原发性肝癌术后超声引导下经皮经肝门静脉穿刺化疗安全性分析

唐启彬 王捷



原发性肝癌术后超声引导下经皮经肝门静脉穿刺化疗安全性分析

唐启彬 王捷

目的 研究原发性肝癌术后超声引导下经皮经肝门静脉穿刺化疗安全性。方法 总结2004年1～10月实施的原发性肝癌术后行超声引导下经皮经肝门静脉穿刺化疗病例，分析其术后常见并发症及其预防及处理措施。 结果 共有524例原发性肝癌病人在肝切除手术后接受了超声引导下经皮经肝门静脉穿刺化疗，累及实施1865例次。共发生穿刺操作相关性并发症149例次，并发症发生率为79.89‰(149/1865)，其中包括术后穿刺点疼痛118例次(118/1865，63.27‰)，肝包膜下出血3例次(3/1865，1.61‰)，腹腔出血2例次(2/1865，1.07‰)，胆汁漏6例次(6/1865，2.54‰)，门静脉血栓形成8例次(8/1865，4.29‰)，导管相关性感染4例次(4/1865，2.14‰)，气胸3例次(3/1865，1.61‰)，导管脱落5例次(5/1865，2.68‰)。化疗相关并发症587例次(587/1865，31.47%)，其中包括胃肠道不良反应385例次(385/1865，20.64%)，白细胞减少121例次(385/1865，20.64%)，转氨酶升高62例次(62/1865，3.32%)，皮疹11例次(11/1865，5.90%)，其他8例次(8/1865，4.29%)。所有并发症经保守治疗后均痊愈，未有致死性并发症。 结论 肝癌术后超声引导下经皮经肝门静脉穿刺化疗操作简单、安全，术后并发症发生率在可接受范围。

原发性肝癌；肝切除；门静脉穿刺；化疗

手术切除被公认为治疗肝癌的首选方法之一，可获得肯定的疗效[1]。但手术切除后复发始终是肝癌治疗的难点，也是最终导致病人死亡的重要原因之一[2-3]。自上世纪90年代在国内外兴起了术中放置门静脉化疗泵，术后进行门静脉化疗以预防肝癌细胞术后经门静脉播散种植导致复发，大量的研究结果表明其对预防术后复发具有一定的效果[4-6]。但是由于本技术自身的缺陷，最近几年来应用逐渐减少。为了克服上述技术的不足，笔者所在单位自2002年开始尝试原发性肝癌术后在超声引导下经皮经肝门静脉穿刺化疗，我们的经验表明，该技术具有操作简单、安全性高等优点，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

全组共524例病人，其中男性468例，女性56例，年龄21～72岁，平均(43.5±27.4)岁。所有病人均行肝脏部分切除术，其中肿瘤局部切除术143例，左外叶切除术36例，左半肝切除术56例，左三叶切除术14例，肝中叶切除26例，右后叶切除72例，右半肝切除98例，右三叶切除13例，尾状叶切除10例。所有病人术后均经病理证实为原发性肝细胞肝癌。

二、治疗方法

1.门静脉穿刺化疗病人选择标准 首次化疗在肝切除术后2～4周进行，病人手术恢复良好，无严重术后并发症。治疗前丙氨酸转氨酶≤80 U/L，凝血酶原时间(PT)延长时间≤2 s，血小板计数≥80×109/L，白细胞计数在(3.5～12.0)×109/L范围内，心肺肾等其他脏器功能正常。女性病人无怀孕或哺乳等情况。病人签署同意书。

2.超声引导下经皮经肝门脉穿刺置管方法 整个操作在超声介入室完成。病人根据需要取平卧位或侧卧位，首先利用普通探头确定穿刺部位，超声引导探头利用Ⅲ型安尔碘浸泡消毒、局部皮肤利用Ⅲ型安尔碘常规消毒。在病人左右支门静脉均存在的情况下，穿刺点选择一般选门静脉右支，同时注意避开膈肌，以免引起气胸。穿刺点利用利多卡因局部浸润麻醉至肝包膜。B超引导下穿刺门静脉，回抽有血后依次置入导丝、扩张皮肤、置入中心静脉导管、肝素盐水冲管、固定后回病房待用。化疗结束后拔除导管，下次化疗前重新置管。(图1～6)

