PDCA循环管理模式在改善留置T管引流患者焦虑情绪中的应用

2015-06-06周春姣林丽君蔡仕霞李淑芬邹秀娟蔡炳勤

中国医药导报 2015年1期

周春姣刘明林丽君蔡仕霞李淑芬邹秀娟蔡炳勤

广东省中医院肝胆胰外科，广东广州 510120

胆道疾病是常见病、多发病，胆道术后常规放置 T形引流管，是治疗胆总管结石的常用方法，可起到支撑胆管、引流胆汁和引流残留结石的作用[1-2]。由于手术留置T管，不利于患者下床活动和早期肠道功能恢复[3]，担心T管滑脱、堵塞、T管扭曲等并发症的发生，导致患者常有紧张、焦虑心理。PDCA循环是临床质量管理的一种标准化、科学化循环体系，在现代医学中的应用已越来越广泛。PDCA循环起源于20世纪20年代，有“统计质量控制之父”之称的著名统计学WalterA·Shewhart在当时引入了“计划-执行-检查（plan-do-see）”的概念，戴明后将 Shewhart的PDS循环进一步发展成为：计划-执行-检查-处理（plan-do-see-act），故又称为“戴明环”[5-6]。本研究利用PDCA循环管理模式对改善T管引流患者焦虑情绪的作用进行研究，取得了满意效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3~8月在广东省中医院（以下简称“我院”）肝胆胰外科实施腹腔镜胆总管切开取石T管引流术术后患者30例作为对照组，男16例，女14例；年龄 21～70岁，平均（50.12±23.38）岁。选取 2013年9月～2014年3月在我院肝胆胰外科实施腹腔镜胆总管切开取石T管引流术术后患者30例作为实验组，男 17 例，女 13 例；年龄 20～72 岁，平均（49.32±24.58）岁。两组患者手术均采用全身麻醉，且性别、年龄、治疗方式等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予常规护理，根据患者的特点进行健康教育，确立随访时间、方法和内容，告知患者注意事项、记录患者一般资料、手术名称、出入院时间、出院时带管情况、随访资料、随访结果和患者特殊情况等。实验组在常规护理的基础上，运用PDCA循环法对患者进行护理，减轻患者的焦虑情绪。具体为：

1.2.1 计划阶段（P）评估和分析现状，发现问题是实施循环管理的基础性工作，采用经科室讨论，专家论证后我院肝胆胰外科自制的预防及处理留置T管并发症掌握情况表、留置T管患者满意度调查表及Zung焦虑自评量表发现患者存在的主要问题和原因。根据患者个体特征制订适合患者的健康教育计划，分为住院及院外阶段的护理计划，告知患者留置T管的注意事项，使其积极配合治疗。同时按照我院名中医蔡炳勤教授指导的拍打胆经疗法指导患者每日拍打胆经及穴位按压。出院后让患者掌握自我护理的知识，定期复查，按时回院拔管。发现问题是实施循环管理的基础性工作，也是每一次循环的起点。

1.2.2 实施阶段（D）按计划分住院阶段及院外阶段护理。住院阶段：①术前术后均进行健康讲座，健康讲座由护理组长每天下午对患者或家属进行，同时利用黑板报、宣传栏及发放健康教育宣传单等形式进行健康教育，反复告诫患者T管引流方法，保证引流通畅，妥善固定T管；更换引流袋时严格无菌操作，动作轻柔，防止因用力牵拉引起T管移位；引流管高度在平卧时不能高于腋中线，改变体位或下床活动时，不能超过腹部引流管出口处，防止胆汁反流造成逆行感染；观察并记录每日胆汁的引流量、颜色及性质。同时注意观察体温、腹痛情况，二便颜色及黄疸消退情况。使患者及家属了解行T管引流术的意义及留置T管的相关注意事项，在住院期间对本疾病有正确认识，懂得本病的护理，解除思想顾虑。②指导患者每日拍打胆经和穴位按压两次，每次10 min，两侧一起拍打，穴位按压胆经上的居髎、环跳、风市、中渎穴、阳陵泉。按压时用力均匀、柔和、深达病所，每穴按压3 min。让患者在住院期间就学会拍打的方法及穴位按压，出院后继续拍打胆经和穴位按压。院外阶段：由护理组长或经验丰富的高年资护士负责实施，患者出院后1周内首次电话随访，每两周随访1次。对于有特殊情况的患者，则由随访护士根据实际情况增加随访次数并适当调整、增加相关随访内容，填写留置T管患者随访观察表、留置T管患者满意度调查表、焦虑自评量表。随访内容为：患者对留置T管知识掌握情况；遵医行为指导，指导患者改变不良的生活习惯、合理膳食、正确运动、心理指导、坚持拍打胆经，按时回院复诊等；解决患者有关T管的护理问题，有无腹痛腹胀、胆道感染、T管堵塞等并发症的发生，帮助解决因停留T管带来的日常生活困扰等。

1.2.3 检查阶段（C）通过随访及患者回院复查了解患者在执行计划过程中存在的问题，检查患者对健康教育内容的执行情况，发现患者及家属忽视的问题；检查两个阶段患者是否达到预期目标，检查内容包括患者T管伤口周围皮肤、T管引流、胃肠功能恢复情况、饮食、服药、运动、心理状况、定时复诊依从性等。

