乡村医疗卫生系统一体化管理实践评述及政策转型

2015-06-11王昕天汪雷

贵州财经大学学报 2015年3期

王昕天++汪雷

摘要：通过对国内乡村医疗卫生系统一体化管理的相关文献和政策文本的梳理，采用定性和定量相结合的研究方法，在宏观层面上利用调研所得数据，阐述我国中部五省农村医疗卫生的基本状况，同时选择安徽省无为县作为微观样本进行考察，综合评述了乡村医疗卫生系统一体化管理的实践做法。所得结论为：乡村一体化管理是一项具有过渡性质的政策，目前在基层已不具备实施条件。政府应当通过赋予村医独立的执业权利，以政府购买的方式提供公共卫生服务，改革村医补助发放方式等途径完善农村医疗卫生体系。

关键词：乡村医疗卫生系统；一体化管理；农村医生；政府购买

一、相关研究回顾

（一）乡村一体化管理回顾

乡村一体化管理是从20世纪80年代初各地逐渐兴起的一种将乡镇卫生院和村级医疗机构纳入统筹管理的医疗资源配置模式。从文献中看，针对各地乡村一体化管理的经验和问题探讨较多，而对我国各地为什么要实施乡村一体化管理，以及乡村一体化管理的发展脉络等问题的探讨则较少。

在可见资料中，乡村一体化管理这一模式最早出现于1981年12月28日钱信忠部长在全国三分之一县卫生事业整顿建设座谈会的讲话稿中。钱部长指出，随着各种生产责任制的推行，大队卫生所与农村合作医疗制度在组织形式和管理方法上有很大变化，出现了大队办、社队联办、赤脚医生集体办、公社卫生院设点等多种办医形式。这便是我国乡村一体化管理的最初形式。

在20世纪80年代，我国政府对乡村医疗服务市场采取“允许各地以县为单位自行尝试”①〓〓①1980年卫生部在《关于搞好三分之一左右县的卫生事业整顿建设的意见》中指出：“要发扬实事求是和敢于创新的精神，在机构设置、布局、规模以及开展业务工作等方面要讲究实效，不务虚名，因地制宜，切合实际，不能一刀切。”的态度，其直接结果是各地可在结合自身情况的基础上探索根植于本地的医疗供给模式。更重要的是，在这种宽松政策下，各地的做法为我国后续农村医疗体制改革提供丰富的经验和政策参考。孟庆杰（1999）[2]等曾总结出那个年代江苏宝应和山西黎城的典型做法，即由乡政府或乡镇卫生院对村卫生室（赤脚医生）的业务进行统一领导、人员统一聘任和报酬统一管理（即“三统一”）。20世纪80年代末，我国部分地区开始逐步探索并正式实施乡村一体化管理，其中较典型的案例是江苏如东县、吉林四平市、河北保定市等②〓〓②江苏如东县1986年开始对村级卫生组织实施“五统一”管理（即行政、业务、财务、药品和工资统一管理），1989开始一体化管理试点，1993年在面上全面推开。吉林省1991—1992年仅从四平市起步，1993年试点已波及其他市州，但那时全省尚不足10%，1994年全省达到30%，1995年达到64. 9%。，所实施的乡村一体化管理的实质仍是上文提到的“三统一”或“五统一”，由于国家没有把村级卫生组织纳入正式的统计序列，所以笔者无从得知当年乡村一体化管理的各项实施指标。但从前卫生部长陈敏章在1996 年全国卫生工作会议上的报告中可以看出①〓〓①陈敏章部长指出：“要因地制宜办好村级卫生组织，倡导集体办为主，有些地区实行乡、村联办，一体化管理，取得较好效果，但不宜一刀切。各级政府要落实对农村公立卫生机构的补助政策，切实保证预防保健人员的基本工资和活动经费。乡、村两级集体经济组织在卫生投入方面要明确责任和承担的义务。”见《中国乡村医药》1997年第5期。，在20世纪80年代末和之后相当长的一段时间里，中央及地方政府均高度重视乡村一体化管理的工作，可以说，当年的乡村一体化管理已经成为一种趋势。但即便如此，从笔者所见的文件和各地的实际情况来看，乡村一体化管理的范围，尤其是这种“几统一”的模式，即使到了21世纪也只停留在部分地区，并没有在全国范围内统一推行，且具体实行哪几种“统一”，在不同地区也存在明显不同。到了20世纪初，有关实施乡村一体化管理的批评越来越多。批评者多认为乡村一体化管理实际上破坏了基层医疗卫生服务市场的竞争格局，同时降低了卫生服务利用的公平性。

