手术治疗非小细胞中央型肺癌的疗效分析

曹丕健 洪文娟 洪志鹏

·论著·

手术治疗非小细胞中央型肺癌的疗效分析

曹丕健 洪文娟 洪志鹏

目的探讨袖状切除术治疗非小细胞中央型肺癌的临床疗效。方法回顾性分析昆明医科大学第一附属医院胸外科2008年7月至2014年1月行手术治疗的207例非小细胞中央型肺癌患者的临床及随访资料。结果单侧全肺R0(切缘无癌细胞)切除率93.7%；袖状切除R0切除率95%，两组比较R0切除率差异无统计学意义(P>0.05)。全肺切除患者术后1例因呼吸衰竭死亡，发生心率失常8例、肺部感染6例、呼吸衰竭5例、支气管胸膜瘘2例；袖状切除患者发生心率失常1例、肺部感染2例、肺不张1例，无呼吸衰竭、死亡、支气管胸膜瘘病例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。单侧全肺切除127例获得随访114例，术后1、3、5年累积生存率分别为63.16%，35.96%，17.54%，袖状切除80例获得随访80例，术后1、3、5年累积生存率分别为88.75%，48.75%，35.00%。袖状切除患者术后1年和5年累积生存率优于全肺切除患者，差异有统计学意义(P<0.01)。结论袖状切除术可达到单侧全肺切除的疗效，在生存率方面优于全肺切除术。

肺肿瘤； 肺切除； 疗效分析

肺癌的发病率和病死率已在逐年上升，并已占据各类恶性肿瘤的首位，成为最常见恶性肿瘤[1]。非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌、大细胞未分化癌，与小细胞癌相比其癌细胞生长分裂较慢，扩散转移相对较晚。目前对于Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期非小细胞肺癌的治疗仍以外科手术切除为主，包括切除肺肿瘤组织与受侵的邻近组织及根治性清扫淋巴结仍是当今肺癌治疗首选的基本方法和最有效途径。肺叶切除术、全肺切除术和袖状切除术是治疗非小细胞肺癌应用最广泛的术式[2]。非小细胞中央型肺癌生长位置特殊，在根治性切除的同时，如何尽量保留正常肺组织也一直是胸外科领域关注的焦点。随着大量的临床研究和实践，发现非小细胞中央型肺癌行袖状切除术同全肺切除相比可以减少肺功能的丧失及术后并发症、改善患者生存质量、提高术后生存率, 是治疗中央型肺癌比较先进的术式[3-4]。本研究回顾性分析昆明医科大学第一附属医院胸外科2008年7月至2014年1月行手术治疗的207例非小细胞中央型肺癌患者的临床及随访资料，旨在进一步探讨袖状切除治疗非小细胞中央型肺癌的临床经验及疗效。

资料和方法

一、一般资料

2008年7月至2014年1月行手术治疗的非小细胞中央型肺癌患者207例，其中男性176例，女性31例，男女比例5.7︰1，年龄48～72岁，中位年龄54岁。全肺切除术组127例，男109例，女18例；中位年龄53岁；鳞癌81例，腺癌43例，大细胞未分化癌3例。袖状切除术组80例，男67例，女13例；中位年龄57岁；鳞癌52例，腺癌27例，大细胞未分化癌1例。二组患者在性别、年龄、肺癌病理类型方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。多数患者入院主诉为胸痛、胸闷伴咳痰，少数患者伴有痰中带血丝等临床症状，个别以发热、咯血为首发症状。全组患者术前均行胸片、增强CT、纤支镜、痰细胞学、病理穿刺等检查，临床诊断为非小细胞中央型肺癌。全组患者术前均无严重心、肝、肾功能障碍。

