B型钠尿肽在心力衰竭诊治中的应用研究*

黄影兰 陈文智 幸日坤 唐光大

心力衰竭临床上主要表现为水钠潴留及心肌功能丧失、心肌重构及心肌纤维化，是各类心血管疾病的终末状态，亦是临床上患者死亡的最主要原因之一[1]。因此早诊断和早治疗对改善心力衰竭患者症状，延长患者生命具有重要意义。B型钠尿肽（B- type natriuretic peptide ，BNP）是一种天然激素，由人体心室肌细胞合成，并且具有生物学活性，研究证实BNP的分泌与释放主要是由于左心室容量或压力负荷增加引起。国外的报道也表明，在左心室扩大早期阶段，患者血浆BNP水平就已经开始升高，并随心力衰竭的严重程度呈比例的增高。因此BNP对于心力衰竭患者病情诊断、治疗效果评估、预后判断及危险度分层等方面均有重要应用价值。本研究主要通过分析BNP、C反应蛋白（C reactive protein ，CRP）以及心脏超声3个检查指标在心力衰竭患者病情发展中的相关性，进一步为临床上诊治心力衰竭提供理论依据。具体研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年6月-2014年12月期间诊断为心力衰竭的患者200例为观察组，其中男120例，女80例；年龄41~82岁，平均（56.3±11.4）岁；选取基本资料相匹配的100例健康者作为对照组，男58例，女42例；年龄51~79岁，平均（57.2±12.1）岁；其中观察组按照美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级分为：Ⅰ级25例、Ⅱ级45例、Ⅲ级85例、Ⅳ级45例，排除急性心肌梗死、严重肝肾功能不全患者、其他感染者。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 观察组对象入院后按2012年欧洲心脏学会《急性和慢性心力衰竭诊断和处理指南》给予ACEI和β受体阻滞剂、地高辛、利尿剂、硝酸酯类药物治疗[2]。观察组对象分别于门诊及住院后的第2天、第4天以及出院时清晨，抽取空腹静脉血3 mL，置于加抗凝剂的无菌试管中，速度为3000 r/min，离心10 min分离血浆及血清，然后置于-80 ℃的冰箱内保存。对照组同期抽血保存，同批检测BNP、C反应蛋白水平。同时对两组对象进行超声心动图检查，并评估患者心功能情况：左室射血分数（LVEF）、左室收缩/舒张末直径（LVDs，LVDd）。其中心脏超声采用仪器为PHILIPSIU22，C反应蛋白以及BNP均采用ELISA法检测，其中BNP试剂盒为罗氏公司生产。C反应蛋白监测试剂盒由韩国Bodtiech med.inc公司生产，以上操作均严格地按照研究执行，并制定严格的sop流程以及监督程度。

1.3 统计学处理 应用 SPSS 13.0统计学软件分析，对收集的资料进行正态分布检验，符合正态分布的数据，计量资料采用（x-±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，数据对比采取 字2校验。对于不符合正态分布的资料，采用非参数秩和检验。对于相关性研究采用pearson相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入院时BNP、C反应蛋白以及LVEF指标比较 入院时观察组BNP、C反应蛋白均明显高于对照组，LVEF低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），具体见表1。

表1 两组入院时BNP、C反应蛋白以及LVEF指标比较（x-±s）

2.2 观察组治疗前后BNP、C反应蛋白以及LVEF指标比较 对比观察组患者入院时、治疗2 d、治疗4 d以及出院时BNP、C反应蛋白以及LVEF指标变化情况，结果提示治疗后较治疗前BNP、C反应蛋白以及LVEF指标均明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 观察组治疗前后BNP、C反应蛋白以及LVEF指标比较（x-±s）

2.3 观察组不同心功能级别患者BNP、C反应蛋白以及LVEF指标比较 对比不同心功能级别患者BNP、C反应蛋白以及LVEF指标，结果提示随着心功能加重，BNP和C反应蛋白指标均明显升高，LVEF指标明显下降。各级别心功能组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 不同心功能BNP、C反应蛋白以及LVEF指标比较（x-±s）

2.4 BNP、LVEF与心功能相关性分析 对不同心功能分级与BNP、LVEF指标进行相关性分析，结果显示BNP与心功能之间呈正相关性（r=0.81，P=0.00），LVEF与 心 功 能 呈 负 相 关 性，（r=-0.53，P=0.01），LVEF与BNP之间呈负相关性（r=-0.78，P=0.0003）。

