结缔组织病合并肺动脉高压的临床研究

王春华

临床统计显示，结缔组织病（connecdve tissue disease，CTD）是累计全身多系统的自身免疫性疾病，以肺动脉高压、间质性肺炎、胸膜炎、肺梗死等肺疾病为主要受累表现。作为CTD的常见并发症之一[1-2]，肺动脉高压（pulmonary arterial hypertrnsion，PAH）可因肺血管病变、间质性肺炎或心瓣膜病变等发病，决定了CTD患者的预后，同时也是引发病患死亡的主要原因之一。据统计CTD-PAH患者的存活时间平均不足3年[3]，且3年死亡率高达43.2%，严重影响了患者的生命健康和预后，然而PAH在临床中常被漏诊，需加强重视。因此，本次研究回顾性分析2012年1月1日-2015年1月1日本院的200例结缔组织病患者的临床资料，并进行了对比分析，特征较为明显，现整理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月1日-2015年1月1日本院200例结缔组织病患者的临床资料，将未伴发肺动脉高压的患者作为CTD组（100例），伴发肺动脉高压的患者作为CTD-PAH组（100例），作为本次的临床研究对象。CTD组男48例，女52例；年龄62~80岁，平均（70.9±12.8）岁；CTD-PAH组男47例，女53例；年龄60~78岁，平均（70.8±12.9）岁；两组患者在性别、年龄等一般资料方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，且所有患者均符合本文研究的纳入标准。纳入标准：（1）经临床确诊为结缔组织病；（2）患者无并发心脏系统疾病；（3）患者知情后同意纳入研究且配合完成随访者；（4）患者心理健康，意识清晰，无神经性疾病史；（5）上报本院医学伦理会且获得批准。

1.2 肺动脉高压（PAH）的诊断标准 本次研究中的肺动脉高压（PAH）的诊断标准主要参照国际肺动脉高压诊断标准：彩色多普勒超声心动图（UCG）提示肺动脉收缩压（PASP）>4 kPa，或肺动脉平均静息压>3.3 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）[4-5]，或运动时平均压>4 kPa，或/和伴有至少1项肺动脉瓣第二心音亢进：UCG提示右室负荷过度，心电图提示右心房增大或右室肥厚，胸片提示肺动脉及其分支明显扩张；要求排除存在心肌梗死、风湿性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺梗死等病史的患者。

1.3 研究方法 回顾性分析两组患者的临床指标，分析、比较两组患者的临床表现、血清免疫学指标及血清自身抗体等实验室指标，患者的血清免疫学指标主要通过ELISA测得到，患者的血清自身抗体主要通过免疫双扩散法（ID）测得。

1.4 观察指标 比较患者的临床表现和实验室指标，主要内容如下：（1）统计两组患者的临床表现，主要包括心包积液、胸腔积液、肺间质病变、多关节炎、雷诺现象、发热、口腔溃疡、脱发等临床表现，记录两组患者的发生情况；（2）血清免疫学指标主要包括：IgA、IgG、IgM、C3、C4、C反应蛋白（CRP）、循环免疫复合物（CIC）和血沉（ESR）等指标；（3）血清自身抗体主要包括：ANA、抗U1RNP抗体、抗Sm阳性、抗ds-DNA阳性、抗SSA阳性、抗SSB阳性、RF阳性、ACL阳性等指标。

1.5 统计学处理 本次研究采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料均以（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床表现的比较 两组在心包积液、胸腔积液、肺间质病变、多关节炎、雷诺现象等临床表现上比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组在发热、口腔溃疡、脱发等临床表现上比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组临床表现的比较 例（%）

2.2 两组实验室指标的比较

2.2.1 两组血清免疫学指标的比较 两组在C3、CRP、CIC和ESR等指标上比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组在IgA、IgG、IgM、C4等指标上比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2.2 两组血清自身抗体的比较 两组在ANA、抗U1RNP抗体阳性等指标上比较差异均有有统计学意义（P<0.05）；两组在抗Sm阳性、抗ds-DNA阳性、抗SSA阳性、抗SSB阳性、RF阳性、ACL阳性等指标上比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表2 两组血清免疫学指标的比较（x-±s）

表3 两组血清自身抗体的比较（x-±s）

2.3 两组患者的预后 CTD-PAH组中，7例合并肺部感染经治疗后痊愈；8例患者死亡，5例为心衰继发的多器官功能衰竭，2例为住院期间猝死，1例死于原发病活动；另有20例患者接受肺血管扩张靶向治疗后预后均较好。CTD组中，2例合并肺部感染经治疗后痊愈，无患者死亡；CTD组的不良预后比（2.00%）低于CTD-PAH组（15.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