简单回顾乡村一体化管理的历史后，有必要对为什么要实施乡镇一体化管理做出总结。有少量文献对此问题进行说明，如刘平等（1996）认为我国实施乡村一体化是因为村级卫生机构管理混乱，乡镇卫生院的医疗资源闲置，得不到充分利用，“乡镇卫生院设备陈旧，技术落后，人浮于事，办医条件差。加之社会办医混乱，村卫生室截留病人，使其业务清淡，业务收入减少”[4]。由于村卫生室与乡镇卫生院在业务上存在竞争，乡镇卫生院在竞争中不具备明显优势，致使医疗资源闲置和浪费。而乡村一体化管理正是为了扭转这一局面，让村卫生室和乡镇卫生院的医疗资源能够统筹使用，使医疗资源最大化利用。毕四岭等（2005）也认为乡村一体化管理的目的是为了规范农村地区的医疗市场，健全农村三级医疗预防保健网，并构建一套适合当前市场经济发展的农村基层卫生管理体制。[5]

以上探讨均认为，乡镇卫生院在与村级医疗机构的竞争中不具备明显优势，致使乡镇卫生院医疗资源闲置，为“挽救”乡镇卫生院，乡村一体化管理应运而生。笔者认为，乡村一体化管理是我国基层医疗卫生转型中的一个过渡模式，在我国农村医疗卫生市场尚未发育完全的情况下有其存在的合理性，但是当基层医疗市场发展成熟并替代原先集体经济支撑的医疗模式时，乡村一体化管理这一做法就失去了存在的理由。为说明这一点，需阐述乡村一体化管理是否有效防止农村地区的医疗资源浪费，在实施过程中存在哪些问题。在回答这些问题前，笔者先试图阐明乡村一体化管理的确切内涵。

（二）乡村一体化管理的内涵

有关乡村一体化管理的内涵，学术界存在不同观点。争论核心是实施乡村一体化管理的两个主体：乡镇卫生院和村卫生室之间的关系以及村医性质。

刘平等（1996）认为，乡村一体化管理是把村卫生室作为乡镇卫生院的下层经营单位，在“五统一”管理原则及乡村医生性质不变的前提下，赋予卫生院对卫生室的行政管理权、考核奖惩权、人员调配权和经营监督权，把乡村卫生资源按实际需要重新配置，充分加以利用，使两级卫生组织有机结合，协调发展。[4]但由于乡村医生长期游离于体制外，如何能够实现这一目标，即怎样在保证乡村医生性质不变的情况下赋予乡镇卫生院以这些行政权力，作者并未提及。孟庆杰等（1999）同样认为乡村一体化管理是将村级卫生机构全面管理权真正纳入乡镇卫生机构的管理范围之内。不同的是，乡镇卫生院不仅应拥有对村级卫生机构的考核权和行政管理权，还应拥有对村卫生室的财权、人事权、业务管理权和药品调配权。[2]毕四岭等（2005）提出“四制六统一”管理模式，即人员聘任制、工资报酬制、养老金保险制、风险金抵押制，村卫生室的业务和财务由乡镇卫生院统一管理、统一药品采购、统一规章制度、统一收费价格、统一调配人员、统一发放工资，将村卫生室全面纳入乡镇卫生院的管理之中。[5]可见，孟庆杰等人的观点比刘平等人的观点要更进一步，他们认为村卫生室应该是乡镇卫生院的院外科室。村医的身份也应等同于乡镇卫生院的医生身份。

