支气管镜代替内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的价值

2015-06-12廖秀清

中华肺部疾病杂志(电子版) 2015年1期

关键词：酸碱支气管镜胸膜

葛楠廖秀清

·短篇论著·

支气管镜代替内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的价值

葛楠廖秀清

支气管镜；内科胸腔镜；胸腔积液；诊断

胸腔积液是呼吸系统常见疾病，其病因的诊断和鉴别有时非常困难，以往采用胸腔穿刺抽出积液进行常规、生化，标志物等检查，但其敏感性、特异性较低，多数只能做参考[1]。确诊胸膜疾病最可靠的方法是对病变部位取活检作病理诊断。经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断具有简单、易行、损伤小的优点，但胸膜活检也具有一定的盲目性，阳性率较低。内科胸腔镜(medical thoracoscopy，或pleuroscopy)是一项侵入性操作技术，主要用于经传统方法不能明确病因的胸腔积液患者的诊治，通过直视胸膜病变并取活检，可提高诊断的阳性率。本研究通过回顾性分析2009年1月至2012年6月来我科就诊采用支气管镜代替内科胸腔镜进行检查取得较为满意的效果，且具有完整临床资料的胸腔积液患者105例，现将其结果及支气管镜活检临床应用报道如下。

资料和方法

一、一般资料

选择2009年1月至2012年6月来我科就诊的胸腔积液的患者105例，其中男70例，女35例，年龄20～80岁，平均(50.9±16.7) 岁，纳入标准为：①中～大量胸腔积液；②经LIGHT标准判定为渗出性胸腔积液[2]；③年龄16～80岁；④无严重胸膜腔粘连及包裹；⑤无严重合并症。就诊时主要临床表现为活动性气促、呼吸困难、胸痛、潮热、盗汗等症状。

二、检测仪器

Olympus BF-P30纤维支气管镜、Pentax EPK-1000电子支气管镜，trocar套管，带针活检钳，标本毛刷，硅胶引流管，水封瓶，SONY电视监视系统，心电监护仪。

三、术前准备

术前常规检查心电图、两对半、血常规、活化的部分凝血活酶时间测定、血浆凝血酶原时间测定。胸腔镜检查前1 d行超声检查了解胸腔积液量及有无明显粘连包裹，并在健侧卧位下超声定位胸腔镜插镜点。

四、检测方法

术前0.5 h时肌注地西泮10 mg，口服可待因30 mg。患者取健侧卧位，常规吸氧，监测心电、血压、脉博、呼吸及血氧饱和度。常规消毒、铺巾，于超声定位点用2%利多卡因5 ml局部逐层浸润麻醉至胸膜，然后在超声定位点处沿肋间隙切开皮肤作一约2.0 cm切口，止血钳钝性分离胸壁各层组织至壁层胸膜，向胸腔内插入trocar套管，固定套管，拔出内芯，使空气随呼吸自由进出胸腔，后插入支气管镜，吸引胸腔积液以暴露术野。旋转内镜逐一观察脏层胸膜、壁层胸膜、胸膜顶、膈胸膜，于病变明显处活检及刷检。标本行病原学、细胞学和组织学检查，术毕拔出套管留置胸腔引流管并连接水封瓶。

结果

1.良性疾病的镜下表现：胸膜弥漫性粟粒样小结节形成，胸膜表面弥漫性充血水肿，胸膜增厚、纤维增生、粘连；伴网状、丝状、片状粘连带和分隔包裹形成，见图1、2、3。

2.恶性疾病的镜下表现：胸膜散在菜花样或不规则结节，部分融合成片，部分转移性肿瘤呈花斑样改变，见图4、5、6。

3. 胸膜组织病理检查结果： 105例胸腔积液患者中，经支气管镜代替内科胸腔镜检查后确诊90例，确诊率为85.7%，其中胸膜结核65例(61.9%)、恶性肿瘤25例(23.8%)。15例慢性炎症被归类为未确诊病例，占14.3%，见表1。恶性肿瘤中肺腺癌13例(52.0%)、鳞癌2例(8.0%)、腺鳞癌1例(4.0%)、乳腺癌转移1例(4.0%)、胸膜间皮瘤3例(12.0%)、未分型恶性肿瘤5例(20.0%)，见表2。

