腹腔镜胆囊切除术术中或术后意外胆囊癌11例临床分析

吴永强 张权锋 卢志坤 葛勇飞 何德谋



·论 著·(临床实践)

腹腔镜胆囊切除术术中或术后意外胆囊癌11例临床分析

吴永强 张权锋 卢志坤 葛勇飞 何德谋

目的 探讨影响腹腔镜胆囊切除术(LC)术中或术后意外胆囊癌(UGC)的诊断和预后的重要因素。方法 回顾分析2009年1月至2014年6月因LC而发现UGC的临床资料。结果 11例UGC中，Tis期3例，平均年龄58.4岁，病史13.3年，手术方式为LC，冰冻病理切片诊断准确率为66.7%，术后生存时间46.8个月；T1bN0M0期2例，平均年龄60.8岁，病史12.4年，采用根治性胆囊切除术，术后生存时间42.5个月；T2N0M0期2例，平均年龄62.5岁，病史15.5年，采用根治性胆囊切除术，冰冻病理和石蜡包埋病理诊断率均为100%，术后生存时间37.3个月；T2N1M0期1例，年龄65岁，病史13年，采用根治性胆囊切除术，冰冻病理和石蜡包埋病理诊断率均为100%，术后生存时间32.4个月；T4N1M1期3例，平均年龄64.9岁，病史15年，2例采用根治性胆囊切除术，1例采用姑息性胆囊切除术，冰冻病理和石蜡包埋病理诊断率均为100%，术后生存时间24.5个月。除T1bN0M0期中1例需要二次手术，其他均无二次手术。结论 术中快速冰冻病理诊断和术后石蜡包埋病理诊断相结合，才能提高UGC诊断率。对UGC病人应根据病理分期，选择单纯胆囊切除或根治性胆囊切除术。

腹腔镜胆囊切除术；意外胆囊癌

意外胆囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma, UGC)指的是因胆囊良性病变行手术术中或者术后偶然发现的胆囊癌。随着腹腔镜技术在胆道外科的广泛应用，UGC已经成为腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)手术者需要注意的问题。现回顾我院行腹腔镜手术中或者术后发现UGC的病例11例，对UGC的治疗决策及其预后进行分析总结。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料 2009年1月至2014年6月，在我院因胆囊良性疾病行LC手术者共计1 206例，其中男性492例，女性714例，平均年龄(57.2±4.5)岁。术前均行B超，其中有20例行上腹部CT，术前均无胆囊癌提示征象。术前肝功能检查均正常。共计11例UGC病人，术中常规行冰冻病理切片，其中经过冰冻病理切片，且术后石蜡切片包埋确诊为胆囊癌者9例，其中男性3例，女性6例。另2例术中冰冻病理切片为阴性，但术后石蜡切片包埋提示癌变。术后针对所有意外胆囊癌病人进行随访。

2.病理分期 病理分期按照美国癌症联合委员会(American Joint Commission for Cancer，AJCC)[1]的规定。

二、手术方法

术中手术者观察胆囊是否有增厚、瘢痕、僵硬、肿块，并注意胆囊是否和周围组织有粘连。根据术中冰冻病理切片、肿瘤的部位和肿瘤与周围组织的关系决定手术方式，手术方式主要是单纯胆囊切除或胆囊癌根治性切除术。详见表1。

结 果

11例UGC病人均行术前B超检查，其中术前诊断为慢性胆囊炎合并胆结石者4例，慢性胆囊炎合并胆囊息肉者5例，慢性胆囊炎合并胆囊萎缩2例，B超的误诊率为0.93%。

因胆囊良性疾病行LC手术者共计1 206例，经病理确诊11例UGC病人，UGC的发病率为0.99%。11例UGC病人根据AJCC分期进行分组。详细结果见表1。术中冰冻病理切片诊断准确率为81.8%，术后石蜡包埋病理诊断准确率为100%。

讨 论

随着腹腔镜技术在胆道外科的广泛应用，意外胆囊癌已经成为手术者不可忽视的问题。本文报道UGC的发病率为0.99%，国内学者报道UGC发病率为0.27%～0.43%[3-4]，但据文献报道，胆囊癌发病率因所处地域存在明显差异，国外报道其发病率高达2.1%[5-6]。国内外UGC发病率的差异主要与术前检查的方法和水平、术中病理取材的方法和手段有关。

