进展期胃癌No.12淋巴结转移规律对手术范围的指导意义

李志刚 孟庆彬 邵永胜 金太欣 冯燕 邹积骏



·论 著·(胃肠道肿瘤专题)

进展期胃癌No.12淋巴结转移规律对手术范围的指导意义

李志刚 孟庆彬 邵永胜 金太欣 冯燕 邹积骏

目的 分析进展期胃癌No.12淋巴结的转移规律，为肝十二指肠韧带淋巴结切除范围提供参考依据。方法 选择2013年1月至2014年12月行根治性切除手术的进展期胃癌217例，记录每例病人的淋巴结总数，计算总体淋巴结转移率及No.12a, 12p和No.12b淋巴结转移率，并分析No.12p淋巴结转移的相关危险因素。结果 217例手术标本共检出淋巴结9 490枚(16～107枚)，平均(43.73±14.05)枚/例。217例中164例有淋巴结转移，总体淋巴结转移率为75.58%，其中61例(28.11%)有No.12淋巴结转移。61例No.12淋巴结转移病例中，50例(23.04%)发现No.12a淋巴结转移，26例(11.98%)发现No.12p淋巴结转移，仅1例(0.46%)发现No.12b淋巴结转移。No.12p淋巴结转移的相关危险因素有肿瘤部位、肿瘤侵犯深度、No.5及No.12a淋巴结转移。结论 进展期胃癌的No.12淋巴结转移有明显规律，有助于指导肝十二指肠韧带淋巴结切除范围。

进展期胃癌；淋巴结转移；淋巴结切除术

D2淋巴结切除术是胃癌的标准根治性手术[1]。过去，我们在切除肝十二指肠韧带淋巴结时，常规解剖裸露胆总管、肝动脉及门静脉，以清除No.12b、No.12a和No.12p淋巴结[2]。2010年，日本胃癌协会(JGCA)第3版胃癌治疗指南规定，无论是远端胃D2切除术还是全胃D2切除术，肝十二指肠韧带只需清除No.12a淋巴结[3]。鉴于此，我们分析进展期胃癌病人的No.12b、No.12a和No.12p淋巴结转移规律，以期为肝十二指肠韧带淋巴结切除范围提供组织病理学依据。

资料与方法

一、病例选择

我院2013年1月至2014年12月共完成胃癌根治术238例，其中进展期胃癌217例(91.18%)，早期胃癌21例(8.82%)。217例进展期胃癌病例中，男性136例，女性81例；年龄42～83岁，中位年龄61岁；包括胃上部癌43例和胃中部癌35例，行全胃D2+切除术；胃下部癌139例，行远端胃D2+切除术；按照AJCC第7版胃癌TNM分期方案，ⅠB期36例，ⅡA期17例，ⅡB期24例，ⅢA期13例，ⅢB期59例，ⅢC期68例。

二、淋巴结切除范围

按照第3版日本胃癌治疗指南规定，远端胃D2切除术的切除范围包括No.1，3，4sb，4d，5～7和No.8a，9，11p，12a淋巴结，全胃D2切除术的切除范围包括No.1～7和No.8a，9，10，11p，11d，12a淋巴结，癌肿侵及食管下段还需切除No.19，20，110，111淋巴结[3]。在此基础上，我们在切除肝十二指肠韧带淋巴结时，解剖剥离肝十二指肠韧带之神经淋巴板，完全裸露胆总管、肝动脉及门静脉，以清除No.12b、No.12a和No.12p淋巴结[2](图1)。因肝动脉与门静脉走行多有重叠或交叉，沿肝动脉向左剥离裸露肝总动脉时，在转弯处显露并于其根部结扎、切断胃十二指肠动脉，以便彻底清除No.12a和No.12p淋巴结；同时，也利于下一步清除No.8a和No.8p淋巴结(图2)。因此，我们完成的胃癌根治术属于D2+淋巴结切除术。

三、淋巴结取材和检查

本组217例进展期胃癌病例中，有9例于手术结束时，由外科医师从新鲜手术标本中获取淋巴结(新鲜组)；另有9例将手术标本用10%甲醛溶液固定后取得淋巴结(固定组)；其余199例采用淋巴结显示技术[4]，先将手术标本用10%甲醛溶液固定，间隔用丙酮和无水酒精脱脂，0.3%美蓝染色，然后在透光下逐组取出淋巴结(脱脂组)。

所有淋巴结按JGCA分组编号送检。胆总管周围为No.12b淋巴结，肝动脉周围为No.12a淋巴结，门静脉周围为No.12p淋巴结，肝动脉与门静脉之间难以区分的归为No.12a淋巴结；此3个亚组淋巴结在术中分别取出，然后编号包装、送检。每枚淋巴结常规石蜡包埋切片，做连续6张切片HE染色，光镜下判断有无癌转移。

