腹腔镜选择性断流术治疗门静脉高压症的临床体会

李国林 周泉波 陈汝福



·论 著·(脾脏外科专题)

腹腔镜选择性断流术治疗门静脉高压症的临床体会

李国林 周泉波 陈汝福

目的 探讨腹腔镜脾切除联合选择性贲门周围血管离断术在治疗门静脉高压症的手术疗效以及手术技巧。方法 回顾性分析2010年3月至2014年12月开展的31例腹腔镜脾切除联合选择性贲门周围血管离断术及38例传统开腹手术病人的临床资料，比较组间病人围手术期相关临床资料的差异。结果 两组手术均顺利完成，围手术期未出现严重手术并发症。腔镜组的平均手术时间(283.55±59.11) min长于开腹组(272.24±73.48) min，P>0.05。术中出血量(358.1±189.3) ml稍多于开腹组(350.0±208.9) ml，P>0.05。而术后排气时间(34.3±9.42) h优于开腹组(43.1±13.64) h,P<0.05，术后住院时间(11.19±4.26) d优于开腹组(13.50±3.27) d,P<0.01。结论 腹腔镜脾切除联合选择性贲门周围血管离断术安全有效，值得推广应用。

腹腔镜脾切除；选择性贲门周围血管离断术；门静脉高压症

肝硬化门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血是上消化道大出血的常见原因，如何有效的控制出血及预防术后再出血一直是外科领域的难题。门奇静脉断流术作为目前国内外使用最为广泛的外科手术干预手段，也在不断的发展完善中。自1981年外科泰斗裘法祖教授在国内率先提倡行贲门周围血管离断术，并强调结扎和离断高位食管支以及异位高位食管支的重要性[1-2]，该术式逐渐成为国内治疗门静脉高压症的主要术式，而杨镇教授[3]在此基础上进一步提出的选择性贲门周围血管离断术，保留了胃左静脉主干以及食管旁静脉，在传统断流术的基础上维持了自身部分的自发性分流，也逐渐为外科医生所接受。

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜脾切除的安全性及可行性均已得到行内的认可[4-9]，而腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术也展现出其相对于传统手术的优越性[10-13]，我院在2010年3月至2014年12月期间共计施行腹腔镜脾切除联合选择性贲门周围血管离断术31例，现把病人的相关资料以及临床体会报告如下。

资料与方法

一、临床资料

入组的病人均有各种原因导致的肝硬化门静脉高压症伴有食管胃静脉曲张破裂出血，并排除严重凝血功能障碍、肝性脑病或心、肺、肾等重要器官功能严重障碍难以耐受全身麻醉手术者，其中腹腔镜脾切除联合选择性贲门周围血管离断术组(腔镜组)31例，传统开腹脾切除联合选择性贲门周围血管离断术(开腹组)38例，病人术前的相关临床资料见表1，两组病人的资料对比，各差异均无明显统计学意义(P>0.05)。

表1 两组病例术前临床资料比较

二、手术方法

1.腹腔镜手术组 病人取头高脚低、平卧(分腿)位，常规采用五孔法(图1)，脐下①为观察孔，②④为主操作孔，③⑤为辅助操作孔，根据脾脏大小可将观察孔及主操作孔位置适当下调。行脾切除是时可将体位调至右侧卧位，如果脾脏体积较大，术前即可采取右侧斜卧30°～45°、固定左手于头架位置；行贲门周围血管离断时恢复单纯的头高脚低位。

图1 Trocar的分布

根据脾脏的大小以及脾周粘连情况选择是否优先处理脾门血管，切除脾脏后装入标本袋然后开始进行贲门周围血管的离断，在保留胃左静脉主干以及食管旁静脉的前提下，充分离断胃底及食管下段的所有穿支静脉，尤其是高位食管支及异位高位食管支，直至完全游离食管下段8～10 cm。主要的离断血管技术要点参照《贲门周围血管离断术技术规范+专家共识(2013版)》等文献[14-15]：

①解剖离断胃网膜左静脉，依次结扎离断包括胃短血管在内的分支，直至胃底贲门结合部；②打开胃结肠韧带后，暴露胰腺，并将胃往上牵拉，依次结扎离断胃后静脉；③将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带，解剖离断左膈下静脉及其可能的分支；④打开小网膜，暴露食管贲门结合部，解剖离断胃右静脉及其分支；⑤打开肝胃韧带，依次解剖离断胃左静脉进入胃小弯的分支，直到食管贲门的结合部，注意保留胃左静脉主干的完整；⑥自贲门开始向上依次解剖离断食管旁静脉进入贲门及食管壁的横行分支，直至食管下段8～10 cm，尤其需注意高位食管支以及异位高位食管支，同时注意保留冠状静脉食管旁静脉主干，这是决定手术成败及手术疗效的关键步骤；⑦胃底及食管下段的浆膜化。