而李长明（2001）却认为，乡村一体化管理应更多体现在乡镇卫生院对村医的培训和预防保健的管理上，而不应过分强调对村卫生室的所有权。“农村暂时不宜医药分开，不是医药分开没道理，而是农村条件太差。目前来讲，应实行有别于城里的政策。”[6]李长明的考虑是：财政无法保证在实施医药分开的前提下，乡村医生的收入不下降。这也就是为什么乡村一体化管理在我国始终无法全面推开的原因。

卫生部在2010年的一份文件中给出定义：“乡村一体化管理指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等予以规范的管理体制。”①〓〓①《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》农卫发【2010】48号。这份文件确认了长期以来乡镇卫生院作为基层医疗卫生市场中服务提供者的角色，并赋予乡镇卫生院对基层医疗市场的参与主体——乡村医生的管理权，借助乡村一体化管理，乡镇卫生院在基层医疗市场中建立管办合一的体制。

从目前各地实际做法来看，乡村一体化管理的内容应至少包括：1.规定区域内医疗机构的设置数量和标准；2.规定区域内医疗从业人员的资格和性质；3.明确要求村卫生室实行基本药物制度。对于乡镇卫生院对村卫生室的统一管理，正如上述文件所指：“鼓励有条件的地方，逐步实行村卫生室由政府或集体举办，乡村医生在暂不改变农民身份的前提下实行聘用制，并在村卫生室执业，乡村医生的业务收入、社会保障和村卫生室的资产纳入乡镇卫生院统一管理。”事实上，卫生部的定义鼓励在财政“有条件的”地区，村级医疗机构由政府或集体举办，也就意味着在财政没有条件的地区，村级医疗机构就需要依靠自身运营来维持，但同时还要接受乡镇卫生院的行政、业务、药械、财务和绩效考核等管理。而2011年由国务院办公厅发布的一份相关文件在这方面的表述则较为模糊，仅指出“加强乡镇卫生院对村卫生室的业务指导和管理”，且在“不改变乡村医生人员身份和村卫生室法人、财产关系”的前提下。②〓〓②《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》国办发【2011】31号。可见，国办文件更多强调乡镇卫生院的业务指导，而非针对村卫生室的行政管理甚至产权变更。

上述两份国家层面的政策文件对村医的身份问题均未做出明确回答，这就为在实施乡村一体化管理，尤其是在基本药物制度推行之后村医的补偿问题留下隐患。

（三）乡村一体化管理实施的经验与不足

学界认为乡村一体化管理的经验主要体现在两方面：1.优化基层的医疗资源配置，规范药品流通；2.有利于乡镇卫生院的发展。对乡村一体化管理的负面影响学界也有论述。杨九龙等（1998）在对山东章丘市、嘉祥县、邹城市三县市，9个乡镇、113个农村诊所进行抽样调查的基础上，总结出阻碍实施一体化管理的原因是乡村医生的补偿机制不到位，大部分乡村医生的经济收入主要来自药品销售。未进行乡村一体化管理时，每个医生年平均收入在8000元左右。实行乡村一体化管理以后，药品由乡镇卫生院统一采购，按统一价格销售，销售收入按一定比例提成给乡村医生，其经济收入明显降低，年均收入4000—5000元。[7]

除乡村医生的收入受到影响，实施乡村一体化管理对医疗卫生系统公平性的影响也有研究涉及。如王建生等在对山东部分市县的调查中发现，乡村一体化管理卫生系统的卫生服务利用公平性低于非乡村一体化管理卫生系统。其原因是乡村一体化管理取缔个体医生，人为压制竞争，造成乡镇卫生院在当地卫生服务市场中的垄断地位。乡村一体化管理由于垄断性造成相对较高的卫生服务价格，而较高的卫生服务费用对人们利用卫生服务产生影响，且对不同经济状况的人的效用不同，其中低收入人群所受影响最大，从而导致他们对卫生服务的利用率降低，最终表现为卫生服务利用公平性下降。