3.门静脉化疗药物选择及给药方法 奥沙利铂85 mg/m2，溶于5%葡萄糖注射液250 ml，经留置的门静脉导管滴入。5-FU 3.0 g/m2+生理盐水配置成48 h微量化疗泵，经门静脉穿刺置管持续给药，一般持续约42～52 h。化疗第1天开始外周静脉给予左亚叶酸钙0.2 g/m2，每天一次，一共2 d。

4.治疗周期 每月进行1次，中间结合1～2次经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗。根治性切除病人一般进行4次，非根治性切除病人根据情况次数不定。

图1 穿刺中所用的中心静脉导管 图2 48h化疗泵图3 穿刺针 图4 穿刺完毕状态 图5～6 病人日常化疗状态

结 果

全组468例病人共完成1865例次超声引导下经皮经肝门静脉穿刺化疗，每例病人2～8次，平均3.98次/人。

一、穿刺相关并发症

共发生穿刺操作相关性并发症149例次，并发症发生率为79.89‰(149/1865)。其中包括术后穿刺点疼痛118例次(118/1865，63.27‰)，给予止痛药物治疗后缓解。肝包膜下出血3例次(3/1865，1.61‰)，腹腔出血2例次(2/1865，1.07‰)，以上出血量大部分在100 ml以内，拔除导管后给予止血药物后出血停止，血肿吸收消失。其中有1例上述治疗无效，行选择性肝动脉栓塞后止血，未行手术止血。胆汁漏6例次(6/1865，2.54‰)，给予引流后症状消失。门静脉血栓形成8例次(8/1865，4.29‰)，给予低分子肝素、潘生丁后血栓无进一步发展。导管相关性感染4例次(4/1865，2.14‰)，拔除导管、给予抗生素后感染得到控制，症状消失。气胸3例次(3/1865，1.61‰)，肺压缩比例均在30%以下，未行特殊处理。导管脱落5例次(5/1865，2.68‰)。

二、化疗相关并发症

共发生化疗相关并发症587例次，并发症发生率为(587/1865，31.47%)。其中包括胃肠道不良反应385例次(385/1865，20.64%)，给予对症治疗后症状缓解。白细胞减少121例次(385/1865，20.64%)，给予升白细胞药物治疗后恢复正常水平。转氨酶升高62例次(62/1865，3.32%)，给予护肝药物治疗后降至正常水平。皮疹11例次(11/1865，5.90%)，停药并给予抗过敏类药物治疗后消失。其他8例次(8/1865，4.29%)。

讨 论

研究证实：门静脉系统不仅是肝癌转移的主要途径，又是肝癌早期(<5 mm肝癌)的主要营养血管，引起肝内转移的主要原因是肿瘤侵犯肝脏门静脉系统，通过门静脉途径转移到肝内其他部位继续生长，继而引起肝内的转移[7]。与其他肿瘤相比，肝癌的术后复发仍然缺乏有效的预防方法。目前常用的方法有术后辅助化疗：主要包括全身化疗和区域性化疗。全身化疗由于单药缓解率低，副作用大，目前在国外已经基本放弃应用。

区域性化疗包括肝动脉给药和门静脉给药，由于这两种方式均是通过肝脏局部给药，药物浓度可以达到全身给药时的数百倍，提高了化疗效果而且降低了化疗药物引起的全身性不良反应，因此目前在临床上得到了广泛的应用。术后经股动脉穿刺TACE目前广泛的用于肝癌复发的预防性化疗，但是对其效果目前国内外仍然存在争议[8-9]。有研究表明，原发性肝癌切除术后联合肝动脉栓塞和门静脉化疗有助于降低复发率，提高术后生存率[4-6]。门静脉化疗的途径有两条：一是在肝癌切除手术中，从胃网膜右静脉插管至门静脉主干，然后连接注射药囊(俗称“化疗泵”)并埋置于皮下，术后经药囊注入化疗药物。二是术后在B超引导下，经过皮肤和肝脏穿刺门静脉的肝内分支，将导管插入门静脉主干，然后连接48 h持续输液泵注入化疗药物。

