肝胆手术后非计划再手术24例临床分析

唐津天，丁伟，晏冬，王伯庆，薛峰

论著·临床

肝胆手术后非计划再手术24例临床分析

唐津天，丁伟，晏冬，王伯庆，薛峰

目的 探讨肝脏手术后非计划再手术的原因，降低肝脏手术后患者非计划再手术发生率。方法 回顾性分析 2009 年1月—2015 年1月24例行肝脏手术后出现非计划再手术患者的临床资料，通过对非计划再手术原因进行客观分析，提高肝脏精准外科工作质量。结果 24例肝脏手术后非计划再手术患者中，涉及复杂肝切除术后的非计划再手术16例(66.67%)；非计划再手术后治愈21例(87.50%)，死亡3例(12.50%)；医疗纠纷2例(8.33%)；24例患者均出现高治疗费用；平均住院时间延长7～14 d；明显与手术相关的非计划再手术21例(87.50%)。肝脏手术后非计划再手术原因前3位是：出血、切口裂开或脂肪液化、胆漏。结论 术前手术计划的精准评估，术中精细的操作，围手术期并发症的预防对控制肝胆外科非计划再手术有着积极的意义。

肝脏手术；非计划再手术；临床分析

非计划再次手术(unplanned reoperation)是指在同次住院期间,住院患者因先前的手术所导致的并发症或是其他不良的结果而重返手术室,可能因手术技术、麻醉或感染控制等问题而产生[1，2]。再手术由于可以直接明确再手术原因，对于改进手术技巧，提高术前临床思维判断，发现并改进工作漏洞，减低手术风险有重要意义。精准肝脏外科是对肝脏外科临床实践的全面优化，是一种更高级别的高风险操作。本研究通过对我院2009年1月—2015年1月非计划再手术的肝脏手术患者的临床资料进行分析，旨在减少非计划再手术发生率，更好的开展肝脏精准外科工作。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集新疆医科大学附属肿瘤医院肝胆胰外科行非计划再手术的肝脏手术患者24例，其中男17例，女7例，年龄41～72岁，中位年龄55.6岁；肝癌14例，肝门部胆管癌2例，肝血管瘤1例，肝包虫1例，胆囊癌4例，结肠癌肝单发转移1例，胃癌肝单发转移1例。肝癌患者均合并有乙型病毒性肝炎，存在不同程度肝硬化。

1.2 方法 所有病例均涉及肝脏手术，均按照精准肝切除理念操作和管理手术。患者初次手术和非计划再手术前均进行正规的术前讨论，包括影像分析、手术规划、术中设备、围手术期注意事项等，对手术预案有统一的认识，术后均进行了回顾性临床分析。

1.3 结果 24例非计划再手术患者中，恶性肿瘤患者22例(91.67%)；肝癌患者14例(58.33%)； 涉及复杂肝切除16例(66.67%)。非计划再手术原因：出血11例(45.83%)，切口裂开和脂肪液化7例(29.17%)，胆漏4例(16.67%)，肠梗阻1例(4.17%)，意外胆囊癌1例(4.17%)。再次手术后，死亡3例(12.50%)；医疗纠纷2例(8.33%)；24例患者均出现高治疗费用(100%)；平均住院时间延长7～14 d；除咳嗽、意外摔倒、意外胆囊癌3例(12.50%)非计划再手术外，余21例(87.50%)均为明显与手术相关的非计划再手术。

2 讨 论

非计划再次手术概念源于20世纪90年代，是相对于计划内手术所提出的，是目前国际上重要的医疗质控指标。非计划再手术原因大多是医务管理不当，手术技术缺陷，对患者疾病本身估计不足以及手术外因素等[3，4]。其中手术技术问题占主要部分[5～8]。非计划再手术理念与肝脏精准肝切除的理念是异曲同工的，都是对手术技术和手术管理的多层次系统要求，因此对肝脏外科非计划再手术的临床病例分析对促进肝脏外科精准肝切除的发展有着积极的意义。