表1 胸膜组织病理检查结果(n=105)

表2 胸膜肿瘤种类及分布情况(n=25)

图1 胸膜弥漫性粟粒样小结节形成，胸膜表面充血明显图2 胸膜弥漫性充血水肿，胸膜增厚、纤维增生、粘连图3 胸膜增厚、充血，伴网状、丝状、片状粘连带和分隔包裹形成

图4 胸膜散在菜花样或不规则结节图5 部分可融合成片图6 部分转移性肿瘤可呈花斑样改变

4. 气管镜代替内科胸腔镜的镜下诊断与病理诊断的符合情况：结核性胸膜炎镜下诊断与病理活检诊断符合率为94.2%(65/69)，恶性肿瘤镜下诊断与病理活检诊断符合率为92.0%(23/25)，见表3。

表3 镜下诊断与病理诊断的符合情况

5. 并发症：本组患者共有58例出现并发症，并发症发生率为55.2%(58/105)，其中胸痛49例(84.5%)、皮下气肿6例(10.3%)、术后发热3例(5.2%)，未见伤口感染、心率失常、休克、复张性肺水肿等严重不良反应发生，见表4。

表4 支气管镜代替内科胸腔镜的常见并发症(n=58)

讨论

胸腔积液是临床上的常见疾病，主要分为渗出液和漏出液，其中渗出性胸腔积液的病因较为复杂。近年来由于老年结核和中青年肿瘤患者的增多，以及多耐药结核杆菌和非典型分枝杆菌感染的增加，使得临床上胸腔积液的病因诊断更加困难。本组资料结果显示，105例胸腔积液患者中，经支气管镜代替内科胸腔镜活检病理确诊90例，病理确诊率为85.7%。最常见的病因仍为结核与肿瘤，其中胸膜结核65例(61.9%)、恶性肿瘤25例(23.8%)。镜下诊断结核性胸膜炎(69例)与病理诊断(65例)符合率为94.2%。不符合的4例中有2例病理结果提示慢性炎症，另有2例病理结果为恶性肿瘤。仔细复习其镜下表现，发现虽然类似粟粒样结节，但是结节大小不等，少数较大结节表面分出更小的结节，犹如“迷你版”的菜花，提示在观察到类似镜下表现需要警惕肿瘤。镜下诊断恶性肿瘤(23例)与病理诊断(25例)符合率为92.0%。镜下误诊的2例即为前述镜下考虑为胸膜结核者，病理回报为恶性肿瘤。由此可见，虽然支气管镜代替内科胸腔镜镜下表现的诊断与最终的病理诊断之间有较高的诊断符合率，临床上具有较高的参考价值，但仍需警惕部分表现介于结核和肿瘤之间的病变，最终须靠病理诊断确诊。在病理诊断的25例恶性肿瘤中，较常见的是转移性肿瘤，以肺癌多见，亦可见于乳腺癌胸膜转移，而原发的胸膜间皮瘤仅3例，较少见。

对于病理活检报告为慢性炎症的病例，应注意结合临床，区别对待，且需密切随访观察。Venekamp等[3]对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经3年的随访发现，91.7%为良性，仅8.3%进展为肿瘤，最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25%。本组15例病理报告为慢性炎症，未见肿瘤细胞。11例结合临床情况考虑为结核性胸膜炎，经诊断性抗结核治疗后治愈，占73.3%(11/15)。其余4例诊断未明确，3例出院后未复发，尚在随访观察中，占20.0%(3/15)，1例已死于脑出血。本组资料提示，支气管镜代替胸腔镜活检提示慢性炎症者，有相当部分可能是结核，结合患者的临床表现，如果高度怀疑为结核性胸膜炎，可行诊断性抗痨治疗，并密切随访病情。如无明显结核中毒症状，可引流胸水，待患者病情稳定后出院，定期门诊随访。支气管镜代替内科胸腔镜的安全性良好，本组资料统计的并发症主要有胸痛、皮下气肿和术后发热，均较轻微，予以对症处理后缓解。本组资料显示并发症发生率为55.2%，与徐玉荣等[4]报道结果相似，但未出现伤口感染、心率失常、休克、复张性肺水肿等较严重的并发症，可能与徐玉荣等[4]研究的患者入选标准不同有关。

