某基层医院特殊级抗菌药物临床会诊回顾分析

黄永平

(重庆市沙坪坝区人民医院临床药学室，重庆 400030)

我国住院患者抗菌药物使用率达70%，临床外科应用比例达97%[1]。为此，国家开展了为期3年的抗菌药物专项整治活动，并对特殊级抗菌药物临床应用作出了相应规定。我院也推出了特殊级抗菌药物临床使用会诊制度，由临床使用科室填写特殊级抗菌药物使用会诊申请单并上报，由医务科选派1名临床药师和2名高级职称临床医师参与会诊，讨论通过后方能使用，并作好记录备查。笔者对我院特殊级抗菌药物临床会诊情况进行回顾分析，并评估临床管理的效果，现报道如下。

1 资料与方法

选取我院2013年1月至2014年4月特殊级抗菌药物临床药师会诊患者32例，按科别、患者年龄、感染疾病、病原学检查结果、抗菌药物使用疗程及疗效等进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 结果

感染疾病:32例患者中，下呼吸道感染25例(78.13%)，消化系统感染2例(6.25%)，泌尿系统感染2例(6.25%)，血液系统感染 1 例(3.12%)，颅内手术 2 例(6.25%)。其中，26 例(81.25%)患者还伴有多种其他疾病，如Ⅱ型呼吸衰竭、脑梗死、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、肿瘤等。

患者年龄与性别:32例患者中，男17例(53.12%)，女15例(46.88%);年 龄 0～1 岁 2 例 (6.25%)，20～30 岁 1 例(3.12%)，31～49 岁 2 例(6.25%)，50～60 岁 2 例(6.25%)，61～70岁 4例(12.50%)，71～80岁 12例(37.50%)，81～90岁9例(28.12%)。可见，使用特殊级抗菌药物的感染性疾病患者，性别差异不大;但年龄50岁及以上占84.38%，50岁以下仅占15.62%，说明患者年龄愈大，感染可能愈重，使用特殊级抗菌药物的几率愈大。

临床科室:32例患者中，呼吸科15例(46.88%)，ICU 7例(21.88%)，外 二 、外 一 科 各 3 例 (各 9.38%)，儿 科 2 例(6.25%)，急诊、产科各 1 例(各 3.12%)。可见，使用抗菌药物的感染患者以呼吸科和ICU居多(占68.75%)，且多为重症患者。

细菌学疗效:32例患者中，31例(96.88%)作了细菌学检查，细菌学检查率大于80%，符合卫生部规定;27例(87.10%)检出细菌，4例培养无菌生长，细菌学复检18例(66.67%)，10例复检未再检出细菌，细菌清除率为37.04%。31例细菌学检查患者中，检出细菌 27株，其中革兰阴性(G－)菌 23株(85.19%)，革兰阳性(G+)菌 3 株(11.11%)，真菌 1 株(3.70%)。23 株 G－菌中，耐药菌11株(47.83%)，包括鲍曼不动杆菌6株，乙酸钙不动杆菌、肺炎克雷伯菌各1株，阴沟肠杆菌2株，产气肠杆菌1株;3株G+菌中，包括含耐药菌1株，为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。27株细菌及细菌学疗效分析见表1。

临床疗效:32例患者中，同意使用特殊级抗菌药物的21例(65.62%)患者采用碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南西司他丁(泰能)20 例(95.24%)，美罗培南 1 例(4.76%)。使用泰能的 20 例患者疗程共 129 d，最短 2 d，最长 15 d，平均 6.45 d;低于 6.45 d的患者 11 例(55.00%)，高于 6.45 d 的患者 9 例(45.00%)。32例患者中，11例(34.38%)经干预未同意使用特殊级抗菌药物，有效干预率34.38%;经会诊调整抗菌药物治疗，有效(含缓解、好转、治愈)22例(68.75%)，无效(含9例自动出院、1例死亡)10例(31.25%)，详见表 1。

表1 27株细菌构成比与细菌学及临床疗效结果统计

2.2 分析

患者特点:下呼吸道感染疾病占78.13%，且以呼吸科、ICU居多;年龄50岁及以上占84.38%，感染重并伴多种疾病，机体免疫低下;细菌学疗效(37.04%)显著低于临床疗效(68.75%)。出现这种现象的原因及是否正常均值得探讨。细菌学疗效与临床疗效判定方式不一样，前者是细菌感染者经抗菌药物治疗后细菌是否被清除，通常用清除率判定;后者是以患者临床症状、实验室指标、影像学检查等是否正常或改善进行判定。正常情况下，细菌学疗效与临床疗效对比分析，数值相近[2]。此次调查中两者差值较大，与9例感染患者未做细菌学复检有直接关系，还与其他影响因素如标本的采集方式、细菌因素(污染菌、定植菌、耐药菌)、人体因素(年龄、免疫)及抗菌药物的选择等有关。细胞学复检率不高，说明临床医师关注临床疗效，对细菌学疗效重视不够。