表1 肝脏手术后非计划再手术情况

2.1 非计划再手术的原因

2.1.1 出血：肝癌手术的出血占全部出血非计划再手术的81.82%(9/11)，其中3例肝癌合并脾功能亢进患者行精准肝切除+脾脏切除，术后患者均出现低血容量休克表现，脾窝引流管持续引流出可凝固性血性液，抗休克治疗后效果不明显，均于术后4 h内再次手术，术中探查均发现肝创面无出血，但胃短血管出血。术后分析考虑门脉压力较高，门—腔交通支丰富，胃短血管压力高，同时患者均为巨脾，脾脏切除时暴露和操作困难，可能存在胃短血管撕裂或深部结扎不牢靠。其中1例患者体质量100 kg，术后转运时搬动困难，可能同时存在搬抬患者过程中幅度较大，血管线结挣脱可能。由于既往有类似情况出血，此3例术前对脾周血管出血均作了重点强调，但仍出现胃短血管出血，可见肝胆外科的高风险。另外6例肝癌均为复杂肝切除，手术时间长，创面大，术中出血多，术后再出血可能和肝硬化凝血功能障碍、术中出血导致凝血因子消耗过多、术后观察不仔细、止血不彻底等有关，既要减少手术时间长造成的患者损伤，又要面对复杂肝癌的精细操作和间断阻断所致的长时间手术，对第1术者的手术技巧和权衡取舍提出极高要求。对1例月经刚刚结束女性患者肝癌手术后出血再手术，我们的一致教训是“原则问题不做让步”，不能因为经济和时间问题提前手术。膈肌创面的浆膜化、贴敷再生氧化纤维素(素即纱)和右侧肾上腺的充分止血是我们预防出血的经验，在我们以后的手术中得到满意的预期效果。

2.1.2 切口脂肪液化和裂开：对切口脂肪液化已做长期的研究，有使用大黄芒硝外敷治疗手术切口愈合不良措施,消肿化瘀收敛止痛效果显著[9]。也有术中应用聚维酮碘擦拭腹部切口皮下脂肪层、皮肤表面,可减少切口脂肪液化及感染的发生[10]。王灿等[11]对腹部手术60例脂肪液化患者和600例未脂肪液化患者分析得出，腹部手术切口脂肪液化与患者性别、年龄、疾病类型、手术类型、切口类型、手术时间均无关(P>0.05);与基础疾病、腹壁脂肪厚度、使用高频电刀、切口冲洗、关腹人员均有关(P<0.05)。本组中有7例患者因切口问题而非计划再次手术，临床工作中也发现伴有基础疾病糖尿病、慢性支气管炎、肥胖的患者因切口脂肪液化发生率较高。轻度液化可以保守治疗，重度的脂肪液化仍需要在液化急性期过后缝合切口，液化后的通畅引流是必须的，同时无死腔缝合也是高年资医师皮下组织缝合的诀窍。

2.1.3 胆漏：胆漏是肝胆外科不可避免的手术并发症，本组有4例因胆漏而进行非计划再手术，但实际上每例肝脏手术都有胆漏发生的可能。因为肝脏细胞可以分泌胆汁，同时肝脏手术创面经病理切片后可明显看到小的胆道断端。吴忠卫[12]、陈晓鹏等[13]研究表明胆漏主要原因与肝床毛细胆管或细小副肝管损伤、局部炎性反应和操作不当、解剖变异等有关。本组2例因右半肝切除后胆肠吻合口胆漏患者，我们在再次手术前做了充分检查，影像提示左半肝向右上腹倾斜，第一肝门发生扭转，分析后考虑可能与术中肝圆韧带、肝镰状韧带游离后肝活动性增加有关；2例均行Roux-en-Y胆肠吻合技术，其中1例行胆管空肠端侧“丝线间断缝合”吻合，另1例行胆管空肠端侧“滑线连续缝合”吻合，“丝线间断缝合”患者我们考虑和空肠吻合口开口较大，胆管在解除梗阻后管径逐渐回缩，导致吻合口逐渐不匹配有关。“滑线连续缝合”患者我们考虑和连续缝合的稳定性不足有关，一旦有肝扭转等导致受力不均匀的因素影响，就会发生缝线间隙胆漏。2例患者再次手术后均予以证实，并术中吻合口给予引流管内支撑。武步强等[14]采取袢式胆管-空肠端侧吻合术在恶性梗阻性黄疸治疗中也取得很好的疗效，而且吻合简单安全。对1例肝包虫内囊摘除患者我们拟行ERCP内镜下放置胆道内支架，通过降低胆道压力来促进胆道愈合，但因患者对内支架效果不确定性的担忧最终选择手术，术中发现多处细小胆漏，给予修补后痊愈。

