观察超快通道麻醉应用于小儿心脏直视手术的安全性和有效性*

胡柳生王薇

观察超快通道麻醉应用于小儿心脏直视手术的安全性和有效性*

胡柳生①王薇①

目的：观察超快通道麻醉应用于小儿心脏直视手术的安全性和有效性。方法：选取2013年在本院行心脏直视手术的小儿患者80例，以随机分配原则将其分为观察组（超快通道麻醉组）与对照组（传统麻醉组），每组各40例。其中观察组患者在进入手术室后吸入七氟醚诱导，并静注舒芬太尼与爱可松行气管插管，术中以七氟醚进行维持麻醉；对照组患者进入手术室后静注异丙酚、芬太尼与爱可松行气管插管，术中以异丙酚、芬太尼进行维持麻醉。两组患者以PCV模式进行机械通气，并测定两组患者的平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、术后拔管时间、CICU停留时间、住院费用与并发症等指标。结果：两组患者在血流动力学等指标测定上比较差异无统计学意义（P>0.05）。但观察组的术后拔管时间、CICU停留时间、住院费用均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组患者并发症发生率为12.5%，观察组为5.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：心脏超快通道麻醉具有较高的安全性与经济性，该种麻醉方式值得在临床上广泛推广，以帮助更多小儿心脏直视手术患者受益。

超快通道麻醉； 心脏直视手术； 安全性； 有效性

First-author’s address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523080，China

儿童患者耐受性较差，在选择术式麻醉方法时，需遵循安全性与有效原则［1］。在此次调查中，本院重点探讨超快通道麻醉在小儿心脏直视手术的安全性与有效性。超快通道麻醉是指通过选择合适的麻醉方法与适宜的麻醉药物，以快通道麻醉为基础，当患者完成手术后保证在术后1 h内可拔除气管，进而达到缩短机械通气与监护停留时间，减少麻醉对患者的伤害与经济压力的一类麻醉方式［2］。心脏直视手术患者使用超快通道心脏麻醉，需要对患者的呼吸循环状况进行充分评估，且与其他手术麻醉进行比较有一定的特殊性。本次研究将本院2013年收治的80例心脏直视手术患儿作为研究对象，对超快麻醉应用的安全性进行研究，具体内容如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2013年在本院行心脏直视手术的80例小儿患者作为此次调查对象，并以随机分配原则将其分为观察组与对照组，每组患者40例。其中，观察组男24例，女16例，年龄2～12岁，平均7.0岁。根据术式类型对患者进行划分，包括房间隔缺损修补术16例、室间隔缺损修补术24例。对照组男20例，女20例，年龄为2～13岁，平均7.5岁。根据术式类型对患者进行划分，包括房间隔缺损修补术18例、室间隔缺损修补术22例。两组患者术前心功能均为Ⅰ～Ⅱ级，ASA均为I～Ⅱ级。两组家属对分组情况知情无异议，且两组患儿在一般临床资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 术前为两组患者静脉滴注长托宁0.4 mg/kg，进入手术室后，对患者行心电图、血压、CVP、SpO2、体温等指标检测。观察组以七氟醚（8 L/min O2、8%七氟醚）行麻醉诱导，以舒芬太尼、爱可松进行静注。舒芬太尼给药剂量为1 μg/kg、爱可松为0.5 mg/kg［3］。术中以2%～3%七氟醚经鼻气管插管法作维持麻醉。维持麻醉过程中可间断追加爱可松辅助。在切皮与转流前追加舒芬太尼1 μg/kg。在转机后，先由体外医师检测患者麻醉深浅度，再加以不同浓度七氟醚，开放上下腔静脉，并恢复机械通气。以浓度为1%～3%的七氟醚作维持麻醉［4］。无需再使用静脉麻醉药与肌松剂，行胸腔关闭术，吸入浓度为1%的七氟醚直至手术完成［5］。对照组以给药剂量为2.5 mg/kg的异丙酚、10 μg/kg的芬太尼、0.5 mg/kg的爱可松行气管插管。手术过程中以异丙酚5～10 μg/（kg·min）与芬太尼0.4～0.5 μg/（kg·min）持续泵注法行维持麻醉［6］。其过程中可追加使用爱可松。

1.2.2体外循环法 心肺转流的仪器为滚压泵MAQUET JOSTRA HL20与进口膜式氧合器。预充液为勃脉力A及白蛋白等［7］。在锯胸骨后，及时为患者滴注肝素（4 mg/kg），使得ACT在480 s以上［8］。术中通过HKT液灌注冠状动脉保护心肌，CPB中灌注流量与灌注压分别为50～100 mL/（kg·min）、40～60 mm Hg［9］。

1.3观察指标 对两组患者的平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、术后拔管时间、CICU停留时间与住院费用等指标进行观察对比。

