者意识清楚，监测各项血气指标均改善。行胸部CT平扫及气管三维重建见主支气管上段平主动脉弓上方见气道明显狭窄，气管软骨环轻度塌陷，见图1。拟行气管内支架植入术，患者家属拒绝且不同意气管切开术，病情稳定后多次脱机锻炼，每次成功拔除气管插管，改为无创通气，均因反复呼吸衰竭而再次插管，患者长期经鼻气管插管机械通气。病程中，我们采用含加热导丝的加热湿化器，控制吸入气体的温度及湿度，降低气道分泌物的粘稠度。每1～2 h在吸痰模式下经气管插管带机吸痰，戴无菌手套，每次吸痰时间不超过15 s。间断给予布地奈德喷鼻剂喷鼻，及时清除鼻腔分泌物，保持鼻腔清洁湿润，每1～2个月复查鼻窦X线片。使用带声门下滞留物引流可冲洗装置的气管插管，采取间断声门下滞留物引流，根据患者上气道分泌物多少，适时调整引流持续时间，使引流负压维持在 -100～-120 mmHg之间。每4 h监测气囊压力1次，使气囊压力控制在25～30 cmH2O之间，保持气囊合适的充盈度。每月在纤维支气管镜引导下更换气管插管1次，左右鼻腔交替使用，更换前2～3 h予以甲泼尼龙注射液40 mg静点，并充分清除口咽及声门下滞留物，更换后及时检查气囊有无漏气及气囊表面有无气管黏膜粘附，管腔内有无痰痂等。每日严格落实医护交接班制度，每2～3 d调整1次气管插管深度。重力滴注鼻饲营养时保持床头在35°～45°约90～120 min。严格按需维护与更换呼吸机管路。加强患者营养支持治疗，按35～40 kcal/kg·day热值，给予鼻饲营养液重力滴注，间断输注人血白蛋白，使血清白蛋白控制在30～35 g/L之间。患者皮肤松弛，四肢肌力Ⅳ+级，护士协助下可自行在床上翻身活动。治疗期间，患者先后伴发院内肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、低蛋白血症、双下肢深静脉血栓等并发症，及时给予抗感染、止血、抑酸、补充白蛋白、抗凝等治疗，病情稳定。2013年12月初开始逐渐出现少尿，肾功能提示肾功能衰竭，给予保肾、利尿治疗，尿量进一步减少，行床旁行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)治疗，患者肾功能无改善，因循环衰竭于2014年3月12日病故。

图1 CT气管三维重建显示：主支气管上段平主动脉弓上方见气道明显狭窄，气管软骨环轻度塌陷

讨 论

COPD是一种以持续气流受限，呈进行性发展的疾病，COPD合并呼吸衰竭患者，在自主呼吸及咳痰能力较强，神志清楚的情况下，通常首选无创机械通气治疗[1]。无创通气失败及病情进行性加重，则需有创通气，目前建立人工气道有三种方式，经口气管插管、经鼻气管插管、气管切开。经鼻气管插管较经口气管插管耐受性好，易固定，留置时间长，便于口腔护理等。由于鼻腔解剖结构特殊，内径较细，结构不规则，鼻腔分泌物引流不方便，相比经口气管插管，其操作及护理难度更大，长期经鼻插管，鼻出血、鼻窦炎、气管黏膜损伤、气管食管瘘及呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症发生率较高。有随机对照研究(RCT)研究认为，经鼻气管插管较经口气管插管鼻窦炎的发生率明显增加，气管插管患者并发鼻窦炎是VAP的高危因素，且缺乏临床特征[2-3]。文献报道，经鼻气管插管国外最长留置115 d，国内最长留置220 d[4]；而本例患者留置时间长达870 d。

长期经鼻气管插管机械通气，气道管理及相关并发症预防难度及工作量均较大，涉及到气道分泌物管理、气道黏膜保护、人工气道管理、呼吸机相关并发症的预防、医护人员的交接班制度等方面。该例病患我们重点从以下几个方面开展工作：

1.气道分泌物管理：(1)应用含加热导丝的加热湿化器，为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，防止气道分泌物异常粘稠致黏液栓或痰痂形成，方便气道分泌物的及时清理；(2)使用带有声门下分泌物引流装置的气管插管，采取间断引流，避免上气道分泌物聚集于气管导管气囊上方，造成局部细菌繁殖；(3)规范的吸痰操作，严格树立无菌观念，吸痰前戴无菌手套，吸痰模式下带机操作，每次操作不超过15s，先吸除气管内分泌物后吸除口咽部分泌物。