本文中，有3例伴有远处转移的病例未能在术前B超中检出，术前B超的误诊率为0.93%，可见B超并不能完全诊断UGC。我们分析，误诊的原因主要有以下三点：①对病人病情分析不全面，过分依赖辅助检查。尽管常规超声是诊断胆囊疾病首选检查方法，但胆囊癌起病隐匿，对胆囊癌的诊断正确率仅为 70%～82%[7]，因此临床医生在面对长期慢性胆囊疾病的病人，有条件者必须结合CT，甚至是MRI检查，以降低术中发现UGC可能，并采用后备手术

表1 意外胆囊癌病人因素分析

注：病史指病人的胆囊良性疾病病史，主要含胆囊结石、胆囊息肉样病变、结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎[2]。 1：Tis期3例病人中，2例仍然存活，1例生存期为46.8个月，死因为”心肌梗死”； 2：T1期2例病人中，1例仍然存活，1例生存期为42.5个月，死因不详； 3：T2N0M0期2例病人中，1例生存期为40个月，死因为“消化道大出血”，1例生存期为34个月，死因不详； 4:T2N1M0期1例病人生存期为32.4个月，死因为“肺部感染”； 5:T4期3例病人中，2例病人死因为“胆囊癌复发转移，多器官功能衰竭”，另1病人死因不详。

方案，以提高病人手术成功率。②忽视了胆囊癌与胆囊息肉的联系：胆囊息肉可分为肿瘤性(如腺癌和腺瘤)和非肿瘤性(如腺肌增生)两种。腺瘤的癌变率为10%～19.3%，腺癌占胆囊息肉样病变的8.4%～16.4%[8]。因此，术前检查提示胆囊息肉病人应合并术中冰冻病理检查，尽管存在一定的误诊率，也能大大降低UGC病人的治疗成本，且最大限度避免了漏诊。③经腹超声检查常受胃肠道气体或病人体型影响，使成像质量下降。病人肠道胀气时，慢性胆囊炎影像学与壁厚型胆囊癌相似。影像学很难鉴别。胆囊癌晚期侵及周围肝实质与急性胆囊炎导致周围炎的影像学相似，不易辨认。

由表1可见，术中快速冰冻病理检查对Tis期和T1期各1例漏诊，准确率为66.7%，导致了病人二次手术。据文献报道，Aoki等[9]通过统计890例腹腔镜胆囊切除术的病人后发现，术中快速病理的特异度和灵敏度分别为100%和65%，对于胆囊原位癌诊断率仅为42%。付振刚等[3]亦报道术中快速冰冻病理检查在UGC诊断中存在漏诊而导致二次手术的情况。由此可见，术中快速冰冻病理检查对诊断病人存在一定不足。有鉴于二次手术给病人带来心理、经济的负担，因此，手术者一定要提高警惕，仔细检查胆囊质地，观察其是否有增厚、瘢痕，与周围组织是否存在粘连。术中病理取材采用全胆囊连续取材法，同时，术中快速病理诊断和术后石蜡包埋病理诊断相结合，才能提高诊断率，以防漏诊。对于LC术后病理才确诊的病人，应该结合病理分期，只要病人无手术禁忌证，都必须尽快安排胆囊根治手术治疗。

意外胆囊癌的出现与其自身的缺乏特异性临床表现，特别是UGC的早期发现、早期诊断困难有关。如何针对UGC进行早期诊断，是提高病人生存率的关键。因此，仔细分析病例的各种因素，对总结UGC的发病率具有重要意义。由表1可见，11例UGC病人中，各期病人的年龄差异无统计学意义。国内各学者报道的UGC病人年龄范围在45～77岁[10]。我们认为，长期的胆囊良性疾病史更具意义。大量的临床实践证明，胆囊结石与胆囊癌密切相关，石景森等[11]的研究表明，42%的胆囊癌病人合并胆囊结石，此外，也有学者认为异常胆囊息肉无论单发或者多发，都具备癌变倾向[12]。本文中，UGC病人都具有长期的胆囊良性疾病病史(>5年)。尽管付振刚等[3]报道存在病史0.5年的UGC病人，但临床医生在面对具有长期胆囊疾病病史的病人时，仍必须谨慎对待UGC的可能。