四、研究方法

结 果

一、近期临床结局

其包括手术后30 d内的病死率及并发症发生率。本组217例死亡1例(0.46%)，于术后第9天死于急性肺栓塞；切口感染13例(5.99%)，经清创、引流治愈；肺部感染10例(4.61%)，经抗生素治疗治愈，其中2例合并肺不张，经电子纤维支气管镜冲洗、吸引治愈；胃排空障碍7例(3.23%)，经肠内营养治疗2～8周后自愈；膈下脓肿6例(2.76%)，4例经B超引导穿刺抽吸、引流治愈，2例于局部麻醉下小切口置管引流治愈；泌尿系感染4例(1.84%)，经抗生素治疗治愈；粘连性肠梗阻4例(1.84%)，3例非手术治疗治愈，1例手术治疗治愈；胆瘘、局限性腹膜炎3例(1.38%)，经B超引导穿刺置管引流治愈；急性无结石性胆囊炎、胆囊坏疽1例(0.46%)，于局部麻醉下小切口胆囊造瘘及置管引流治愈；输入襻梗阻1例(0.46%)，手术后28 d行Brann吻合治愈；无十二指肠残端瘘及吻合口瘘发生。

二、淋巴结数目

本组217例手术标本共检出淋巴结9 490枚(16～107枚)，平均(43.73±14.05)枚/例。其中，新鲜组9例检出淋巴结199枚(16～47枚)，平均(22.11±10.28)枚/例；固定组9例检出淋巴结197枚(16～35枚)，平均(21.89±6.57)枚/例；脱脂组199例检出淋巴结9 094枚(28～107枚)，平均(45.70±11.74)枚/例。

三、淋巴结转移率

本研究217例中164例有淋巴结转移，总体淋巴结转移率为75.58%；其中，胃上部癌43例中38例(88.37%)有淋巴结转移；胃中部癌35例中29例(82.86%)有淋巴结转移；胃下部癌139中97例有淋巴结转移，淋巴结转移率为69.78%。

四、No.12淋巴结转移率

本研究217例中，61例(28.11%)有No.12淋巴结转移。61例No.12淋巴结转移病例中，仅1例发现No.12b淋巴结转移(0.46%)，为1例67岁男性，小弯侧胃窦癌侵及胃体部，行全胃D2+切除术；术后分期pT4bN3b(23/44)M0，23枚转移淋巴结包括No.12b(1/1)和No.12a(1/3)淋巴结；其转移的No.12b淋巴结位于胆总管外侧近十二指肠上缘处，直径0.8 cm，色灰白、质硬，剖面呈鱼肉样。50例(23.04%)发现No.12a淋巴结，其中16例同时有No.12p淋巴结转移，1例有No.12b淋巴结转移。26例(11.98%)发现No.12p淋巴结转移。No.12p淋巴结转移相关危险因素分析见表1。

表1 No.12p淋巴结转移相关危险因素分析(例)

讨 论

一、淋巴结取材和检查

淋巴结转移状况是影响胃癌预后的重要因素[1]。早年，国际抗癌联盟(UICC)的胃癌TNM分期系统，是按淋巴结距原发灶的距离进行淋巴结(N)分期，JGCA则是按照解剖学部位将胃周淋巴结分为1～3站[5]。直到1997年，UICC公布的第5版胃癌TNM分期中，规定以淋巴结转移数目进行pN分期[6]。从此，N分期从定性、定位到定量发生了质变，能更准确反映胃癌淋巴结转移的程度，因而在临床上得到广泛的推广和应用。

显然，只有达到一定的淋巴结检查数目，才能准确反映胃癌淋巴结转移状况。UICC第5版胃癌TNM分期明确提出，胃癌手术要求检查淋巴结数目>15枚[6]。美国NCCN指南也要求，胃癌手术切除/检查淋巴结数目最低不能少于15枚。Ichikura等[7]报告，N0期病例要求至少切除10～15枚淋巴结送检，N1～3期病例要求送检≥20枚淋巴结，才能确保胃癌手术后pN分期的准确性；如果切除、送检淋巴结≥30枚，胃癌术后pN分期可能会更准确。本组病例平均每例检出淋巴结43枚(16～107枚)，因而能够得出较准确的pN分期。

