社区随访与评估门诊结合在社区糖尿病规范化管理中的作用探讨

王仲林

（武冈市迎春亭街道社区卫生服务中心，湖南 邵阳 422400）

为了提高社区糖尿病管理及防治效果，我国自1997年逐步开展社区糖尿病防治的探索工作，取得了较好的成绩[1]。我中心积极开展社区糖尿病防治的管理研究工作，通过与二甲医院协作，由二甲医院开设的糖尿病门诊进行评估诊断，确定治疗方案并对患者进行教育、知识普及、并对社区管理的糖尿病患者进行定期评估和效果评价，对于病情稳定回到社区的患者，由社区责任医师进行定期随访，通过1年来工作实践证明取得了较好的糖尿病防治效果，现将研究情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我社区卫生服务中心通过入户调查、建立健康档案，在辖区8个社区共筛查出糖尿病患者2000余例，利用电子健康档案编号进行计算机摇号，每个社区随机抽取25例糖尿病患者共200例，实施单独评估门诊结合社区责任医师规范随访管理模式干预。在1年的干预过程中，中途退出8例，不配合管理无法收集资料2例，完成全程干预190例，均为2型糖尿病患者。其中男85例，女105例；年龄＜35岁者3例，介于35～59岁者51例，＞60岁者136例；病程1～5年者92例，6～10年者74例，10年以上者24例。所有病例均符合WHO1999年糖尿病诊断标准。

1.2 调查方法。问卷调查：在规范化管理前后分别将调查表分发到随机抽取的患者手中，指导患者进行填写，填写完毕后收回，调查表的主要内容是与糖尿病相关的健康知识。随访记录：在规范化管理前后分别记录患者体质量、血压、主食摄入量、运动频次数量、用药情况、测血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油、低密度脂蛋白（LDL）、尿微量清蛋白等指标，分别在转诊手册和居民健康档案中实时录入。

1.3 干预方法：本着自愿原则对随机抽取200例糖尿病患者建立健康档案，并且每3个月到二甲医院糖尿病门诊进行个体化治疗方案的制定，每个月进行社区随访1次，对患者体质指数（BMI）、血压、血糖进行监测，每3个月对患者糖化血红蛋白监测1次及每年进行2次血脂、尿微量清蛋白等项目监测，并根据每个患者个体情况对饮食、运动等行为进行指导干预。

1.4 统计学分析：采用SPSS13.0软件进行处理，根据参数类型进行t检验或卡方检验，P＜0.05为标准，确定两组差异有统计学意义；对于定性资料进行分类整理，归纳总结出共性问题。

2 结 果

2.1 干预前后患者对糖尿病相关知识了解情况对比：190例糖尿病患者经社区干预后对糖尿病相关知识的了解情况明显改善，对临床表现了解的人数由27.4%上升到90.5%（P＜0.05）；对治疗方法了解的人数由58.9%上升到86.3%（P＜0.05）；对药物注意事项了解的人数比例由45.8%上升到93.7%（P＜0.05）；对血糖血压等指标了解的人数比例由51.1%上升到82.1%（P＜0.05）；对合理饮食了解的人数比例由64.7%上升到89.5%（P＜0.05）；对适当运动了解的人数比例由47.4%上升到88.9%（P＜0.05），差异有统计学意义。见表1。

表1 干预前后糖尿病患相关知识了解情况对比（n=190）

2.2 干预前后患者相关身体指标对比：190例糖尿病患者经社区干预后体质指数、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白等糖尿病相关指标均明显改善（P＜0.05），差异具有统计学意义。见表2。

表2 干预前后患者相关身体指标对比（n=190）

3 讨 论

糖尿病属于一种终身慢性疾病，现代医疗手段不能进行从根本上治疗，只能从单纯住院及门诊进行治疗和护理，不能长期对患者血糖进行控制，因此患者生活质量往往得不到改善，所以指导糖尿病患者在日常生活中合理饮食、适当运动、按照医嘱说明用药及定期监测血糖意义非常重大。已有相关文献研究报道，加强对糖尿病患者的行为指导、血糖控制可有效改善患者的病情。因此，糖尿病的社区综合防治和管理非常重要[2-3]。1年以来，实行社区随访与评估门诊相结合的规范化管理模式对糖尿病患者各方面（病情理解程度、遵医行为、身体指标）都有显著地改善，社区开展了形式多样的健康教育和干预活动；社区卫生服务站的糖尿病建档人数和患者管理率提高，患者和家属的糖尿病防治知识知晓率有所提高，家庭成员对患者督导率提高，患者生活方式有所变化，提高了社区糖尿病管理的水平，对社区糖尿病的防治具有较好的效果。

[1] 苏少汝,陈先辉,陈文.糖尿病患者医院社区连续性健康教育效果评价[J].海南医学院学报,2009,15(1):87.

[2] 吴莎芳.社区糖尿病规范化管理中社区随访和评估门诊结合防治社区糖尿病的效果分析[J].医学信息,2014,27(9):467.

[3] 李锐,施亮,黎衍云.糖尿病社区防治及管理模式的设想与实施[J].中国全科医学,2005,8(15):1253-1255.