乳癌不同型治前应查清

2015年1月29日，著名歌星姚贝娜的部分角膜在广州军区武汉总医院移植给了一个湖南女孩。斯人已去，风范长存。在缅怀姚贝娜留给人间无限大爱的同时，我们觉得有必要对她的病情进行回顾分析。据媒体提供的零星消息，姚贝娜所患乳腺癌“分期较早”，“恶性程度不高”，“应该有一个好的预后”，甚至有专家推测她的乳腺癌是“Luminal A 型”。但是，她还是在33岁的花季离开了我们。那么，什么是“Luminal A 型”呢？

在既往的二十年间，随着科学技术的不断进步，医学界对乳腺癌的认识也发生了翻天覆地的变化。首先，乳腺癌不是一种局限性疾病，而是一种全身性疾病。即使早期乳腺癌病灶局限在乳腺本身，但其微转移灶可能已经遍布全身，所以，以化疗、内分泌治疗为代表的全身治疗在乳腺癌的治疗中具有非常重要的地位。其次，乳腺癌不是一种疾病，而是一组疾病。乳腺癌是一种高度异质性的肿瘤，传统的病理组织学分型在临床实践中已逐渐显示出其不完善性。随着人类基因组计划的完成及分子生物学技术的应用，以病理组织学结合基因表达特征的分子分型概念已被学者们所认同。

2000年，国外学者第一次提出了乳腺癌分子分型的概念。之后，对其具体内容进行了不断地充实和细化。但这种分类法是建立在基因检测的技术之上，不仅价格昂贵，而且在很多大型医院都无法开展。所以，学者们选择了廉价的免疫组织化学染色方法，对与乳腺癌生物学行为密切相关的四个指标进行检测，作为基因检测方法的近似替代。这四个指标分别是雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）和增殖细胞相关的核抗原Ki67。

根据这些指标的表达差异，目前，乳腺癌被分为以下4种分子分型：第一种类型叫Luminal A 型。这是乳腺癌最常见的分子亚型，主要分子特征是ER和/或PR（+）、HER2（-）和Ki67<14%。第二种类型叫Luminal B型。此型包括两个部分，一部分的特征是ER和/或PR（+）、HER2（-）和Ki67≥14%，另一部分的特征是ER和/或PR（+）、HER2（+）。第三种类型叫HER2过表达型。主要分子特征是ER（-）、PR（-）和HER2（+）。第四种类型叫基底细胞样型。其分子特征是ER（-）、PR（-）和HER2（-）。此型和所谓的“三阴性”乳腺癌在概念上有80%的交叉，所以不能等同于三阴性乳腺癌。

强调对乳腺癌进行分子分型的意义，一是用于预测预后。Luminal A型及B型乳腺癌通常预后较好，而HER2过表达型及基底细胞样型则往往预后不良。各分子分型的复发转移部位亦有不同。如Luminal B型患者较易发生骨转移，HER2过表达型易发生内脏转移，而基底细胞样型则更容易转移至淋巴结及内脏。在针对HER2阳性表达的分子靶向药物（赫赛汀）问世之前，HER2过表达型患者预后最差。在赫赛汀应用于临床之后，基底细胞样型患者预后最差。但是，由于目前我国大部分HER2过表达型患者因为经济原因无法使用赫赛汀，所以在我国仍以HER2过表达型患者预后最差，最易发生远处转移。

乳腺癌的分子分型还可用于指导治疗。Luminal A 型乳腺癌对内分泌治疗的反应最佳，所以通常只需采用内分泌治疗即可。Luminal B 型对内分泌治疗仍有效，但是通常必须加用化疗。对HER2 表达阳性的乳腺癌，有条件者最好在化疗和内分泌治疗的基础上加用分子靶向治疗，可以取得很好的效果。因为HER2过表达型对内分泌治疗无效，所以只能选择化疗，并且都是分子靶向治疗的适应病例。基底细胞样型既不适合内分泌，也不适合分子靶向治疗，所以只能选择化疗。endprint