廖坚等（2003）对此有不同观点，认为乡村一体化管理确实为乡镇卫生院的发展提供新的契机。他强调，“乡村一体化管理重点在管理，而非统一或垄断”[9]，但他却未明确说明如何防止乡镇卫生院取得事实上的农村医疗服务市场的垄断权，尽管他也强调在乡村一体化的大背景下，要“切实保障乡村医生利益”，“正确处理好乡卫生院与村卫生所的关系，明确权责，妥善协调与解决村卫生所发展规划、人员聘用等问题”。

纵观目前针对乡村一体化管理的研究，学者们均认为乡村一体化管理有助于规范基层医疗卫生市场，但对乡村医生、村卫生室（所）的定位上仍然存在分歧。一个不容回避的现实问题是实施乡村一体化管理，尤其是推行基本药物制度以来，究竟对基层医疗市场和公共卫生服务的格局产生怎样的影响及其后果，学者在这方面较少论及，或缺乏有力的证据证明其观点。本文利用中国社科院经济研究所公共政策研究中心2012年村医抽样调查数据（简称CPPR2012），描述我国安徽、河北、河南、湖北和湖南等五个中部省份的基层乡村一体化管理现状并以安徽省无为县作为案例进行分析，并进一步探讨了完善我国乡村医疗卫生体系的对策建议。

二、中部五省农村医疗卫生情况的调研数据阐释

基于中国社科院2012年村医抽样调查（CPPR2012）的相关数据，本节从中部五省农村人口健康状况、农村医疗资源情况、农村医生文化程度及其年龄分布等方面分析我国中部五省农村医疗卫生的基本情况（表1）。

由表1可知，调研数据中农村人口健康状况，按照百分比计算，孕妇比例为12%，高血压人口比例为82%，2型糖尿病人口比例为19%，重症精神病患者比例为03%。就农村医疗资源基本情况而言，每个行政村的卫生室数量为一到两个，村医数量为3人左右。值得注意的是，村医平均从业时间高达20年左右，如果一个村医从20岁开始执业，目前村医的平均年龄应该在40岁左右。乡村医生文化程度现状是大多数村医的文化程度仍限于医护类中专（及以下）文凭，约占70%；约四分之一的村医具有医护类大专或本科文凭。相较于发达国家的全科医生和国内综合医院医生的学历水平，村医的学历水平明显偏低。而图1显示中部五省村医的年龄结构，可看出村医年龄结构分布已出现明显的“截尾”特征，这一断层在30岁左右，年龄在30岁以下的村医数量仅为18%。正如诸多学者所言，乡村医生年龄结构老化，后备力量严重匮乏已成为我国农村医疗服务环境恶化的重要因素。

此外，调研数据还包括中部五省农村人口构成，即2012年中部五省农村男性户籍人口比例为51%，0—3岁儿童比例为8%，65岁以上户籍人口比例为145%。这些数据与2011年《中国人口和就业统计年鉴》公布数据基本一致①〓〓①《中国人口和就业统计年鉴》中的这些数字分别为：农村男性户籍人口占比51.19%，0—3岁儿童比例5.38%，65岁以上户籍人口比例10.06%。，从而为后续测算乡村医疗卫生系统一体化管理的实践效果提供了调研数据基础。

三、乡村医疗卫生系统一体化管理实践：以安徽省无为县为例

尽管在国家层面出台过一系列乡村一体化管理政策，但是各地在执行层面的政策细节不尽相同，只能选择其中较有代表性的样本进行考察。比之近年来其他有关乡村一体化管理方面的研究，这种深入到县域层面考察乡村一体化管理实施现状的研究并不多见。因此，本文选择安徽省无为县作为一个微观样本对其政策实施细节进行考察，分析乡村一体化管理对基层医疗卫生系统所带来的影响。

