宫腔镜下治疗子宫内膜息肉致不孕患者的临床研究

2015-06-08葛彦欣

中国医药指南 2015年21期

葛彦欣

（山东日照市人民医院妇科，山东日照 276826）

随着人们疾病谱的变化，女性子宫内膜病变的发病率也越来越高[1]。子宫内膜息肉为赘生物，可发展为在所有的腔内覆盖一层黏膜。子宫内膜的息肉通常情况下位于宫腔内部（子宫内膜息肉）或是宫颈处（宫颈息肉），这种类型的息肉在窥镜检查下均可以看到[2]。宫颈息肉可由妇科检查确诊。子宫内膜息肉在超声波检查术以及子宫X线透视下均可见。息肉是出血以及月经流量过大的原因，也有可能转化为癌症，最近研究表明，子宫息肉与不孕症的发生具有重要关系[3]。近年来，随着宫腔镜的广泛应用，在子宫内膜病变方面有了新的诊治方法[4]，宫腔镜下切除是子宫内膜息肉的首先方法，为了探讨经宫腔镜电切除手术治疗子宫内膜息肉患者的临床效果，笔者经过多年的临床观察，取得了满意的结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年1月至2013年5月山东日照市人民医院妇科收治的子宫内膜息肉患者100例，年龄20～48岁，平均（35.86±9.18）岁；病程1个月～10年。患者临床表现多为不孕，白带增多，月经不调，子宫不规则出血等。所有患者B超证实为子宫内膜息肉，患者均做经腹和经阴道超声检查，探头频率分别为4.0、8.0 MHz。经腹超声检查：患者膀胱适度充盈，取仰卧位暴露下腹，涂抹耦合剂，对子宫的形态、大小及子宫内膜的厚度和形态进行特别检查。经阴道超声检查：患者排空膀胱，取截石位或垫高臀部，探头面涂抹耦合剂，套上避孕套，排空头部气泡后缓慢插入阴道至穹隆后，给予患者多角度检查，探测子宫附件情况[5]。在患者知情同意的前提下分为两组，观察组50例，年龄24～42岁，平均（33.5±6.4）岁。最短病程1个月，最长病程9年；对照组50例，年龄20～42岁，平均（34.5±6.4）岁。最短病程45d，最长病程10年。两组患者的基线资料具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法：对照组确诊为子宫内膜息肉后，由于个人原因，不愿接受宫腔镜手术治疗，只进行临床观察。观察组给予宫腔镜下电切手术治疗。术前准备：无菌手套；1%利多卡因注射液（如有必要可行骶管麻醉、鞍区麻醉、静脉麻醉或全身麻醉准备）；消毒液；宫腔镜；Hegar扩张器；10 mL注射器；探针活检钳。采用德国wolf硬性宫腔镜及其配套持续灌流装置，用5%葡萄糖为彭宫液，膨宫压12～14 kPa，均采用静脉麻醉。患者膀胱截石位，常规外阴阴道消毒，依次扩宫至7号，B超监测下置入宫腔镜，依次观察子宫前壁、左侧宫角、宫后壁、右侧宫角及宫底壁。有宫腔粘连者先行粘连分离，用微型剪或双极气化电针分离，然后再观察。宫腔镜下见残留物为黄色、综黄色或褐色组织隆起，表面不规则，有胎骨残留时可见白色条状物，反光强。伴炎症时周围内膜充血，血管较充盈。小的残留物最小的仅3 mm左右，表现为黄色颗粒状，直接在镜下用活检钳取出；较多且大的残留物则退出宫腔镜后用刮匙或吸管、卵圆钳对着残留部位针对性的刮取，再置入宫腔镜检查一遍，仍少许组织残留时再于镜下直接取出。对于粘连致密、残留时间较久的要反复操作；对于宫角处残留要镜下直接夹取。宫腔粘连者术后立即放置宫内节育器。取出组织送病检。电切手术前进行药物准备治疗，功能性子宫内膜息肉、子宫内膜增殖症等经过2～3个月的药物治疗，病灶可明显缩小，内膜变薄，有利于手术操作并可减少术中出血，亦可不用药而直接施术，常规进行宫腔镜下子宫内膜息肉电切手术，术后给予对症药物治疗[6]。观察组两组的月经量变化及妊娠情况，本次所有患者随访2年。

1.3 统计学方法：选用SPSS20.0统计学软件，计数资料采用（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验，计量资料采用卡方检验，以P<0.05作为检验标准，具有统计学差异。

2 结果

2.1 妊娠情况对比：观察组患者1年和2年内妊娠率分别为28%和66%，显著高于对照组10%和24%，均有统计学差异（P<0.05），具体见表1。

表1 两组患者妊娠情况对比表

2.2 月经量比较：观察组患者术后进行为期1年的临床观察，对每月的月经量进行统计处理，与对照组1年的平均月经量进行比较。治疗前两组患者的月经量无统计学差异（P>0.05）；治疗后观察组患者平均月经量为（128±71.04）mL，显著低于对照组患者（252.50±96.43）mL，有统计学差异（P<0.05）。具体见表2。