洋葱伯克霍尔德菌的抗菌药物选择:该菌是引起囊性纤维化的重要致病菌，也是院内感染的重要病原菌之一，患者死亡率高、治疗难度极大。其对多黏菌素天然耐药、亚胺培南及氨基苷类药物耐药，临床分离的标本对抗菌药物呈多重耐药;药物敏感性(简称药敏)试验结果显示，耐药率最低的为复方新诺明，其次为哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、头孢他定等，可予选用[3]。如患者男，76岁，诊断为慢性阻塞性肺炎急性发作、慢性肺源性心脏病等，因“反复咳嗽、咯痰10+年，活动后气促5+年，再发2天”入院，考虑下呼吸道感染，给予头孢呋辛2 d。后换用哌拉西林他唑巴坦4 d，仍持续发热(37.7～38.5℃)，痰培养示“洋葱伯克霍尔德菌，对头孢他定、左氧氟沙星、美罗培南等敏感”。会诊前为“应急”使用泰能1 d，仍反复发烧，胸部X线摄片提示肺部感染加重，会诊申请继续使用“亚胺培南西司他丁”。药师认为应停用泰能，洋葱伯克霍尔德菌药敏试验提示对美罗培南敏感，但并非对亚胺培南也敏感。虽同为碳青霉烯类，但因其结构存在差异、抗菌靶位不同(亚胺培南主要针对PBP2，美罗培南针对PBP2和PBP3)，美罗培南对细菌外膜通透性强，诱导细菌产β－内酰胺酶的作用弱，且抗G－需氧菌活性是亚胺培南的2～6倍[4]。建议一是继续使用哌拉西林他唑巴坦并增大剂量和使用频次，二是联用阿奇霉素应对混合感染，因为大环内酯类抗菌药物有抗感染、促免疫双重作用，可抑制多种细胞因子表达和炎性反应[5]，且独特的药代动力学特性[6]，使其每日只需给药1次、连续3 d，即可维持有效浓度8～10 d。医生采纳建议，治疗5 d后，血常规恢复正常、症状改善。

鲍曼不动杆菌是否是感染菌:根据美国联邦感染监理所系统(NNIS)和中国院内感染病原菌耐药监测资料显示[7]，鲍曼不动杆菌在院内感染中居第4位，成为仅次于铜绿假单胞菌的非发酵菌，对危重患者和ICU中患者威胁很大。随着广谱抗菌药物和免疫抑制剂的广泛使用，世界各地陆续出现泛耐药或多重耐药鲍曼不动杆菌的报道。碳青霉烯类抗菌药物被认为是目前临床治疗鲍曼不动杆菌感染最有效的抗菌药物，但近年来耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的比例逐年增高。一旦细菌对碳青霉烯类耐药，则意味对其他抗菌药物基本耐药，应引起高度警惕。我院32例特殊级抗菌药物临床会诊统计显示，鲍曼不动杆菌居首位，6例患者中5例经泰能抗菌治疗，仍检出“鲍曼不动杆菌”，效果不佳，最终1例死亡、4例自动放弃治疗出院;5例患者感染“耐药鲍曼不动杆菌”，但其中1例很特别，虽多次检出“鲍曼不动杆菌”且并未使用泰能，而感染却得到控制，考虑可能该患者细菌学报告中的病原菌与感染无关，故会诊判定为“定植菌”。

高危手术抗菌药物的选择:抗菌药物预防性使用能有效减少术后感染的几率，但不合理使用，如给药时机不当、药物选择不适宜、使用时间过长等，又将导致感染不能控制、细菌耐药，应特别谨慎。

3 讨论

上述分析显示，大多数基层医院临床医师在抗菌治疗过程中，只关注临床疗效，不注重依据抗菌药物的特性选择适宜药物，更不重视细菌学疗效，即不愿做“细菌学复检”，了解细菌是否被清除，而细菌清除是反映药物疗效与细菌耐药性的重要因素。因此，为提高抗感染治疗水平，建议临床医生要细读抗菌药物药品说明书，重点关注如抗菌谱、给药剂量、频次、疗程、不良反应等项目;对细菌感染患者施行抗菌治疗时应做到“稳、准、狠”，一定要弄清楚感染的类型、部位、程度、感染菌，应选用何种抗菌药，一旦确定，就应给足剂量(肝、肾、脑等功能受损的除外)和疗程。

[1]鞠春雷.不合理应用抗生素的临床分析[J].现代医学研究，2010，26(5):29.

[2]王培兰.阿莫西林/舒巴坦治疗急性细菌性感染的细菌学疗效[J].中华医院感染学杂志，2006，16(11):1 276.

[3]赵艳华，吕岳峰.洋葱伯克霍尔德菌研究进展[J].国际检验医学杂志，2006，27(7):651 －652.

[4]李玲群.145例鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析[J].中国医药指南，2014，12(32):151－152.

[5]周向东，黄 勇.大环内酯抗生素促进急性肺损伤组织中性粒细胞凋亡的研究[J].中华创伤杂志，1998，14(3):160 － 162.

[6]薛海霞，李晓霞.浅谈阿奇霉素的临床应用及抗生素的后效应[J].世界最新医学信息文摘，2013，13(8):207.

[7]陈海红，李华茵，何礼贤.耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的耐药机制研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，9(4):439－441.