1.4统计学处理 本研究以SPSS 18.0统计学软件对所得数据进行分析处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 χ2检验，P<0.05时表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1血流动力学参数比较 两组的血流动力学参数比较差异无统计意义（P>0.05），见表1～3。

表1　两组患者的HR比较（±s）　　　　　　　　　　　次/min

表1　两组患者的HR比较（±s）　　　　　　　　　　　次/min

组别　术前　诱导插管　切皮　CPB前　CPB后　术后观察组（n=40）　125.3±25.0　117.6±18.1　132.5±23.7　127.6±24.8　144.5±33.6　134.7±26.0对照组（n=40）　124.8±24.8　116.9±17.5　136.4±20.8　131.1±22.6　148.9±33.3　137.9±25.2

表2　两组患者的MVP比较（±s）　　　　　　　　　 　mm Hg

表2　两组患者的MVP比较（±s）　　　　　　　　　 　mm Hg

组别　术前　诱导插管　切皮　CPB前　CPB中　CPB后　术后观察组（n=40）　84.5±5.5　86.0±4.4　90.6±5.9　76.2±7.0　47.5±8.0　70.2±11.6　85.4±8.0对照组（n=40）　83.2±4.8　86.5±4.4　92.6±5.0　76.9±7.8　46.9±8.5　69.2±13.3　83.2±8.1

2.2术后拔管时间、CICU停留时间、住院费用比较 观察组的术后拔管时间、CICU停留时间及住院费用等指标均明显少于对照组患者，差异均有统计意义（P<0.05），见表4。

表3　两组患者的CVP比较（±s）　　　　　　　　　 　mm Hg

表3　两组患者的CVP比较（±s）　　　　　　　　　 　mm Hg

组别　术前　诱导插管　切皮　CPB前　CPB中　CPB后　术后观察组（n=40）　5.4±2.6　5.1±1.5　5.1±5.7　5.1±1.7　0.0±3.2　7.2±2.4　9.8±2.2对照组（n=40）　5.0±3.5　4.8±2.4　4.9±2.6　4.9±1.6　0.0±3.6　7.5±2.5　9.5±2.5

表4　两组术后拔管时间、CICU停留时间及住院时间的比较（±s）

表4　两组术后拔管时间、CICU停留时间及住院时间的比较（±s）

住院费用（元）观察组（n=40）　37.6±9.0　 5.3±3.1　20 386.5±2221.4对照组（n=40）　224.8±36.5　15.2±6.3　24 872.8±2423.8 P值　<0.05　<0.05　<0.05组别　术后拔管时间（min）CICU停留时间（h）

2.3术后并发症比较 观察组患者中有2例（5.0%）出现并发症，分别为恶心、呕吐；对照组中有5例（12.5%）出现并发症，其中2例为恶心，1例为呕吐，1例为呼吸抑制，1例为躁动；两组患者并发症发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3　讨论

儿童心脏手术的麻醉方法一直是临床上十分重视的问题。近年来，随着医学技术的快速发展，且在Barash等［10］研究快速通道在小儿心脏直视手术中的应用后，快通道心脏麻醉技术目前已获得较为广泛的应用。且随着医学者对于麻醉技术的更高要求，提出了超快通道麻醉一说。超快通道麻醉是指通过选择合适的麻醉方法与适宜的麻醉药物，以快通道麻醉为基础，当患者完成手术后保证在术后1 h内可拔除气管，进而达到缩短机械通气与监护停留时间，减少麻醉对患者的伤害与经济压力的一类麻醉方式。较传统麻醉术而言，该种麻醉方式可明显缩短患者的CICU停留时间，减少患者的住院费用［11］。

观察组患者拔管时间为（37.6±9.0） min，对照组拔管时间为（224.8±36.5） min，充分证明了超快通道麻醉可促进早期拔管；观察组患儿ICU留观时间为（5.3±3.1） h，对照组患儿ICU留观时间为（15.2±6.3） h，观察组患儿住院费用为（20 386.5±2221.4）元，对照组患儿住院费用为（24 872.8±2423.8）元，提示超快通道麻醉可明显的缩短监护时间及住院时间，减轻患儿家庭经济负担。超快通道麻醉具有多种麻醉技术的优势，其将多种麻醉技术相复合，汲取麻醉术的优势部分［12］。在术中缝皮时，利用新斯的明及阿托品以拮抗肌松药的残余作用，使得完成手术后可尽早的拔除气管。超快通道麻醉的安全性一直是临床所研究的重点。虽有国外报道指出在心脏外科超快通道麻醉中使用短效阿片类麻醉药与吸入麻醉药具有可行性及安全性，但值得注意的是，超快通道麻醉毕竟有别于浅麻醉，因此，需合理使用镇痛药物、吸入麻醉药物及短效肌松药物［13］。舒芬太尼是芬太尼类强效μ阿片受体激动剂，其脂溶性比芬太尼高，易穿透细胞膜、血脑屏障，其亲和力约为芬太尼的10倍，小儿心脏直视手术中能够发挥较强的麻醉镇痛作用。