无为县位于安徽省东南部，2010年GDP为2192亿元，在安徽省各县市中排名第3；财政收入为1012亿元，在安徽省各县市中排名第6；财政支出为255亿元，在安徽省各县市中排名第3，而2011年全年农民人均纯收入7285元，同比增长176%，人均生活消费支出4815元，同比增长189 %。②〓〓②数据来自2011年无为县国民经济和社会发展统计公报。由此可见，无为县经济发展水平在安徽省内处于中上游水平。③〓〓③2011年安徽省农民人均纯收入为6300元，同比增长16%。本节试图说明：如果乡村一体化管理在这样一个经济较为发达、财政能力较强的县尚无能力实施，那么乡村一体化管理在全国范围内的推广将是不明智的。

根据2011年印发的《无为县卫生服务一体化管理村卫生室绩效考核办法》，村卫生室在乡村一体化管理中主要任务被分为4大块，分别为基本公共卫生服务、基本医疗服务、综合管理和患者满意度，权重分别为3∶3∶3∶1。从该管理办法的政策文本上看，基本公共卫生服务被分割为8个分项，分别为健康教育（2分）、健康档案管理（5分）、新农合门诊统筹（5分）、孕产妇儿童保健（5分）、老年人保健（3分）、慢性病防治（4分）、传染病防控和报告（6分）和卫生监督协管（5分）。经过简单计算可知，仅就公共卫生服务中的部分项目，村医如果按照正常时间完成，每天需要约75个小时。

栏目中所计算的项目尚且不包括健康教育、新农合宣传、传染病防控等难以量化的指标，也不包括其他乡村一体化管理中的基本医疗服务、综合管理和患者满意度等项目。但可以肯定地说，若村医保质保量地完成公共卫生服务中规定的任务，那么他将没有剩余精力进行正常接诊和其他业务活动。

该管理办法规定考核对象是全县范围内纳入乡村卫生服务一体化管理的村卫生室（含农村社区卫生室），而考核的主体是县卫生局，但由各个乡镇卫生院负责具体实施。值得注意的是，该管理办法同时规定“县卫生局将会同财政等部门对各卫生院实施绩效考核情况进行随机复核，复核比例每乡镇不少于20%行政村，以保证绩效考核工作的客观、公正及考核结果的科学运用”。

从上述说明至少可引申两个问题：1作为考核主体的乡镇卫生院如何能够做到秉公执法，尤其是乡镇卫生院与村卫生室存在业务上竞争的前提下。对此的解决办法有诸多学者认为可通过将村医纳入国有事业单位编制，使其成为或视同为和乡镇卫生院职工一样待遇的医生。但笔者认为，在事业单位编制日益紧缩的现状下，全国约90余万村医显然不可能纳入国有事业单位编制，即使要纳入，也只能在部分老少边穷地区。2从乡村一体化管理的实施内容上看，不少项目——诸如健康教育、是否合理用药、是否完成上级交办任务、工作环境、群众满意度等——是难以量化的。即这些项目的监督职能赋予监管主体较大的自由裁量空间，在这种情况下，目前没有任何机制能够确保监管主体的依法行政。

乡村一体化管理的案例再一次证明政府行政是有边界的。乡村一体化管理的初衷是为了规范农村医疗服务市场，各级政府也为此投入相当数量的财政支持。但对全国广大农村地区中的乡村医生，县级卫生主管部门没有精力进行完善的监管，只得委托各个乡镇卫生院代为监管。较大的自由裁量空间和业务上的竞争关系，在农村医疗服务市场中建立了典型的管办合一的体制，这使得村医在乡村一体化管理过程中处于明显的弱势地位，收入也显著下降。收入降低造成村医积极性低落，后继乏人，甚至抵制国家政策，这显然造成了大量医疗资源的浪费。

而表3是基于调查数据，对2012年村医补贴在不同发放途径之间所进行的方差分析。笔者发现补助的发放途径对于村医实际拿到的补助数额存在显著影响，具体统计结果见表3。其他条件不变时，定期打入村医账户的补助金额比村医到乡镇卫生院领取的金额高出196845元，且这一数字是统计显著的。这也说明传统的村医补贴方式——由人到乡（镇）卫生院定期领取，给村医带来的实际收益是偏低的，现行的乡村一体化管理实践在村医补贴发放途径上有待于进一步革新。