淋巴结检出数目主要取决于淋巴结切除范围，以及淋巴结取材方法；在规范化手术的基础上，淋巴结检出数目主要受取材方法的影响。传统的淋巴结取材方法，是直接在新鲜或福尔马林固定的手术标本上取得淋巴结，获取的淋巴结数目较少。本文病例中，新鲜组平均检出淋巴结22枚(16～47枚)，固定组平均检出淋巴结21枚(16～35枚)；脱脂组平均检出淋巴结45枚(28～107枚)，明显多于新鲜组和固定组。采用淋巴结显示技术，将胃癌手术标本用10%福尔马林固定，丙酮和无水乙醇脱脂，可以接近全数取出手术标本中的淋巴结，因而能够更准确反映淋巴结转移状况，得出的pN分期也更为准确[4,8]。Abbassi-Ghadi等[9]分析发现，这种脱脂及染色的淋巴结显示技术，不仅获取了更多的淋巴结，淋巴结转移数目也随之增加，最终使得分期上移。

二、No.12淋巴结转移规律与淋巴结切除范围

第3版日本胃癌治疗指南强调，D2胃切除术是胃癌的标准根治手术，并重新规定了D2胃切除术的淋巴结切除范围：远端胃D2切除术的切除范围包括No.1，3，4sb，4d，5～7和No.8a，9，11p，12a淋巴结；全胃D2切除术的切除范围包括No.1～7和No.8a，9，10，11p，11d，12a淋巴结[3]。显然，无论是远端胃D2切除术还是全胃D2切除术，JGCA规定肝十二指肠韧带只需清除No.12a淋巴结。

本研究结果发现，进展期胃癌病人No.12淋巴结转移率为28.11%。其中，No.12a淋巴结转移率为23.04%，说明将No.12a淋巴结纳入胃癌D2手术切除范围实属必要。No.12b淋巴结转移率为0.46%，表明No.12b淋巴结转移属于低概率偶发事件，D2胃切除术不需常规裸露胆总管清除No.12b淋巴结，以免增加胆瘘并发症发生率；本组病例术后发生胆瘘3例(1.38%)，可能与剥离肝十二指肠韧带神经淋巴板、裸露胆总管有关，因此建议仅于高度怀疑转移时清除No.12b淋巴结。No.12p淋巴结转移率为11.98%，提示有必要将No.12p淋巴结纳入胃癌D2手术切除范围：一方面，在剥离裸露肝动脉、清除No.12a淋巴结时，肝动脉和门静脉多有重叠或交叉，不可能将No.12a与No.12p淋巴结区分清楚；另一方面，在锐性解剖肝十二指肠韧带时，裸露肝动脉、结扎切断胃十二指肠动脉，将肝动脉悬吊提起(图2)，同时剥离裸露门静脉一并清除No.12p淋巴结，既不延长手术时间，也不增加手术并发症，简便、安全、可行[10]。Feng等[11]研究发现，No.12b淋巴结转移率为3.1%(5/163)，No.12p淋巴结转移率为9.2%，与本研究结果相近。

三、No.12p淋巴结转移的相关危险因素

Feng等[11]报道，No.12p淋巴结转移的相关危险因素包括肿瘤部位、肿瘤侵犯深度及Borrmann分型。本研究结果发现，No.12p淋巴结转移相关危险因素有肿瘤部位、肿瘤侵犯深度、No.5及No.12a淋巴结转移，胃下部癌、肿瘤穿透浆膜、No.5或No.12a淋巴结转移病例的No.12p淋巴结转移率较高(表1)。因此，进展期胃癌的根治性切除手术需常规清除No.12p淋巴结，尤其是胃下部癌、肿瘤穿透浆膜、No.5或No.12a淋巴结转移的高危病例，更应剥离裸露门静脉、清除No.12p淋巴结。对于No.12p淋巴结转移病例，剥离裸露门静脉可以彻底切除转移病灶，真正做到R0切除，对延长胃癌病人术后生存时间有益[5]；对于No.12p淋巴结无转移病例，在不增加手术并发症的前提下剥离裸露门静脉，可以提高淋巴结切除总数、降低淋巴结转移比率，也可改善胃癌病人的预后[13]。

四、结语

JGCA第3版胃癌治疗指南中，D2淋巴结切除术不包括No.12p淋巴结[3]。2014年5月，JGCA公布的第4版胃癌治疗指南，虽然对食管胃结合部癌的治疗及腹腔镜胃癌手术等七大问题进行了修订，但仍保留原有的D2淋巴结切除范围[14]。然而，本研究发现，进展期胃癌病人No.12p淋巴结转移率为11.98%；为了达到R0切除这一胃癌根治术的基本要求，有必要将No.12p淋巴结纳入进展期胃癌D2淋巴结切除术的切除范围。对于这种差异，合理的解释是日本早期胃癌约占所有胃癌的50%，而我国早期胃癌仅占不到10%，中晚期胃癌所占比例超过90%[15]。因此，我们不能完全照搬日本胃癌治疗指南，而应该结合国人胃癌发病特点，制定符合国情的胃癌D2淋巴结切除范围。当然，本文是小样本研究的初步结果，据此修改进展期胃癌D2手术的淋巴结切除范围为时尚早，需进一步研究和观察，尤其需要对长期生存率进行随访分析。

致谢：卢昕博士和瞿紫微副主任医师为淋巴结取材做出了艰辛、细致的工作，特此致谢！

(本文图1、图2见封四)

1 Takahashi T,Saikawa Y,Kitagawa Y.Gastric Cancer:Current Status of Diagnosis and Treatment.Cancers,2013,5:48-63.

2 张应天.根治性胃癌手术中的淋巴结切除.腹部外科,1988,4:165-166.

