腹腔镜辅助下小切口治疗胆囊结石并胆总管结石的临床研究

陈厚斌 黄伟



腹腔镜辅助下小切口治疗胆囊结石并胆总管结石的临床研究

陈厚斌 黄伟

目的 比较开腹与腹腔镜胆囊切除+辅助小切口胆总管探查取石术的临床效果。方法 自2012年5月至2013年12月，68例胆囊结石合并胆总管结石适宜行腹腔镜胆囊切除小切口辅助胆总管探查的病人，男性25例，女性 43例；年龄23～70岁，平均年龄47.3岁。随机将68例病人分别进入开腹胆囊切除+胆总管探查取石术组(开腹组)与腹腔镜胆囊切除+辅助小切口+胆总管探查取石术组(小切口组)。其中，腹腔镜辅助下小切口胆总管探查36例，男性12例，女性24例，平均年龄49.6岁。病程3个月至22年。并比较两组相关临床指标。结果 两组病例手术全部获得成功，腹腔镜辅助下小切口组无中转扩大手术切口，术后病人均恢复良好。温氏孔腹腔引流管均于术后2～3 d无排液时拔除，两组术后4～5周行T管造影，均无胆道残石及狭窄，拔除T管。开腹组与腹腔镜辅助下小切口组比较，手术时间、术中出血、术后肠道功能恢复时间、术后镇痛剂的使用、伤口感染、住院时间，两组组间比较差异存在统计学意义(P<0.01)；两组术后无胆瘘及胆道残石率发生。开腹组平均住院费用(8614.1±246.4)元，小切口组平均住院费用(7451.5±113.5)元，两组平均住院费用差异存在统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜辅助下小切口行胆囊切除+胆总管探查取石术，疗效满意、安全可行；比开腹手术更具有微创、并发症少、恢复快的优势。

腹腔镜；辅助小切口；开腹手术；胆总管结石

胆囊结石、胆总管结石是外科常见病，约占胆石症的20%。传统经典的手术方式为胆囊切除+胆总管探查取石术，有探查取石效果确定的优点，腹腔镜下胆道手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优势[1]。二种手术方法各有优劣势。我院自2012年5月至2013年12月，我们结合二者的优势，对68例胆囊结石合并胆总管结石适宜行腹腔镜胆囊切除小切口辅助胆总管探查的病人，分别选择开腹胆囊切除+胆总管探查术和腹腔镜胆囊切除+辅助小切口胆总管探查术；其中，腹腔镜辅助下小切口胆总管探查36例，取得了满意疗效,现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共68例，男性 25例，女性 43例；年龄23～70岁，平均年龄47.3岁。随机将68例病人分别进入开腹胆囊切除+胆总管探查取石术组(开腹组)与腹腔镜胆囊切除+辅助小切口+胆总管探查取石术组(小切口组)。其中开腹组32例，男性13例，女性19例，平均年龄45.4岁；腹腔镜辅助下小切口组36例，男性12例，女性24例，平均年龄49.6岁。病程3个月至22年。病人均有剑突下或右上腹疼痛史，有黄疸史12例 ，有胰腺炎史6例，既往没有腹部手术史。术前经B超、CT及MRCP确诊为急性或慢性结石性胆囊炎、胆总管结石，胆总管直径0.9～1.8 cm。其中2例胆源性胰腺炎并黄疸、发热，行急诊手术治疗。全部手术由一个手术组医师完成。

二、手术方法

1.开腹组 气管内插管全身麻醉后，做右上腹经腹直肌切口，长约12～15 cm，常规方法切除胆囊，切开胆总管行胆道镜检查及取石，胆总管放置T管引流和温氏孔放置腹腔引流管后关腹。

2.腹腔镜辅助下小切口组 气管内插管全身麻醉后，建立气腹，常规腹腔镜“四孔法”。常规方法切除胆囊，胆囊床电凝止血，暂不取出胆囊。在剑突下做长约4～6 cm正中切口，取出胆囊，切开胆总管行胆道镜检及取石。胆总管放置T管引流和温氏孔放置腹腔引流管，分别经锁骨中线和腋前线穿刺孔处引出腹腔外，缝闭切口。