四、结论与政策建议

基于前文表述，各地无论实施何种“乡村一体化”相关政策，其目的都是试图在集体经济解体的前提下，对乡村医生进行辅助，以保障农村居民病有所医，因此需要对乡村地区的医疗资源实施统筹的一体化管理。而一旦当乡村地区医疗卫生市场发育成熟，农民收入提高的情况下，这种制度就不再适应社会的

需要。本文竭力阐明如下事实：乡村一体化管理所赋予的乡镇卫生院在农村医疗市场上的经营权和监督权已经妨碍农民就医的公平性，同时也导致乡村医生数量的锐减。这样一种政策显然已不适合继续执行。笔者综合以上论述，提出三点可供参考的政策建议：

第一，赋予村医以独立执业权。村医根植于农村，为农民提供快捷和廉价的基本医疗服务。长期以来，村医处于自收自支、自我管理的状态。鉴于上文所谈到村医收入在实施乡村一体化管理后显著下降的事实，笔者认为当务之急是赋予村医独立执业权，对其卫生行政监督应转变为法律监督。

独立执业权利包括独立财务及用药选择权等。以独立用药选择权为例，基本药物制度在农村的实施客观上并没有显著降低患者的就医成本。大部分病人对药物都具有很强的选择性。例如一个咳嗽、咳痰的支气管病人，可能服用一种名叫“消炎止咳片”的药品一点作用也没有，但服用另一种名叫“克咳胶囊”药品后，症状就会很快消失。基本药物制度规定村医只能使用目录内有限的药品，这客观上使得村医不能根据病人的个人情况选择用药，若患者的疾病在村卫生室得不到治疗，则只能是输液打吊针或转到上级医院，这就增加了农民的就医成本。即便是到别处购买所需药品，也很难享受新农合的报销补偿。

对乡村医生的管理超过了政府行政的能力，基本药物制度在基层推行受阻的事实再一次证明这一点。这也是笔者建议将目前的行政管理为主改为法律监督为主的主要原因。

第二，公共卫生服务的提供方式应转变为政府购买服务。由患者与村医或乡镇卫生院自愿签订购买服务协议，政府将用于购买服务的资金直接拨付给患者，赋予患者充分的选择权，村医也可根据自身的服务能力和水平选择最优的服务供给水平，同时也刺激农村医疗卫生服务的市场竞争，优胜劣汰，提高资源利用效率。

第三，改革村医补助的发放方式。基于前文的分析，村医从定期打入个人账户途径中实际拿到的公共卫生补助金额比从乡镇卫生院亲自领取的金额要高。因而，将财政用于支持乡村一体化管理资金中的村医补助部分统一直接打入村医个人账户，村医将从中获得更多的收益。

以上三条政策建议均是技术性的。笔者认为，乡村一体化管理不应该追求形式上的乡镇卫生院和村卫生室的一体化。正如前文所述，这样的一体化管理实际上既管理不住（如村医待遇、养老等问题），也管理不好（如乡镇卫生院的管办合一问题）。根本的解决之道是尽快放弃农村医疗服务市场中不必要的行政管制，允许村民根据自身需求在村卫生室、乡镇卫生院和县医院之间自由公平选择，允许村卫生室、乡镇卫生院和县医院在平等的市场中竞争，公平发挥自身所长为广大群众提供医疗服务，主管部门只需做好法律监督和购买服务即可。一个时下流行的看法是，医疗市场为信息严重不对称的市场，因此需要引入政府管制。然而正如一个长期研究政府管制的学者（2011）所指出的，医患之间存在信息不对称，政府和被监管者之间同样存在信息不对称。[18]作为本文研究的乡村一体化管理的监管对象，全国90多万村医和2800余个县级卫生行政部门之间的信息不对称显然无法避免。既然如此，何不将这部分监管权交由作为需求方的患者，而政府部门只专注于法律监督，既节约政府有限的精力和财力，也防止不当行政带来的危害。

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