2.传统开腹手术组 病人取平卧、左腰部垫高位，上腹部正中或左肋缘下切口，常规结扎离断脾门的血管后再游离脾周的韧带；选择性贲门周围血管离断的具体手术步骤及技术要点大致与腹腔镜手术相仿。

三、观察指标

比较两组手术时间、术中出血量以及术后排气时间、术后住院天数的差异，所有病例随访6～24个月，比较再出血率的差异。(表2)

表2 两组病例术中、术后临床资料比较

四、统计学分析

使用统计学软件SPSS(13.0版)进行分析，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有手术均顺利完成，腔镜组1例因术中误伤脾脏而中转开腹手术，两组病人术后围手术期均未见明显严重手术并发症(术后腹腔大出血、消化道大出血、腹腔感染、胰瘘等)。腔镜组手术时间稍长而出血量稍少，但两组对比差异无统计学意义(P>0.05)，但腔镜组术后排气时间、术后住院天数较短，与开腹组相比差异有明显统计学意义(P<0.01)。所有病例随访6～24个月，腔镜组未发现再次消化道大出血的病例，开腹组1例术后2月余因“门静脉高压性胃病”出现急性上消化道大出血而再次住院，保守治疗后改善。

讨 论

肝炎后肝硬化是我国引起门静脉高压症的主要原因，它可常导致脾大、腹水、食管胃底静脉曲张等一系列的症候群，而食管胃底曲张静脉破裂出血则是引起上消化道出血的主要原因，也是最为凶险、死亡率最高的上消化道大出血，目前公认有效的治疗手段主要为手术治疗及介入治疗。手术治疗的手段主要分为断流术及分流术，而随着外科技术及理念的不断变化发展，断流术逐渐成为治疗门静脉高压症的主流术式。

杨镇教授在传统的贲门周围血管离断术的基础上首先提出更为精确详细的选择性贲门周围血管离断术，在离断穿支静脉的同时保留了胃左静脉主干以及食管旁静脉，这样既阻断了腹腔段食管的反常血流，又能维持机体部分的自发性分流，既降低了门静脉的压力的又延缓新的侧支循环形成。已有研究表明选择性断流术的降压效果优于常规断流术，而且术后再出血、腹水以及门静脉高压性胃病等发生率明显降低[16-18]。

腹腔镜脾切除的有效性及安全性已经得到广泛的认可[19-21]，既往曾认为门静脉高压症是腹腔镜手术的禁忌，但随着微创技术发展以及相关外科电器械的更新换代，腹腔镜技术在门静脉高压症治疗的地位不断提高，并且也逐渐显示出其特有的优势。门静脉高压症的病人常伴有腹壁静脉侧支循环，腹腔镜技术可以有效的保护已经建立的自发分流侧支，提高手术的疗效。本单位在早期已经开展腹腔镜脾切除联合选择性贲门周围血管离断术，初步结果显示腹腔镜选择性断流与传统术式相比更具有优势，在本研究中，腔镜组的手术时间以及术中出血量与开腹组相比差异并无明显统计学意义，但其术后恢复明显加快，且术后并发症的发生率也相对较低，这可能与腹腔镜手术对腹腔内脏器尤其是胃肠道干扰相对较少、术后疼痛也相对较轻有关。

门静脉高压时脾脏通常肿大明显，甚至常常是巨脾，本研究病例的脾脏均较正常明显增大，尽管目前巨脾已经不再是腹腔镜手术的绝对禁区，但门静脉高压症的腹腔镜脾切除仍然使不少外科医生望而却步，这是由于门静脉压力升高，一旦术中出血将极其麻烦，缺乏经验的术者常常不得不中转开腹手术，根据我们的经验，腹腔镜脾切除的关键在于暴露与止血的控制。

腹腔镜手术的顺利完成离不开整个手术团队(包括手术医生、麻醉师与手术护士等)的配合，尤其对于治疗门静脉高压症这种高风险、高难度的手术，相互间的默契配合有助于提高手术的效率，也有助于应对术中可能出现的各种突发状况。