前者的优点在于：与手术同期埋入化疗导管，不需术后反复穿刺门静脉，病人痛苦小。缺点是：①导管长期留置于门静脉内，有引发门静脉血栓形成的危险；②导管留置时间过长容易出现堵塞，导致无法继续注药；③局部皮下有异物感；④药囊与导管连接处可能出现松脱，导致化疗药物外溢于皮下组织，引起局部组织炎症、甚至坏死。后者的优点有：导管不需要长期留置于门静脉内，极少引起门静脉血栓形成和出现导管堵塞及药液外渗的现象。

在本组病人中，共有524例原发性肝癌病人在肝切除手术后接受了超声引导下经皮经肝门静脉穿刺化疗，累及实施1865例次。共发生穿刺操作相关性并发症149例次，并发症发生率为79.89‰(149/1865)，其中多为术后穿刺点疼痛(118/1865，63.27‰)。化疗相关并发症587例次(587/1865，31.47%)，其中多为胃肠道不良反应(385/1865，20.64%)，白细胞减少(385/1865，20.64%)等化疗常见并发症。所有并发症经保守治疗后均痊愈，未有致死性并发症。

但该方法亦存在以下一些缺点：①需要反复多次穿刺肝内的门静脉分支，而且随着穿刺次数的增加，穿刺点处的门静脉壁由于反复机械性损伤导致增厚，引起管腔变细，导致穿刺成功率下降。②经皮经肝穿刺可出现误伤胆道，引起胆汁渗漏，严重时出现胆汁性腹膜炎。若凝血功能异常，拔出导管后，穿刺点出血不易自凝，导致腹腔出血。因此在穿刺实施前需要仔细评估病人的凝血功能及肝脏功能，在穿刺过程中要仔细操作，穿刺位置尽量避开膈肌、肠管、胆管、肝动脉等结构，以免发生相应的并发症。

综上所述，我们认为该技术具有操作简单、并发症发生率低、安全可靠等优点，可以在临床大规模推广应用。

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5 覃宁嘉,林志强,王在国.经化疗泵肝动脉门静脉化疗治疗肝癌36 例报告.腹部外科,2005,18:108-109.

6 Li Q,Wang J,Sun Y,et al.Postoperative transhepatic arterial chemoembolization and portal vein chemotherapy for patients with hepatocellular carcinoma:A randomized study with 131 cases.Dig Surg,2006,23:235-240.

7 Liu L,Miao R,Yang H,et al.Prognostic factors after liver resection for hepatocellular carcinoma:a single-center experience from China.Am J Surg,2012,203:741-750.

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Safety of ultrasound guided percutaneous transhepatic portal vein puncture chemotherapy after partial liver resection in hepatocellular carcinoma patients

TangQibin,WangJie.

DepartmentofHepatobiliary&PancreaticSurgery,SunYat-setUniversity,Guangzhou510120,China

WangJie,Email:sumsjw@163.com

Objective To explore the safety of ultrasound guided percutaneous transhepatic portal vein puncture chemotherapy after partial liver resection in hepatocellular carcinoma (HCC) patients. Methods HCC patients receiving ultrasound guided percutaneous transhepatic portal vein puncture chemotherapy after partial liver resection were collected. And their complications were analyzed.Results A total of 524 patients accepted 1865 sessions of ultrasound guided percutaneous transhepatic portal vein puncture chemotherapy after partial liver resection. The puncture-related complications were observed (149/1865, 79.89 ), including puncture point pain, hemorrhage, bile leakage, portal vein thrombosis, catheter-related infection, pneumothorax and catheter ablation. And there were also 587 cases of chemotherapy related complications (587/1865, 31.47%), including gastrointestinal adverse reactions, leucopenia, abnormal elevation of aminotransferase and skin rash, et al. All complications disappeared after conservative measures and there was no fatal complication.Conclusions Ultrasound guided percutaneous transhepatic portal vein puncture chemotherapy after partial liver resection is both convenient and safe with acceptable complications.

Hepatocellular carcinoma；Liver resection；Portal vein puncture；Chemotherapy

·论 著·(肝脏肿瘤专题)

国家传染病重大项目(2012ZX10002-016)；中山大学5010临床医学研究(2010009)；广东省科技计划项目(2008A030201005)。

510120 广州，中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰腺外科

王捷,Email:sumsjw@163.com

R657.4+6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.02.006

2015-03-13)