二、手术情况

根据术前影像学检查评估肿瘤浸润的范围、心肺功能等情况选择全肺切除或袖状切除，必要时行肺动脉造影及根据术中情况决定是否行双袖切除。术中均行纵膈淋巴结清扫术并评判切除率。本组病例包括全肺切除组127例，袖状切除组80例，均在全麻、双腔插管下进行手术。本组患者肿瘤位于左肺上叶支气管开口42例，位于右肺上叶开口30例，位于右肺中叶开口8例，其中合并肺动脉受侵犯的14例。全肺切除组均为左单侧全肺切除，其中22例行心包内处理血管全肺切除术，术中发现肺动脉干受侵37例、相邻肺叶受侵18例、主支气管受侵59例、心包受侵9 例、术中肺动脉损伤无法修复而被迫行全肺切除4例、支气管切端阳性8例。袖状切除组单袖切除66例，双袖切除14例，其中肺动脉成型10例、人工血管置换4例、支气管切端阳性4例。均常规行系统淋巴结清扫。本组病例由同一手术组完成，所有患者术后接受3～4个周期铂类为基础的联合化疗。

三、术后观察及随访情况

术后观察肺部感染、心律失常、肺不张、呼吸衰竭、支气管胸膜瘘等并发症出现的情况，除1例单侧全肺切除患者术后出现呼吸衰竭死亡、1例支气管胸膜瘘患者行二次手术治疗外其余并发症患者均经保守治疗后临床治愈。随访采用门诊定期复诊和电话随访两种方式进行，以月为单位，终生随访。本组207例患者中194例获得随访，随访率为93.7%，随访期为3～80个月，患者术后每月复查头、胸部CT及腹部超声。主要通过电话随访患者生存情况，术后生存期从术后第1天开始计算，随访截止至2014年1月。

四、统计学方法

采用SPSS统计软件，计数资料比较采用χ2检验；生存期按月计数，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存期比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义，见图1。

图1 全肺切除与袖状切除生存曲线比较

结 果

一、全肺切除与袖状切除组间特征分析

本组207例患者中全肺切除组与袖状切除组在性别、年龄、肺癌种类方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同术式组患者特征

二、全肺切除与袖状切除手术切除率

单侧全肺切除组127例获R0(切缘无癌细胞，完整切除)切除119例，切除率为93.7%；行袖状切除组80例(单袖切除66例，双袖切除14例)获R0切除76例，切除率为95%，两组比较R0切除率差异无统计学意义(χ2=0.007，P>0.05)。

三、全肺切除与袖状切除术后并发症比较

术后主要并发症包括心率失常、肺部感染、肺不张、呼吸衰竭，支气管胸膜瘘、死亡。全肺切除患者术后1例因呼吸衰竭死亡，发生心率失常8例、肺部感染6例、呼吸衰竭5例、支气管胸膜瘘2例；袖状切除患者发生心率失常1例、肺部感染2例、肺不张1例，无呼吸衰竭、死亡、支气管胸膜瘘病例。两组患者术后并发症比较无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 不同术式组患者术后并发症情况[n(%)]

四、全肺切除与袖状切除术后生存率比较

单侧全肺切除127例获得随访114例，术后1、3、5年累积生存率分别为63.16%、35.96%、17.54%，袖状切除80例获得随访80例，术后1、3、5年累积生存率分别为88.75%、48.75%、35.00%。全肺切除与袖状切除术后生存率比较，术后1、5年累积生存率差异显著(χ2=15.889，P<0.001；χ2=7.693，P=0.006)，但术后3年累积生存率差异不显著(χ2=3.171，P=0.075)。获袖状切除患者术后生存时间优于全肺切除患者，差异有统计学意义(Z=6.302，P<0.001)，见表3。