如发现胆总管下端结石嵌顿，可先用液电碎石仪将结石破碎后再用取石网取出；胆道镜下用取石网经Oddi括约肌进入十二指肠，证实胆总管下端通畅。

结 果

两组病例手术全部获得成功，腹腔镜辅助下小切口组无中转扩大手术切口，术后病人均恢复良好。温氏孔腹腔引流管均于术后2～3 d无排液时拔除，两组术后4～5周行T管造影，均无胆道残石及狭窄，拔除T管。开腹组与腹腔镜辅助下小切口组比较，手术时间、术中出血、术后肠道功能恢复时间、术后镇痛剂的使用、伤口感染、住院时间，两组组间比较差异存在统计学意义(P<0.01)；两组术后无胆瘘及胆道残石率发生。(表1)

开腹组平均住院费用为(8614.1±246.4)元，小切口组平均住院费用为(7451.5±113.5)元，两组平均住院费用差异存在统计学意义(P<0.05)。

讨 论

随着腹腔镜技术的发展与成熟，腹腔镜下胆道手术较开腹手术在手术创伤、术后疼痛、术后恢复方面具有明显优势，传统的开腹胆总管切开取石已逐渐被微创手术所取代[2-3]。但全腹腔镜胆囊切除+胆总管探查术，对腹腔镜操作技术要求较高，不仅切开胆总管、取石、放置T管和缝合打结等操作技术难度较大，还要具有熟练的胆道镜操作技术[4]。上述因素限制了基层医院腹腔镜胆道手术的开展。如遇到病人较为肥胖，肝十二指肠韧带脂肪沉积，胆总管前脂肪层较厚，分离显露胆总管困难；或者胆总管仅轻度扩张、多发结石、结石过大、周围粘连、胆管壁炎症重、壁厚者，胆总管切开、取石、缝合会更加困难，手术时间和气腹时间明显延长，对老年和心肺功能有一定障碍的病人，增加了手术的风险。胆囊壁增厚明显者，取出胆囊时仍需扩大戳口，影响了微创效果，增加了病人的痛苦。

传统开腹胆囊切除+胆总管探查取石术，术中显露良好，可以直接触摸探查，更好地了解肝胆胰的病变情况。腹腔粘连较重的病人，直视下分离，可以避免损伤胃、十二指肠和结肠。术中发生出血也可及时有效地控制。同时结合胆道镜检查及取石和直接用取石钳取石，反复冲洗出胆管内结石。对胆总管下端嵌顿结石，可用液电碎石仪碎石后再行取石，取石彻底。术后残石率较低；放置T管后缝合胆总管安全可靠，术后有效防止胆瘘、出血等并发症的发生。但也有手术创伤大、术后疼痛、肠道功能恢复慢、伤口感染、住院时间长等缺点。

表1 二组病人术中、术后情况对比

腹腔镜胆囊切除+辅助小切口胆总管探查取石术，将开腹与全腹腔镜胆道手术优势互补，由于腹壁切口仅4～6 cm，具有一定的微创优势。也符合外科发展的微创理念，同时避免了腹腔镜胆总管探查的复杂性，缩短了手术时间。术中还可用手指触摸探查胆管，直视下胆总管切开取石，如遇到较大结石，用手指推挤结石以辅助器械碎石后取出。减少了胆道镜取石的操作时间，持续吸引冲洗液可最大程度避免结石碎渣遗留腹腔，缝合胆总管安全可靠，防止术后出血、胆瘘等并发症的发生[5]。与全腹腔镜胆道手术相比，由于气腹时间和手术时间缩短，减少了对心肺功能的影响，腹腔镜辅助小切口更适宜老年和心肺功能有一定障碍的病人。本研究表明：在胆瘘、术后胆道残石方面，两组间无明显差异，而在手术时间、术中出血、术后肠道功能恢复时间、术后镇痛剂的使用、伤口感染、住院时间上，两组组间比较差异存在统计学意义(P<0.01)，腹腔镜下小切口手术明显优于开腹手术，结果表明腹腔镜辅助下小切口手术疗效可靠，比开腹手术具有明显优势；且小切口组由于住院时间缩短，比开腹组住院费用明显下降，减轻了病人的经济负担。但由于小切口，手术视野受限，因此不适于治疗2级支以上肝胆管结石及合并胆管狭窄者，需行复杂胆道手术者；对于肥胖病人，由于腹壁脂肪厚，导致切口过深，术中应用腹腔镜电钩器械，切开胆总管，可达到方便操作、易止血的效果。但特别肥胖病人应慎选[6]。文献报道认为，具备下列条件者可选择本术式：①具备剖腹胆总管切开探查取石的指征；②胆管无狭窄、恶变等，不需要切除或切开重建、胆肠内引流等情况；③右上腹腹腔内无严重粘连，能使胆总管良好显露；④胆囊三角无致密粘连等因素，腹腔镜胆囊切除能顺利完成[7]。笔者认为：在上述手术指征的基础上，基层医院由于受技术和设备条件所限，宜选择非肥胖、无肝内胆管结石、既往无腹部手术史的病例。本组无中转扩大手术切口的病例，但要根据术中情况适时把握中转扩大手术切口，不能过于强调小切口。特别是操作中出现出血难以处理等困难，术中无把握继续完成手术时就是中转扩大手术切口的时机[8]。