此次调查中，本院以七氟醚作维持麻醉药物。主要原因为七氟醚无色透明、芳香无刺激，血气溶解度低，清除快，麻醉深度可调控性强，苏醒迅速，患儿易接受。且吸入后这不会刺激气道产生过多的分泌物，血气溶解度低［14］。同时不会对心肌造成不良影响，患者苏醒较快。由此次调查结果可知，七氟醚作维持麻醉，并复合小剂量舒芬太尼与肌松药后，两者合用具有协同作用，有更好的心血管稳定性，患者的血流动学参数依然处于较稳定状态，与对照组无异。舒芬太尼还可舒张血管、降低血管阻力，促使患儿术中血流动力学更趋于平稳。舒芬太尼的呼吸抑制作用较弱，可保证足够的心肌氧供应，更能够满足患儿心肺生理结构所需的供氧要求。由此可见，超快通道心脏麻醉具有较高的安全性。而且吸入七氟醚后不会造成气道分泌物过量，也很少直接抑制心肌纤维而干扰心脏活动，应激反应轻，符合小儿心脏直视手术的麻醉要求，较传统的大剂量芬太尼麻醉而言，超快通道麻醉更加适用于儿童心脏直视手术。

术后应尽早的帮助患者恢复自主呼吸，这样可有效减少肺不张或肺部感染等并发症的发生。进而可改善肺内血液分流，利于患者术后的恢复［15］。尤其对于生理未发育完全的儿童患者，这一点十分重要。由此次调查结果可知，在术后拔管时间上、CICU停留时间上，观察组明显短于对照组。由此可见，在小儿心脏直视手术中行超快通道麻醉可降低患者术后并发症的发生率，加速患者康复。同时，这样也会减少患者的住院费用，这对于经济负担加重的家庭而言，无疑是最好的选择。但为了保障超快通道心脏麻醉技术的合理使用，减少麻醉过程中所发生的不良反应。术前必须对患者行全面的检查，尤其在血流动力与患者内环境稳定性方面。并在术毕后对患者加强监护。目前，笔者认为实施超快通道麻醉的患者应具备下述特征：（1）年龄在1岁以上；（2）无肺部感染或其他肺部疾病；（3）手术难度较小等。因此，在为患者选择手术麻醉方式时，需先对患者进行合理评估。而后在确保患者符合超快通道麻醉术指标后才可为患者行该项麻醉术。

综上所述，心脏超快通道麻醉具有较高的安全性与经济性，但在为患者实施该种麻醉方式时，需对患者进行合理评估。笔者也坚信，随着医学技术的不断发展，超快通道麻醉术的有效性及安全性必将获得进一步的提高，这样便可使得更多患者受益。

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The Efficacy and Safety of Ultra Fast Track Anesthesia in Pediatric Open Heart Operation

HU Liu-sheng，

WANG Wei.//Medical Innovation of China，2015，12（15）：044-047

Objective：To determine the efficacy and safety of ultra fast track anesthesia in pediatric open heart operation.Method：80 pediatric patients undergoing open heart operation in our hospital from January 2013 to December 2013 were divided into the observation group （ultra fast track anesthesia group） and control group （traditional anesthesia group） in a random distribution principle，40 cases in each group.The patients in the observation group of the operation room were given Sevoflurane inhalation induction， intravenous Sufentanil and Aikesong followed by endotracheal intubation， anesthesia was maintained with Sevoflurane in operation； the control group patients after entering operation room were given intravenous Propofol， Fentanyl and Aikesong followed by endotracheal intubation， intraoperative propofol， fentanyl for anesthesia maintenance.The two groups of patients were given mechanical ventilation in PCV mode，then determine the mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， CICU time， postoperative extubation time of stay， postoperative complications and cost of hospitalization of the patients in the two groups.Result：The two groups of patients had no significant difference in indexes such as the hemodynamic index （P>0.05）.But the postoperative extubation time， CICU stay， hospital costs of the observation group were significantly less than that of the control group， there were significant difference between groups （P<0.05）.The control group patients with complication rate was 12.5%， the observation group was 5.0%， compared the two groups was statistically significant difference （P<0.05）Conclusion：The safety and economy are higher in heart ultra fast track anesthesia.This anesthesia method is worth widely spreading in clinical in order to help more children who are undergoing open heart surgery.benefit

Fast track anesthesia； Open heart surgery； Safety； Efficacy

东莞市科技计划医疗卫生类科研一般项目（201410515000595）

①广东省东莞康华医院 广东 东莞 523080

胡柳生

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.015

（2014-11-06） （本文编辑：蔡元元）