3 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3). Gastric Cancer, 2011,14:113-123.

4 邵永胜,张应天,彭开勤,等.食管胃结合部腺癌的淋巴结转移规律.中华实验外科杂志,2011,28:1574-1576.

5 Japanese Gastric Cancer Association.Japanese Classification of Gastric Carcinoma-2nd English Edition.Gastric Cancer,1988,1:10-24.

6 Sobin LH,Wlttekind CH.TNM classification of malignant tumors. International Union Against Cancer.5th ed.New York:John Willey & Sons,1997.81-87.

7 Ichikura T,Ogawa T,Chochi K,et al.Minimum number of lymph nodes that should be examined for the International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cancer TNM classification of gastric carcinoma.World J Surg,2003,27:330-333.

8 邵永胜,彭开勤,张应天,等.进展期近端胃癌淋巴结转移86例.世界华人消化杂志,2011,19:1300-1306.

9 Abbassi-Ghadi N, Boshier PR, Goldin R, et al.Techniques to increase lymph node harvest from gastrointestinal cancer specimens:a systematic review and meta-analysis.Histopathology,2012,61:531-542.

10邵永胜,张应天.胃癌根治术的技术要求.国际外科学杂志, 2013,40:499-500.

11Feng JF, Huang Y, Liu J,et al.Risk factors for No.12p and No.12b lymph node metastases in advanced gastric cancer in China.Ups J Med Sci,2013,118:9-15.

12Nazli O,Derici H,Tansug T,et al.Survival analysis after surgical treatment of gastric cancer:review of 121 cases.Hepatogastroenterology,2007,54: 625-629.

13Medina-Franco H,Cabrera-Mendoza F,Almaguer-Rosales S,et al.Lymph node ratio as a predictor of survival in gastric carcinoma.Am Surg,2013,79:284-289.

14胡祥.2014年第4版日本《胃癌治疗指南》更新要旨.中国实用外科杂志,2015,35:16-19.

15郑朝旭,郑荣寿,陈万青.中国2009年胃癌发病与死亡分析.中国肿瘤,2013,22:327-332.

Significance of regularity of No.12 lymph node metastasis in guiding the extent of lymphadenectomy for advanced gastric carcinoma

LiZhigang*,MengQingbin,ShaoYongsheng,JinTaixing,FengYan,ZhouJijun.

*DepartmentofGastrointestinalSurgery,FirstMunicipalHospital,Wuhan430022,China

Correspondingauthor:ShaoYongsheng,Email:shaoyongsheng1211@medmail.com.cn

Objective To explore the regularity of No.12 lymph node metastasis in advanced gastric carcinoma to guide the extent of hepatoduodenal ligament lymphadenectomy.Methods The clinicopathological data were analyzed for 217 patients with advanced gastric carcinoma undergoing radical surgery at our hospital from January 2013 to December 2014. The number of detected lymph nodes was recorded. The sum and average numbers of detected lymph nodes, overall ratio of lymph node metastasis and No.12a, No.12p, No.12b lymph node metastases were calculated and the related risk factors for No.12p lymph node metastasis analyzed.Results A total of 9,490(16-107) lymph nodes were detected from surgical specimens of 217 patients with advanced gastric carcinoma. And the average number of detected lymph nodes was 43.73±14.05. The total ratio of lymph node metastasis was 75.58%(164/217). The metastatic rate of No.12 lymph node was 28.11% (61/217). In these cases, the numbers of No.12a, No.12p and No.12b lymph node metastasis were 50(23.04%), 26(11.98%) and 1(0.46%) respectively. The risk factors associated with No.12p lymph node metastasis were tumor location, depth of invasion and Nos.5 & 12a lymph node metastases.Conclusions The metastasis of No.12 lymph node in advanced gastric carcinoma has some regularity so that it may guide the extent of hepatoduodenal ligament lymphadenectomy.

Advanced gastric carcinoma; Lymph node metastasis; Lymphadenectomy

430022 武汉，武汉市第一医院胃肠外科(李志刚、孟庆彬、邵永胜、金太欣)，病理科(冯燕、邹积骏)

邵永胜，Email:shaoyongsheng1211@medmail.com.cn

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.004

2014-12-31)