2.5 BNP、C反应蛋白以及LVEF指标对心衰诊断的灵敏度与特异度对比 采用美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级为金标准，比较3个指标对诊断心衰的灵敏度或特异度， 结果提示BNP指标的敏感性较高，特异性要远低于其敏感性；心脏超声与C反应蛋白检查则有一定敏感性，但特异性普遍较低 ，与BNP指标比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 BNP、C反应蛋白以及LVEF指标对心衰患者诊断的灵敏度与特异度 %

3 讨论

心力衰竭近年来发病率持续升高，成为影响人类健康的严峻问题。据统计，心力衰竭患者5年病死率约为50%，10年病死率约为90%[3-4]。临床医生是否能够做到早发现、早诊断对患者预后至关重要。我国应用BNP诊断心血管相关疾病仍处于临床研究阶段，暂时没有大样本、多中心的临床研究报道，同时临床上对于BNP检测试剂与检测水平仍沿用欧洲标准，在我国目前仍未取得统一的中国化临床指标。目前有关心力衰竭与BNP指标之间的临界值判定仍处于探索期间[5]。因此， BNP指标变化与心脏之间的密切关系在我国仍属于新的临床课题，需要同其他临床诊断、检验方法一样坚持循证医学原则，进一步研究。

C反应蛋白是一种敏感的炎症和组织损伤标志物，临床上在心力衰竭发作时常常引起器官组织缺血缺氧形成，机体处于应激状态，实验检查C反应蛋白指标常常升高。有研究发现C反应蛋白在心力衰竭发作时促进左心室重构、使心肌β受体失匹配等，引起收缩功能障碍，在调节晚期心力衰竭患者异常的心肌结构和功能中起重要作用[6-7]。也有研究发现超敏C反应蛋白（hsCRP）可诱导组织因子的表达，并激活凝血系统，使机体凝血纤溶机制失衡，加速心功能恶化，导致心血管事件的危险性增加[8]。但是临床中感染、应激性疾病等均引起CRP升高，常常会导致误诊。本研究结果也提示CRP对于诊断心力衰竭的灵敏度比较高，但是其特异度不高，进一步说明CRP指标在临床上作为心力衰竭评价指标仅能够作为参考。心脏超声检查对于心脏内部异常结构、房室大小变化以及血流运动学均能良好的显示，其操作简便，诊断迅速、结果准确性较高，是我国目前临床应用最为普遍的评价心功能的重要手段。但在实际的临床工作中，部分有临床症状者尤其是急性发生时，其心脏超声检查中左心室射血分数（LVEF）是正常的，而有些无临床症状患者，其LVEF确有所降低，因此其对于即时发现心肌细胞或心脏结构的病变敏感性常较低[9]。本研究结果提示心脏超声在诊断心力衰竭上灵敏度较高，但是特异度较低。

郭光耀[10]比较90例心力衰竭患者和90例非心力衰竭患者的BNP浓度，结果显示心力衰竭患者血清BNP浓度明显高于非心力衰竭者，与本研究基本一致。这可能是由于心力衰竭发生均影响到心室的负荷发生变化，BNP会以脉冲方式释放入血[11-12]。覃秀兰[13]研究B型钠尿肽在心力衰竭类型鉴别诊断的作用，结果提示Ⅰ级心力衰竭BNP为（127.07±104.45）ng/L，Ⅱ级心力衰竭BNP为（187.17±101.75）ng/L；Ⅲ级心力衰竭BNP为（438.71±244.01）ng/L；Ⅳ级心力衰竭BNP的水平为（930.63±166.64） ng/L。本研究通过分析BNP与心力衰竭不同等级之间相关性，结果提示BNP与心功能分级之间有较强的正相关性，随着心功能受损程度加重，BNP水平逐渐升高。本研究进一步对BNP对诊断心力衰竭的灵敏度与特异度进行分析，结果提示随着心力衰竭病情加重BNP诊断的灵敏度大大提高，最高达95.6%，但其特异度为60.0%，因此临床上需要结合其他检查提供其特异度，从而减少误差。2014年中国心力衰竭指南中也提出临床评估仍是心力衰竭诊断中最重要的，BNP评估只是作为临床评估的一种补充和辅助，根据患者病情作出综合性评价最为重要[14]。目前并没有研究证实BNP能够提示心衰是收缩性心衰还是舒张性心衰，由于不同的类型的心衰在临床上诊治方案不同，NT-ProANP和NT-ProBNP水平可能成为鉴别收缩性心衰和舒张性心衰的另一手段[15]。

综上所述，心力衰竭患者血浆BNP水平较正常人为高，对于有严重症状的心力衰竭患者，其BNP水平升高尤为明显。检测BNP的方法简单，准确性和灵敏度均较高，因此在临床上应该给予重视和应用。

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