腹腔镜下大径线子宫肌瘤剔除术的临床观察

李倩 全晓广 周美娟

子宫肌瘤是女性生殖器最为常见的良性肿瘤，主要是由平滑肌及结缔组织组成。好发于30~50岁的妇女，按肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤[1]。临床多无明显症状，仅在体检时偶尔发现。下腹包块，经量增多及经期延长，白带增多等为常见症状[2]。传统均采取经腹子宫肌瘤剔除术，随着医学技术的发展和人们生活水平的提高，腹腔镜微创手术逐渐替代开腹手术，腹腔镜手术具有手术创伤小、恢复快、切口美观等特点[3]。但大径线的子宫肌瘤采取腹腔镜手术尚存争议[4]。为了进一步扩展腹腔镜微创手术的适应证，本院近年来采取腹腔镜下行大径线子宫肌瘤剔除术取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年1月-2014年10月住院收治的行腹腔镜下大径线子宫肌瘤剔除术患者119例，将其作为观察组，同期住院收治的行传统开腹手术下大径线子宫肌瘤剔除术患者112例，将其作为对照组，对两组患者进行回顾性的分析。观察组119例患者年龄23~45岁，平均（34±4.2）岁，其中单发肌瘤78例，多发肌瘤41例；按肌瘤与子宫肌壁的关系分类：肌壁间肌瘤68例，浆膜下肌瘤32例，黏膜下肌瘤19例；子宫肌瘤直径在6~12 cm之间，平均（8.9±2.3）cm；对照组112例患者年龄22~46岁，平均（33±4.0）岁，其中单发肌瘤65例，多发肌瘤47例；按肌瘤与子宫肌壁的关系分类：肌壁间肌瘤70例，浆膜下肌瘤30例，黏膜下肌瘤12例；子宫肌瘤直径在7~12 cm之间，平均为（9.0±2.5）cm；所有患者均经彩超检查证实诊断为子宫肌瘤，均要求保留子宫，均无心脑血管疾病，肝肾功能均正常，均无其他严重的内外科疾病。两组患者在年龄、子宫肌瘤类型、子宫肌瘤直径等一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 给予患者腹腔镜下大径线子宫肌瘤剔除术，所有患者术前常规禁食12 h，并清洁灌肠，常规消毒皮肤，给予患者实施气管插管全身麻醉，并给予生命体征监测，取头低臀高的膀胱截石位。然后在脐孔部位将气腹针穿刺进入腹腔内，使用12 mm Hg的压力将二氧化碳气体注入其中，形成气腹。在右下腹麦氏点与耻骨联合处及在左下腹与髂前上棘处各进行穿刺，分别放入相应的器械。为了使子宫体迅速收缩，使用穿刺针在耻骨联合上方约2 cm处穿透腹壁，顺次刺入到子宫肌层，抽吸无血后，然后将6 U的垂体后叶素稀释液注射到子宫肌层，双极电凝止血[5]。此时子宫肌瘤突出的比较明显，用单极电钩梭型在瘤体最为突出的部位切开表面的浆膜层和包膜，切开长度为瘤体直径的一半以上，深度达到瘤体深度，再用大抓钳和分离钳将瘤体组织完全剔出放置于子宫直肠窝处，遇到较粗的血管可用双极电凝再予以切断。用1-0可吸收线全层间断缝合子宫切口来关闭瘤腔，如果子宫肌瘤穿透内膜，可以先用“8”字缝合法将子宫内膜缝合，关闭子宫腔，然后缝合子宫肌层[6-7]。缝合后，子宫肌层出血制止后，用电动粉碎器粉碎，将肌瘤取出，再缝合腹部切孔部位，术毕。术后常规给予抗生素和缩宫素治疗。

1.2.2 对照组 给予患者传统的开腹手术行子宫肌瘤剔除术，患者术前常规禁食12 h，并清洁灌肠，常规消毒皮肤，给予患者实施气管插管全身麻醉，逐层打开腹腔，向子宫肌层注射垂体后叶素方法同观察组，然后按照常规开腹式进行手术。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后镇痛药使用情况以及住院时间等手术情况、术后疼痛程度及并发症情况。

1.4 统计学处理 所有数据采用统计学软件SPSS 19.0进行分析，计量资料以表示，比较采用t检验，计数资料以率表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术过程中情况的比较 观察组的手术时间、术中出血量与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表1 两组术中情况的比较（x-±s）

2.2 两组手术后情况的比较 观察组肛门排气时间以及住院时间明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组术后镇痛药使用情况明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组手术后情况的比较

2.3 两组术后疼痛程度及并发症情况的比较 观察组术后疼痛程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后并发症发生情况明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组术后疼痛程度及并发症情况的比较