表2 两组治疗前后月经量变化情况（mL）

3 讨论

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EP）是由子宫内膜腺体及间质组成的肿块，有蒂向宫腔内突出[7]。EP可发生于青春期后任何年龄，尤以35岁以上妇女多发。EP患者可无症状，于体检时偶然发现，或因不规则子宫出血、月经量多、不孕等就诊时发现[8]。随着B超技术的发展及子宫镜检查的普及，EP的检出率增加，也越来越引起临床医师的关注[9]。一般来说，对于子宫内膜息肉的治疗可以选择扩张宫颈的方法，这样便可以摘除息肉，然后搔刮整个宫腔，但是一定要注意随访观察，如果出现复发现象，要及时进行相应的处理：另外，在宫腔镜下切除息肉的手术效果也很不错，如果息肉很小便可以轻松用激光切除：如果上面两种方法都无效，而且有明显的出血症状，便可以考虑全子宫切除术[10]。

子宫内膜息肉摘除可通过多种器械实施，包括抓钳、刮匙和专门的息肉切除钳等[11]。但是同样的手术器械，如果盲目的宫腔内操作并不能获得满意的效果。宫腔镜子宫内膜息肉切除术（trans cervical resection of polyp，TCRP）术后妊娠与活胎率明显高于不孕而宫腔镜检查提示宫腔正常者，认为不孕症TCRP术可增进生育力[12]。宫腔镜检查是指膨胀子宫腔后，经阴道将子宫镜导入宫腔内，在电视屏幕上可观察子宫内病变并同时可行宫腔内的活检及手术治疗[13]。

李宇彬[14]等回顾分析所作TCRP 201例，172例（85.6%）的手术指征是AUB，手术发现良性内膜息肉占91.5%，内膜息肉的组织学异常有19例（9.5%），其中复杂性增生13例、非典型增生6例。各种术前诊断方法的敏感度，阴道超声16.7%、水超声83%、宫腔镜89.5%、内膜活检10.8%，水超声和宫腔镜无假阴性。随访30个月，88%症状治愈。Anastasiadis等报道该院因异常子宫出血作宫腔镜检查共1415例，检出内膜息肉126例（8.9%），94例为良性，30例（23.8%）为癌前病变（复杂性或非典型增生），2例（1.5%）恶变，均绝经妇女。韩婷[15]等指出有子宫内膜息肉者易伴有子宫内膜增生。他报道1996年～1997年宫腔镜门诊发现的62例内膜息肉，全部送检，53例（85.5%）为良性，7例（11.3%）内膜增生，2例（3.2%）为恶性。与无内膜息肉的标本相比，有息肉的内膜标本中内膜增生多见（11.3%∶4.3%，P=0.04），但两组癌的发生率相同（3.2%∶3.2%。P=1.0）。

子宫内膜息肉越来越多的在妇科临床中出现，这与年轻人婚前性行为增多、避孕措施不当导致人流、药流增多有关，多次流产也导致内膜损伤，诱发息肉[16]。子宫内膜息肉可导致持续或不规则阴道流血、继发感染、宫腔粘连、继发不孕等，所以一经诊断要及时处理，盲目清宫容易对子宫内膜造成大面积损伤，增加患者痛苦，甚至留下后遗症。而宫腔镜下治疗可清楚的看到宫腔内情况，观察子宫内膜息肉位置、大小、是否已有粘连，并在直视下进行操作，在宫腔镜下观察直至电切干净，不会造成过度损伤，也不会遗漏。一个技术熟练、操作轻巧的医师，在为患者（尤其是宫颈管松弛或用软镜者）做宫腔镜检查与治疗时，即使不加任何麻醉，也可顺利地完成检查任务。但是，为了尽量减少患者的痛苦，保证检查的顺利进行，选择适当的麻醉，仍有必要。通常均采用局部麻醉，方法简单，效果良好。对少数情绪紧张或感觉敏感的患者，或因检查的特殊要求，可根据需要选择其他各种麻醉方法，如麻醉科医师参与的骶管麻醉、鞍区麻醉、静脉麻醉或全身麻醉等。目前欧美国家部分医院在进行宫腔镜检查时提倡“三不”规则，即不使用窥阴器、不放置宫颈钳、不扩张宫颈。这多适用于外径较细（<4 mm）的宫腔镜，由于“三不”而使受检者几乎没有痛苦，但却对检查者提出了更高的技术要求[17]。对于某些子宫过度屈曲或子宫极软、宫角处残留者，手术中要特别注意避免子宫穿孔，一旦发生可能出现大出血，所以还要具备开腹的手术条件，以免发生意外。

通过本临床研究发现，观察组患者1年和2年内妊娠率分别为28%和66%，显著高于对照组10%和24%，均有统计学差异（P<0.05），由此可见，TCRP术可显著提高患者的妊娠率，治疗后观察组患者平均月经量为（128±71.04）mL，显著低于对照组患者（252.50±96.43）mL，有统计学差异（P<0.05）。综上所述，对于子宫内膜息肉者行宫腔镜诊治具有微创、安全、治疗彻底、术后恢复快等特点，是传统手术无法比拟的，是子宫内膜息肉最理想的方法，值得推广。

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