肿大的脾脏使腹腔局部的操作空间变得相对狭小，术前合理的体位摆放将有助于手术的暴露，我们的经验：采用右侧斜卧30°～45°，左手抬高绑于手术头架上，术中若有必要可通过调整手术床将体位调至完全的右侧卧位进行脾脏的切除。而常规的Trocar分布见图1，但如果脾脏较大，观察孔以及主操作孔的位置均应该适当的下移，以便减少器械之间的相互干扰及增加操作的便利性。同时金手指拉钩的合理应用也有利于术野的暴露以及减少术中脾脏撕裂的机会。

门静脉高压时脾脏周围的血管均会出现不同程度的增粗，加上血管内压力的升高，一旦撕裂或者血管断端闭合不完全将引起麻烦的出血，所以解剖脾周韧带之前尽可能的先解剖控制脾门的血管，对于脾门粘连的情况，腹腔镜专用的血管阻断钳将有助于脾门大血管的初步控制。当出现静脉撕裂出血时，切忌慌乱盲目钳夹上夹，否则容易引起裂口的扩大而增加中转开腹的概率，在局部压迫初步控制出血后，吸引器逐步暴露出血的位置，直视下钳夹控制出血的位置，然后通过上夹或缝合的方法进行有效的止血。而门静脉高压的脾脏十分脆，包膜撕裂出血时无法通过上夹或缝合的办法进行止血，只能通过局部的压迫控制，然后尽快切除脾脏，否则只能无奈的中转开腹。本研究腔镜组即有1例因为脾脏出血处理不当而需要紧急中转开腹手术。

选择性贲门周围血管离断术的关键是离断胃左静脉的胃支和食管旁静脉进入食管的各穿支静脉，同时保留胃左静脉的主干和食管旁静脉的完整，而难点为对高位食管支以及异位高位食管支的处理。良好的食管下段的暴露将为手术的完成提供保障，左肝外叶的适当提吊牵拉、金手指拉钩的应用等均有助于术野的暴露。高位食管支常常与食管壁关系紧密，解剖离断时务必特别小心，尽可能避免大块钳夹离断，各分支应逐个处理，并进行可靠的夹闭和止血，否则容易引起离断不完全出血或损伤食管壁引起术后食管漏，断流完毕进行适当的食管下段以及胃底的浆膜化处理将有助于减少术后腹腔出血的机会，本研究中60余例病人无一例因术后的腹腔出血而需要再次手术治疗。

综上所述，腹腔镜选择性断流术是安全有效的术式，它相对于传统的术式更微创，更具有广阔的前景，值得在有良好腹腔镜基础的单位推广应用。但该术式仍然是一高风险、高难度的手术，需要在有良好开腹手术的基础上，熟练掌握相关腹腔镜技巧的前提下循序渐进的开展推广，否则容易造成术中的被动。同时我们也期待更多的外科医生加入到开展腹腔镜选择性断流术的行列，进一步的验证该术式的长期疗效。

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Clinical experience of laparoscopic splenectomy plus selective pericardial devascularization for portal hypertension

LiGuolin,ZhouQuanbo,ChenRufu.

DepartmentofBiliary-PancreaticSurgery,SunYet-senMemorialHospital,SunYet-senUniversity,Guangzhou510120,China

ChenRufu,Email:chenrf63@163.com

Objective To discuss the surgical effect and skills of laparoscopic splenectomy plus selective pericardial devascularization for portal hypertension. Methods The clinical data of 31 cases undergoing laparoscopic splenectomy plus selective pericardial devascularization (laparoscopic group) and 38 cases subject to traditional laparotomy (laparotomy group ) were retrospectively analyzed, and the perioperative parameters were compared between the two groups. Results All operations were performed successfully, and no severe complications occurred perioperatively. In laparoscopic group and laparotomy group, the mean operative time was 283.55±59.11 and 272.24±73.48 min (P>0.05), the mean blood loss was 358.1±189.3 and 350.0±208.9 mL (P>0.05), the mean time of bowel function recovery was 34.3±9.42 and 43.1±13.64 h (P<0.05), and postoperative hospital stay was 11.19±4.26 and 13.50±3.27 d (P<0.01), respectively. Conclusions Laparoscopic splenectomy plus selective pericardial devascularization is safe and effective, and it is worthy of popularization and application.

Laparoscopic splenectomy; Selective pericardial devascularization; Portal hypertension

510120 广州，中山大学孙逸仙纪念医院胆胰外科

陈汝福， Email：chenrf63@163.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.008

2015-10-14)