综上所述，腹腔镜辅助下小切口手术治疗胆囊结石并胆总管结石，不应看作为在腹腔镜下胆道手术技术已成熟后可弃用的一种过渡手术，与开腹手术和全腹腔手术相比，它具有一定的互补性，可以充分结合发挥各自的优点。基层医院应根据技术设备水平和病人具体情况选取个性化的手术治疗方法。我们认为该手术方法具有微创、安全、并发症少、疗效可靠、术后恢复良好、住院时间短等优点。特别适宜在基层医院推广[9]。

1 王耀东,何协,邱福南,等.腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石前瞻性临床对比研究.中华肝胆外科杂志,2001,7:301-302.

2 肖修林,苏树英.内镜技术在胆管结石的诊治进展.医学研究杂志,2012,41:178-181.

3 王广义,吕国悦.胆石病微创外科治疗发展现状.临床肝胆病杂志,2011,27:906-908.

4 张庄文,付星,李元健.腹腔镜手术与开腹手术行胆总管切开取石的对比研.中华普通外科杂志,2008,17:117-119.

5 腹腔镜胆囊切除术与小切口胆总管探查术的联合应用.临床肝胆病杂志,2013,29:418-420.

6 李进军,伍冀湘，梁杰雄.腹腔镜胆囊切除辅助小切口胆总管探查治疗胆囊结石合并胆总管的临床研究.临床外科杂志,2012,20:551-553.

7 张学功,李洪波,张伟平,等.腹腔镜辅助下经腹壁小切口治疗胆总管结石.中国微创外科杂志,2004,4:472-473.

8 孙宪炳,罗宪,王济明,等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床分析.腹部外科,2004,17:91-92.

9 吕明,符国珍,宋文渊,等.腹腔镜辅助下小切口胆总管切开取石术的应用.广东医学,2010,31:3060.

Laparoscopic assisted small incision surgery for cholecystolithiasis and choledocholithiasis

ChenHoubin,HuangWei.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,CountyPeople'sHospital,Gongan434300,China

ChenHoubin,Email:chenhoubin888@sina.com

Objective To compare the clinical efficacies of open cholecystectomy versus laparoscopic cholecystectomy, common bile duct exploration plus small incision.Methods A total of 68 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis were divided into two groups of open cholecystectomy and common bile duct exploration (OC ) and laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration plus small incision group (SI). And the relevant clinical parameters of two groups were compared. Results Neither postoperative biliary fistula nor residual stone was found. The values of operative duration, postoperative recovery and time of stay were significantly shorter in SI group than those in OC group. Significant differences existed in intraoperative blood loss, use of postoperative analgesics and wound infection (P<0.01). Hospitalization costs were significantly reduced. Conclusions Laparoscopic cholecystectomy assisted small incision surgery and common bile duct exploration are both safe and feasible with satisfactory outcomes. Compared with open cholecystectomy, it offers the advantages of less invasiveness, fewer complications and faster recovery.

Laparoscopy; Assisted small incision; Open cholecystectomy; Choledocholithiasis

·论 著·(临床实践)

434300 湖北公安，公安县人民医院肝胆外科

陈厚斌，Email:chenhoubin888@sina.com

R657.4+6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.02.011

2014-09-12)