相关研究报告指出[6]，结缔组织病（CTD）继发肺动脉高压（PAH）常常起病隐匿，且患者普遍显著缺乏特征性的临床症状，尤其是轻中度的PAH极易被忽略，然而当PAH患者发生胸闷、夜间无法平卧、活动后进行性呼吸困难等现象时，患者往往已发展为重度的肺动脉高压，严重影响CTD患者的预后结局[7-8]。从本文的研究结果也可以看出，对CTD组和CTDPAH组的患者临床症状进行统计，发现两组患者在心包积液、胸腔积液、肺间质病变、多关节炎、雷诺现象等临床表现上差异有统计学意义（P<0.05）；而两组在发热、口腔溃疡、脱发等临床表现上差异无统计学意义（P>0.05）。因此，患者如果能够早期发现结缔组织病伴发肺动脉高压，并能够给以积极治疗，患者的预后情况往往较为理想，即针对结缔组织病伴发肺动脉高压的患者进行早期发现和早期治疗具有极为重要的临床意义，本次研究即对结缔组织病伴发肺动脉高压的患者进行了相关临床研究。

肺动脉高压在2004年世界卫生组织（WHO）中被分为5类：包括伴有右心功能障碍、慢性血栓和/或栓塞相关、低氧血症或呼吸系统疾病相关、家族性和特发性和结缔组织病相关病的肺动脉高压及其他。其中，结缔组织病相关的肺动脉高压与原发性的肺动脉高压被证实具有平滑肌肥厚、血管内膜增生等相似的病理改变[9-10]。本次研究中，结缔组织病伴发肺动脉高压的患者中常与心包积液、胸腔积液、肺间质病变、多关节炎、雷诺现象等临床表现，及CIC升高、抗U1RNP抗体阳性等部分实验室指标有关。众多研究认为[11-12]，肺动脉高压的循环系统的末梢血管功能障碍出现在患者的肺小血管和肢端而引发雷诺现象，临床发病率可高达38%，且肺雷诺现象的反复发生加重了肺的缺氧和损伤。经学者显微镜观察证实，肺动脉高压患者存在毛细血管变形、扩张、丢失，且发生率显著高于不伴有PAH患者，在本次研究中已被证实，因此雷诺现象被认为是重度PAH的指标。此外，CTD-PAH组患者经影像观察普遍表现为网状影、蜂窝影、磨玻璃影，普遍存在肺间质病变。此外，感染、低蛋白血症、炎性渗出等可进一步引发心包积液、胸腔积液，在本次研究中也被证实在PAH患者中高发。另一方面，在实验室指标方面，多项研究报告认为[13]，抗U1RNP抗体与雷诺现象相关，且与结缔组织病伴发肺动脉高压有关。经体外实验证实[14-15]，抗U1RNP抗体参与肺动脉血管的增殖性病变，并可有效活跃肺动脉内皮细胞的ICAM-1和ELAM-1黏附因子和2类分子的表达。此外，部分学者认为，肺小血管栓塞和免疫复合物的选择性沉积导致肺动脉高压出现CRP增高、CIC升高和ESR加速等现象[16]。目前，CTD伴发PAH的具体机制尚不明确，肺血管痉挛、肺小动脉栓塞、肺间质纤维化和肺血管炎均被认为与其相关，其中，肺血管炎主要由免疫复合物沉积相关。因此，结缔组织病伴发肺动脉高压的临床治疗主张体内血管活性物质的整体调解、缓解血管重建和增生等[17]。另一方面，临床经验证实，扩张靶向治疗在改善结缔组织病伴发肺动脉高压的患者预后中具有极为重要的临床意义。本次研究中，结缔组织病伴发肺动脉高压的患者预后较差，CTD-PAH组中的20例在肺血管扩张靶向治疗后病情获得稳定控制，与前瞻结果相符合。遗憾的是，本次研究的研究条件和研究内容存在一定的局限性，今后有待进一步更新、改进。

综上所述，结缔组织病伴发肺动脉高压的患者中常见心包积液、胸腔积液、肺间质病变、多关节炎、雷诺现象，及CIC升高、抗U1RNP抗体阳性等部分实验室指标具有特征意义，有助于临床的早期诊断。如条件允许，CTD-PAH患者尽早行PAH的相关靶向治疗不失为改善预后的有效手段。

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