2.1.4 其他原因：本组病例中有1例非计划再手术患者行胆囊切除术，术中快速病理为“良性病变”，术后常规病理为“胆囊癌”，故再次开腹按“胆囊癌根治术”标准补充手术治疗。因为术中快速病理与常规病理之间有5%的差别，所以术前需要做好手术预案准备和医患沟通。

2.2 非计划再次手术的不良后果 本组24例非计划再手术患者中，死亡3例(12.50%)；发生医疗纠纷2例(8.33%)。本组1例拔除T管后胆漏患者，年龄68岁，术后恢复好，术后2周胆道造影后拔除T管，拔管后立刻出现明显腹膜刺激征，讨论后行急诊手术再次置入T管。术后我们对此病例详细讨论分析，既往术后2周拔除T管未发生明显胆漏，本次拔管指征符合各方面要求，术中探查发现术区水肿明显，考虑可能还是患者高龄，组织修复较慢，窦道形成不牢靠。既往也有相关文献报道[15～18]经胆道镜T管窦道尿管置入或经十二指肠镜鼻胆管引流外,经胆道镜从T管窦道置入生物蛋白胶堵漏,封闭窦道撕裂或未完全愈合处。此患者最初我们也试用尿管沿窦道置入，但无法成功置入，术中探查也无法发现窦道。王李华等[19]通过制作狗胆总管切开T管引流模型的研究得出窦道长度的变化是影响T管窦道形成的重要因素,最短途径是T管引出腹腔的重要原则。大网膜是窦道形成的主要成分[20]。董米连等[21]对T管窦道进行解剖发现，术后4～6周，窦道比较牢靠，厚度0.2～0.3 cm。我们目前遵循术中最短途径、术后4～6周以后拔除T管的原则。年老体弱、肝硬化、腹水、糖尿病、低蛋白血症、黄疸、大网膜缺失或服用激素者，窦道形成能力较弱，此类患者延长拔除T管时间。

3例死亡病例直接和肝脏手术密切相关。其中2例半肝切除后胆肠吻合患者手术复杂、时间长，术前均有梗阻性黄疸病史，患者经过二次手术后恢复缓慢，给予积极治疗后仍死亡，让我们对此类患者的术前评估提出警示，手术技术可以达到肿瘤“根治”，是否通过PTCD等微创的方法带瘤生存即可。另1例胆囊癌术后出血非计划再手术二次术中探查发现胆囊床肝组织渗血，血凝块阻塞引流管，积极抢救最终死亡，讨论后考虑可能和手术结束时术区再次观察时间较短，病区医师对患者病情变化的综合判断不足有关，应加强术后患者监测，不能因为腹腔引流管无液体流出而判断腹腔无积液。

非计划再手术不仅给患者带来了身体和精神上的痛苦，而且增加了患者的经济负担[22～24]。对于肝胆外科而言，非计划再手术率是考核精准肝切除的重要指标，通过对非计划再次手术病例的临床分析，为手术医师提供依据，避免同类情况的再次发生。

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Clinical analysis of 24 cases of liver unplanned re-operation after operation

TANGJintian,DINGWei,YANDong,WANGBoqing,XUEFeng.DepartmentofHepatobiliarySurgery,theAffiliatedTumorHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumuqi830000,China

Objective To investigate the causes of unplanned re-operation after liver surgery, and to reduce the incidence of unplanned re-operation after liver surgery.Methods Retrospective analysis from January 2009 to January 2015, 24 patients undergoing liver surgery encountered with unplanned reoperation’s clinical data, through analysis the reason of unplanned reoperation to improve the precise liver surgery quality. Results In 24 cases after liver surgery with unplanned reoperation patients, 16 cases involved complex liver resection and unplanned reoperation, accounted for 66.67%; unplanned reoperation cured 21 cases (87.50%), 3 cases (12.50%) died; 2 cases of medical disputes, accounted for 8.33%; 24 patients had the high cost of treatment; the average hospitalization time was extended for 7 to 14 days; significantly related with operation of unplanned reoperation in 21 cases (87.50%). The cause of the non-planned reoperation after liver operation mainly with the three reasons: bleeding, incision split or fat liquefaction, bile leakage.Conclusion Analysis for hepatic surgery unplanned reoperation has a positive significance in promoting liver precise surgery resection of liver.

Liver operation; Unplanned reoperation; Clinical analysis

830000 新疆医科大学附属肿瘤医院肝胆外科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.018

2015-05-22)