2. 气道黏膜保护：(1)规范吸痰操作，避免由于吸痰致患者咳嗽反射剧烈，气道阻力增大，大气道痉挛与气道压力增加，造成对气道黏膜的损伤；(2)考虑到持续声门下分泌物引流，虽引流充分，但可出现局部黏膜干燥、出血，影响局部血供等并发症，我们采取间断声门下滞留物引流，根据上气道分泌物多少，适时调整引流持续时间，并使引流负压维持在-100～-120 mmHg之间，少量声门下分泌物有利于气道黏膜的湿化及润滑，间断恒定的负压，可减少其对气道黏膜的损伤；(3)对于长期气管插管患者，气管插管气囊压力的管理非常重要，气囊是气管内导管的重要装置，可防止气道漏气，口咽部分泌物流入肺内及防止胃内容物反流，若气囊充气量过多，气囊压力过高，气管黏膜压迫时间过长会影响该处的血液循环，导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，严重时发生气管食管瘘；如果充气不足，导致漏气、误吸等。因此，保持合适的气囊压力至关重要；(4)定期调整插管深度，可防止气囊对气管黏膜某一部位长期压迫导致气道黏膜损伤。

3. 人工气道管理：(1)每月更换气管插管1次，左右鼻腔交替使用，更换前2～3 h予以甲泼尼龙静点，防止拔管后引起的喉头水肿及气道痉挛等并发症；(2)每日医护交接气管插管深度，可及时发现气管插管过深或过浅，造成单侧肺通气或意外脱管。

4. 呼吸机相关并发症的预防：(1)经鼻气管插管鼻窦炎发生率较高，当患者出现不明原因的发热时，及时行床旁鼻窦X线光片检查，明确后早期予以抗菌药物治疗，并间断予以布地奈德喷鼻剂，可预防鼻窦炎发生；(2)抬高床头在35°～45°，可有效防止反流、误吸，按需更换呼吸机管路及及时清理积水杯积水，可减少VAP的发生[2，5]；(3)严格管理声门下分泌物引流装置及效果，气囊上分泌物及时引流及更换气管插管时口咽部分泌物的充分清除，以及合适的气囊压力，可有效防止上气道分泌物流入肺内，引起肺炎的发生。

合理的营养支持也非常重要，该例高龄患者，因气管插管机械通气长期卧床，在合理的营养支持下，患者自主的活动不受限，避免了由于营养不良及活动受限导致肌肉废用性萎缩。最后，严格落实医护人员交接班制度也非常重要。

本例表明，长期经鼻气管插管的通气方式，较经口气管插管及气管切开通气方式安全方便，综合性的气道管理及护理至关重要，为防止相关并发症的发生，需从气道、气管插管、气囊压力及气道分泌物等多个方面加强管理，同时医护间的密切协作也尤为重要。

1 王雄明, 张睢扬, 孙 丽. 慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭应用呼吸兴奋剂和双水平气道正压通气治疗比较[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版, 2014, 7(5)：537-542.

2 呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013)[J]. 中华内科杂志, 2013, 6(6)：524-543.

3 陈红辉, 缪心军, 陈之力. 急诊插管后呼吸机相关性肺炎的危险因素及对策[J]. 中华医院感染学杂志, 2011, 21(16): 3349-3351.

4 Asano M, Yukita A, Suzuki H. Wide spectrum of antitumor activty of a neutralizing monoclonal antibody to human vascular endothelial growth factor[J]. Jpn J Cancer Res, 1999, 90(1): 93-100.

5 宋立强. 呼吸机相关性肺炎的集束化预防措施：效果确定而内涵仍不确定[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版, 2013, 6(5): 396-399.

(本文编辑：王亚南)

张建立，王志飞，张 峰，等. 高龄慢性阻塞性肺疾病患者持续经鼻气管插管机械通气抢救870天1例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(1)： 122-123.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.034

830000 乌鲁木齐，兰州军区乌鲁木齐总医院 呼吸内科

姜 鹏，Email: 86019583@qq.com

R563.3 R563.8

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2014-07-01)