3 讨论

子宫肌瘤是妇科常见的疾病之一，其发病机制尚不完全清楚，多项研究表明，可能与女性体内的雌激素、孕激素水平以及家族遗传有关，经生物化学检测证实子宫肌瘤中的雌激素受体浓度明显高于周边肌组织[8]。孕激素有促进肌瘤有丝分裂、刺激肌瘤生长的作用[9]。细胞遗传学研究显示约25%~50%的子宫肌瘤存在细胞遗传学异常[10]。本病的治疗原则应根据患者的症状、年龄和生育要求，以及肌瘤的类型、大小、数目进行全面考虑，传统多采取常规的开腹手术行子宫肌瘤剔除术，传统的开腹手术由于开腹进行操作，对腹腔干扰较大，且术后恢复慢，容易出现并发症，且恢复后留下疤痕。随着微创技术的发展，越来越多的女性常选择保宫治疗，目前多采取腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术。

对于较大经线的子宫肌瘤采取此种方法尚存争议[11-12]。腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术主要适用于临床有相应的症状，且要求保留生育功能的妇女，其适应证为：浆膜下肌瘤，直径<10 cm的单发的肌壁间肌瘤或子宫肌瘤在3~4个但直径≤6 cm。其禁忌证为：多发性的子宫肌瘤，直径≥5 cm且肌瘤超过3个以上者，子宫体积如妊娠16周，单发子宫肌瘤≥15 cm。因此要严格掌握腹腔镜手术适应证和禁忌证，如果肿瘤过大或者数量过多，较大的肌瘤容易引起邻近组织的损伤，给手术缝合和时间带来一定的难度，也容易出现大出血、感染等并发症的发生。笔者认为子宫肌瘤的大小并不重要，即使子宫肌瘤较大，手术仍然很容易，只是给缝合带来一定的困难，增大了手术的难度和风险，因此要采取高质量缝合显得尤为重要。本院对子宫肌瘤患者采取腹腔镜下行大径线切除术取得了满意的效果。

腹腔镜手术与传统开腹手术对比分析，术后肛门排气时间缩短，有利于提早进食，促进术后的恢复，再者就是腹腔镜手术术后恢复较快，给患者带来的疼痛程度较轻。本组研究结果显示，观察组的手术时间、术中出血量与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组肛门排气时间、术后镇痛药使用情况以及住院时间明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组术后疼痛程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组并发症发生情况比较差异有统计学意义（P<0.05）。

腹腔镜下行大径线子宫肌瘤剔除术手术成功关键在于：首先在手术前可以先向子宫肌层注射垂体后叶素或缩宫素，引起子宫的迅速收缩，这样可以有效减少较大的子宫肌瘤剥离时引起的大出血[13]。手术时使用大抓钳进行牵引，这样加快了手术的速度，减少了手术过程中的出血。其次是要避免患者输尿管的损伤，尤其是行子宫动脉阻断时，容易造成不必要的损伤，因此术前要进行充分的评估，及时进行输尿管分离。最后就是进行大径线子宫肌瘤剥离后，对于子宫肌层剥离面要进行高质量的缝合，以达到彻底止血的目的。

腹腔镜下行大径线子宫肌瘤剔除术的优势在于：若子宫肌瘤是浆膜下肌瘤手术操作简单，且出血较小。在临床中，大多数患者均为子宫肌壁间肌瘤，子宫肌壁间容易引起较大的出血，且增加了手术的难度，为了减少手术过程中引起的大出血，降低手术的难度，多数学者认为，在手术过程中可以阻断子宫动脉的血运，虽然预防了大出血的可能，但术后影响子宫的愈合，甚至影响今后的生育功能[14]。也有学者认为，可以采用开腹式与腹腔镜式联合进行，在进行腹腔镜手术时可以在腹壁行较小的切口进行配合手术，可以利用体外缝合的方法来顺利完成手术，虽然此法较为简单，但必定给手术后带来不可避免的并发症，可引起腹壁的损伤和造成局部的粘连[15]。最好的办法在于在手术前给子宫肌层注射垂体后叶素即可减少术中出血，又可以降低患者的痛苦，再加上熟练的镜下缝合技术，即可省去上述方法带来的困难，因此腹腔镜手术是最为直接的方法。

综上所述，腹腔镜下行大径线子宫肌瘤剔除术疗效满意，对于能够熟练进行腹腔镜操作的，可以适当放宽腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术的手术指征，还要针对子宫肌瘤本身的具体情况进行分析，全面的进行综合评估。对于大径线的子宫肌瘤可以应用腹腔镜微创手术治疗，可以作为今后常规的手术方法，值得临床进一步推广应用。

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