关于意外胆囊癌的手术方式的选择，目前仍存在很大争议。付振刚等[3]认为，对于UGC原位癌病人，只要术中无胆汁破裂，胆囊完整，单纯行LC已经足够。甚至有学者认为，预防性胆囊切除术是预防胆囊癌的有效措施。我们认为，针对单纯良性疾病而做预防性胆囊切除术，因为潜在的0.99%的胆囊癌患病风险而切除99%功能正常的胆囊，不但降低了病人的生活质量，而且增加了病人的抵触心理。术中发现UGC病人，如果病理分期为0期及Ⅰ期，特别是病变部位位于胆囊游离面，可行LC。为了降低胆囊破裂和胆汁外流腹腔的风险，避免肿瘤种植性转移，LC术中可以采用标本袋，使用惰性气体代替CO2形成气腹，局部使用放粘连喷雾等手段。

病理分期是手术方式选择的关键。目前比较认可根据AJCC的分期决定手术切除范围[1,13]。目前胆囊癌的手术方式包括单纯胆囊癌切除术、根治性手术、扩大切除术和姑息性手术等。一般中晚期病人，若无明显手术禁忌证，在身体可耐受的情况下，尽量实施胆囊癌根治术[14]。包括切除整个胆囊，适当的胆囊床肝旁组织以及整个肝十二指肠韧带胆囊旁淋巴结、肝动脉旁十二指肠后淋巴结[15]。由表1可见，Tis期病人生存时间最长，在采用根治性胆囊切除术中的T1、T2和T4期的病人中，T1期病人术后较T2和T4期延长，说明UGC病人的术后生存时间与病理分期有关，同时有效地行根治性胆囊切除术是提高生存率的关键，这和文献报道是一致的[16]。UGC的LC的切口种植问题是临床医生不可忽视的问题，我们根据文献报道，采取的预防措施包括，用手套取出胆囊,减少取出胆囊时的切口过度压榨,切口冲洗等[17-19]。

Hu等[5]认为，针对UGC病人，其首次手术的方式无论是LC还是开腹手术，其生存率差异均无统计学意义。尽管有学者认为，是否进行二次手术是影响胆囊癌决策和疗效的重要因素[20-21]。目前虽无明确证据证实无论是姑息手术或扩大根治术能延长UGC病人的生存期，但基于国情和病患的实际经济情况考虑，我们认为，由于不少病人对二次手术存在抵制心理，因此针对AJCC分期为Ⅱ～Ⅴ期的病人应尽可能采用根治性胆囊切除术，能降低时间和经济成本。部分合并远处转移的UGC病人，则通过姑息手术来保证病人生存质量。

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Diagnosis and prognosis of unsuspected gallbladder carcinoma during or after laparoscopic cholecystectomy

WuYongqiang,ZhangQuanfeng,LuZhikun,GeYongfei,HeDemou.

DepartmentofGeneralSurgery,MunicipalHospitalofTraditionalChinese,Gaozhou525200,China

WuYongqiang,Email：aa066@qq.com

Objective To explore the major influencing factors for the diagnosis and prognosis of unsuspected gallbladder carcinoma (UGC) during or after laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods From January 2009 to June 2014, the clinical data of 11 cases of UGC during or after LC were analyzed. Results For 3 cases of stage Tis, the average age was 58.4 years with a medical history of 13.3 years. And operative mode was LC, the diagnostic accuracy of frozen pathological section was 66.7% and the postoperative survival was 46.8 months; for 2 cases of T2N0M0, the average age was 60.8 years with a medical history of 12.4 years. Operative mode was radical cholecystectomy and the postoperative survival was 42.5 months; for 2 cases of T2N0M0, the average age was 62.5 years with a medical history of 15.5 years. Operative mode was radical cholecystectomy. The diagnostic accuracies of frozen and paraffin-embedded pathologies were both 100%. The postoperative survival was 37.3 months; for 1 case of T2N1M0, the average age was 65 years with a medical history of 13 years. Operative mode was radical cholecystectomy. The diagnostic accuracies of frozen and paraffin-embedded pathologies were both 100%. The postoperative survival was 32.4 months; for 3 cases of T4N1M1, the average age was 64.9 years with a medical history of 15 years. Operative mode was radical cholecystectomy (n=2) or palliative cholecystectomy (n=1). The diagnostic accuracies of frozen and paraffin-embedded pathologies were both 100%. The postoperative survival was 24.5 months. Reoperation was required for only 1 case of T1bN0M0. Conclusions A combination of fast frozen pathological diagnosis during operation and paraffin embedded pathological diagnosis after operation may boost the diagnostic rate of UGC. Simple or radical cholecystectomy may be selected according to different pathological stages.

Unsuspected gallbladder carcinoma; Laparoscopic cholecystectomy

525200 广东高州，高州市中医院普外科

吴永强，Email：aa066@qq.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.015

2015-03-09)