表3 不同术式组患者术后生存率分析数据

讨 论

目前外科治疗肺癌原则为最大限度的保留健康肺组织和最大限度的切除肿瘤组织，即在保证完全切除癌组织的前提条件下尽可能减少手术切除范围，这也是外科治疗肺癌的取得的重要进展[5]。非小细胞中央型肺癌位于或侵及上叶支气管开口或肺动脉干受侵者为达到完全切除病变目的以往常需行全肺切除术，但全肺切除对患者创伤大、术后肺功能差、并发症多，部分高龄或肺功能较差不能耐受全肺切除者因此而丧失了手术治疗的机会[6]。全肺切除术后患者的肺功能严重下降，而右心后负荷增加单肺血流量，极易引起心律失常、呼吸衰竭等并发症，故有学者认为全肺切除术后本身即成为一种慢性疾病[7-8]。而袖状切除术可最大程度地切除肿瘤组织同时保留健康的肺组织，从而避免了全肺切除、减少了术后及远期并发症[9]，手术适应证也进一步扩大。目前此术式已相对成熟，多适合于发生在主支气管、上叶支气管开口的肺癌，肺动脉受侵者加肺动脉双袖状切除同样可取得令人满意的效果[8]。有文献报道适合行肺叶袖状切除术的患者占具备肺癌手术条件患者总数的5%～13%，而多数肺功能不良及高龄患者均能耐受此手术，从而扩大了手术指证[10]。很多临床经验证明非小细胞肺癌袖状切除术后可有效延长患者的生存期，提高其生存质量[11]。王巍、黄国俊等[12-13]在国内较早报道了有关支气管袖状肺叶切除术或支气管袖状切除成形术。国外同样有大量的文献报道相对于全肺切除术，肺叶袖状切除术在术后能有效减少并发症的发生和提高生存率[14-16]。

总之，非小细胞中央型肺癌行袖式切除术既能最大限度地切除肺癌组织，又能最大限度地保留健康的正常肺组织，既减少了术后并发症又增加了术后生存率，使患者术后肺功能及生活质量明显提高[ 17-18]，本研究也表明袖状切除术可达到单侧全肺切除的疗效，在术后并发症、生存率方面均优于全肺切除术，是一种治疗非小细胞中央型肺癌首选的手术方式[19]。

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(本文编辑：王亚南)

曹丕健，洪文娟，洪志鹏. 手术治疗非小细胞中央型肺癌的疗效分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(1)： 20-23.

Clinical efficacy of sleeve resection in patients with non-small cell central type lung cancer

CaoPijian,HongWenjuan,HongZhipeng(DepartmentofThoracicsurgery,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,China)

HongZhipeng,Email:hzp_doc@sina.com

Objective To explore the experience and curative effect of sleeve resection on patients with non-small cell central type lung cancer. Methods A total 207 patients with non-small cell central type lung cancer of the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from July 2008 to January 2014 in thoracic surgery were retrospectively analyzed. Results A total of 127 cases were treated in pneumonectomy, the group curative resection rate was 93.7%; 80 cases were treated with sleeve resection (single sleeve resection was 66 cases, double sleeve resection was 14 cases), the group curative resection rate was 95%, the difference between two groups was no significant (P>0.05). one pneumonectomy patient died by respiratory failure after the operation, 8 cases with arrhythmia, 6 cases with lung infection, no atelectasis, 5 cases with respiratory failure, 2 cases with bronchopleural fistula; 1 case of sleeve resection patients with arrhythmia, 2 cases with pulmonary infection, 1 cases with atelectasis, on death and respiratory failure. The difference between two groups was no significant (P>0.05). The 1, 3, 5 year survival rates of 114 pneumonectomy patients were 63.16%, 35.96%, 17.54%; The 1, 3, 5 years survival rates of 80 sleeve resection patients were 88.75%, 48.75% and 35.00%. The 1,5 year survival rate of patients who

sleeve resection was higher than those who received pneumonectomy (P<0.01). Conclusion The group in sleeve resection can achieve the same radical excision rate with group in pneumonectomy and better performance in terms of survival rates.

Lung tumor; Pulmonary resection; Efficacy analysis

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.005

国家自然科学基金项目(81060010) 云南省卫生科技计划项目(201CD160)

650032 昆明医科大学第一附属医院胸外科

洪志鹏，Email: hzp_doc@sina.com

R655.3

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2014-08-23)