内科胸腔镜是一项可以由呼吸科医师独立操作的有创性诊疗技术，具有操作简单、视野广、亮度足、可双向弯曲、活检定位准确等优点，主要用于不明原因胸腔积液、胸膜疾病的诊断和胸膜固定术的治疗[5]，观察范围可包括全部壁层胸膜、肺脏表面及膈肌及肋膈沟，对包裹性胸腔积液可于胸膜粘连剥离后再行活检。但昂贵的设备成为内科胸腔镜推广到基层医院的最大阻碍。本组105例胸腔积液患者采用支气管镜代替内科胸腔镜检查，其中90例得到确诊，确诊率为85.7%，考虑与支气管镜在胸腔内操作时定位定向能力都较内科胸腔镜差，而且视野小，观察范围较内科胸腔镜小，上肺尤其是肺尖部基本无法达到等原因有关。但总体来讲确诊率仍较高，与采用内科胸腔镜诊断率基本相似[6-7]。对于在基层医院没有内科胸腔镜的情况下，使用支气管镜代替内科胸腔镜检查不失为较好的选择。

1 赵年贵, 叶小群, 杨维兰, 等. 胸腔积液中hTERT mRNA CEA CA19-9检测及其意义[J]. 中国肿瘤临床, 2008, 35(2)：92-95.

2 Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates[J]. Ann Intern Med, 1972, 77(4): 507-513.

3 Venekamp LN, Velkeniers B, Noppen M. Does′idiopathic pleuritis′exist? Natural history of non-specific pleuritis diagnosed after thoracoscopy[J]. Respitation, 2005, 72(1): 74-78.

4 徐玉荣, 王光强, 王信杰, 等. 内科胸腔镜对结核性包裹积液的治疗及安全性[J]. 中华结核和呼吸杂志，2008, 31(9): 697-699.

5 李莉, 杜钟珍, 孙昕, 等. 可弯曲式内科胸腔镜检查在恶性胸膜间皮瘤中的诊断价值[J]．临床肺科杂志, 2010, 15(7): 991-992.

6 张敦华, 钮善福. 胸腔镜检术对胸腔积液病因的诊断和治疗价值[J]. 中华内科杂志, 1996, 35(6): 367-370.

7 杨红忠, 胡成平, 杨华平, 等. 内科胸腔镜在疑难性胸腔积液诊断中的应用[J]. 中南大学学报(医学版), 2007, 32(1): 160-162.

(本文编辑：王亚南)

葛楠，廖秀清. 支气管镜代替内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版， 2015， 8(1)： 72-74.

·消息·

《实用血气分析及酸碱紊乱治疗学》书讯

由我国著名的呼吸内科专家钱桂生等教授领衔主编的《实用血气分析及酸碱紊乱治疗学》一书由郑州大学出版社于2014年10月正式出版。本书是介绍有关血气分析与酸碱平衡紊乱及临床治疗的医学专著，既有国内外最新进展，又有编著者在动脉血气及酸碱平衡领域的研究成果和丰富临床经验。全书共32章，全面、系统地阐述了动脉血气分析和酸碱平衡紊乱的基础理论及临床应用，包括血气分析和酸碱平衡的概念，肺气体交换、血氧及其氧的运输，酸碱平衡调节，红细胞内酸碱平衡，酸碱平衡紊乱时脑脊酸碱调节，血气分析测定方法，酸碱平衡紊乱的类型分析判断和临床治疗。多学科及多种疾病动脉血气变化和酸碱平衡紊乱，特别是急危重病患者优为实用。同时对血气及酸碱平衡监护新技术进行了介绍。本书内容丰富，技术新颖，资料翔实，观点权威，理论系统，基础理论与临床应用紧密结合。文字叙述深入浅出，条目清晰。科学性、实用性强。本书不仅对从事临床各科医师具有指导作用，而且对医学高等院校的研究生、本科生也具有重要参考价值。

精装，全彩铜版纸印制，ISBN: 978-7-5645-1762-5，约100万字。定价：222.00元