1.2.4 评价阶段（A）通过焦虑自评量表、留置T管患者满意度调查表、留置T管患者随访观察表，总结护理成功的经验和患者存在的主要问题，及时修正目标、措施或计划进度，作为下次循环干预的重点。保证留置T管顺利实施，达到既定目标，并予以标准化。对执行PDCA循环较好的患者给予鼓励，对未按要求执行的患者重新制订人性化的护理方案，遵循循序渐进的原则，使预定的管理目标在有效控制状态下有序进行。通常留置T管的患者存在的主要问题是伤口周围皮肤糜烂，管道固定不妥使患者感到焦虑。通过心理辅导，加强伤口换药，使患者保持乐观情绪，顺利度过T管留置期。对未解决的问题，如患者伤口感染、不能自理或依从性差者由护理组长到患者家里或患者复诊时进行面对面指导，从而进入新的PDCA循环进行解决。

1.3 评价指标

采用国际认证的Zung焦虑自评量表于干预前（术后第3天）及干预后（拔管前1 d）进行焦虑评分[7]。焦虑自评量表每个量表共20项，其中5项为反向计分，20个项目的分数相加得出总分，再乘以1.25取整数，即得标准分。＜50分者为正常；50～＜60分者为轻度焦虑；60～＜70分者为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。满意度采用本科室医护人员设计的留置T管患者护理服务满意度调查表调查情况进行评价，其内容主要为医护态度、医护水平、健康教育及心理干预等方面，分为非常满意、满意、一般、不满意。满意度=（非常满意+满意）/总数×100%。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用 t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前后焦虑症状对比

干预前（术后第3天），对照组和实验组患者的焦虑程度差异无统计学意义（P＝0.069）；干预后（拔管前1 d），实验组患者的焦虑程度评分明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P＝0.002）。实验组患者干预后的焦虑程度评分明显低干预前，差异有统计学意义（P＝0.043），对照组患者干预前后焦虑程度评分差异无统计学意义（P＝0.167）。见表1。

表1 两组患者焦虑症状对比（分，x±s）

2.2 两组患者满意度对比

使用PDCA循环管理后，实验组患者的满意度为96.67%，明显好于对照组（80.00%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者拔管后满意度对比（例）

3 讨论

PDCA循环是护理质量管理最基本的方法之一，是按照计划、实施、检查、处理的顺序进行质量管理，每次循环都将起点提高到一个新的水平并且循环不止地进行下去的科学程序[10-14]。本研究将留置T管焦虑患者的健康教育、饮食、情志调护及护理方法等纳入到护理质量的控制中，对患者实施PDCA循环管理，取得了相应的效果。

3.1 有利于减轻患者焦虑情绪

手术本身就是一种应激源，患者心理应激强烈，常表现为孤独、多疑、恐惧及自尊感低下等。外科手术由于创伤较大，患者神经系统、内分泌系统、循环系统会出现相应的应激反应，这些都会不同程度地影响患者的心理活动，不可避免地引起患者的焦虑[8]。胆结石患者对于疾病相关知识比较欠缺，在进行手术前极易出现恐惧、焦虑心理，这种心理严重影响胆结石手术的效果。胆道疾病患者因为放置T管引流造成日常生活不便，由于病程长，担心护理不当、T管脱出、胆道感染、治疗费用高、个人形象受损、增加家庭负担等一系列问题，会出现紧张焦虑情绪，使病情加重或影响治疗效果。本研究将留置T管焦虑患者的健康教育、饮食、情志调护及护理方法等纳入到护理质量的控制中，对患者实施PDCA循环管理，让患者及家属掌握相应的护理方法，提高患者自我护理能力，有助于患者获得及时的健康指导，有效减轻患者的焦虑情绪。

3.2 有利于减轻并发症，提高患者满意度

带T管患者出院后，由自己独自或家属协助护理T管的过程中，会遇到各种各样的问题需要解决。PDCA循环管理法重视的是全体工作人员参与到其中，患者出院后，随着时间的推移对医护人员的告知逐渐淡忘，依从性降低。护士通过电话随访能帮助患者及时解决问题，提高患者自我护理能力。因健康教育更加专业、统一，使患者感受到护理人员具有良好的工作态度和职业素养，从而赢得患者的信任，提高对护理工作的依从性和满意度。周绿林等[9]认为医疗机构通过改进医疗服务技术和提供更加安全的服务来增加患者对医疗机构的信任感，有利于提高患者的满意度。本研究应用PDCA循环管理，患者未出现T管堵塞、脱落、胆道感染等并发症的发生。患者胃肠功能恢复好，无明显腹胀腹痛，肛门排便排气正常，对患者正常生理功能的维系有着重要的作用，避免了患者并发症的发生，确保了患者早日康复。通过实验组和对照组对比，对照组满意度为80.00%，实验组满意度为96.67%，PDCA循环管理法实施，患者满意度得到显著提升。

3.3 有利于推广中医护理技术，提高临床疗效

中医护理技术是中医护理的重要组成部分，在疾病的常见症状施护中发挥着重要的作用。胆石病相当于中医“胆胀”，中医认为胆附于肝，内藏精汁，肝胆相连，互为表里，“以通降下行为顺，滞塞上逆为病”，影响人的情志活动。既有五脏藏精气的特征，又有六腑主通降的属性[15]。胆经是人体十二经脉之一，循行于肢体的外侧，居半表半里。胆经不通会出现目赤、惊悸失眠、夜多恶梦、惧闻响声、触事易惊、神疲乏力等症状。拍打胆经是我院蔡炳勤教授在中医养生理论及临床经验的基础上指导提炼而成的的胆经拍打功，是通过呼吸、意念与肢体运动三者有机结合，达到意、形、神的统一，具有运行气血、平衡阴阳、促进气化和濡养脏腑的功能，有利于健康养生。肝胆术后指导患者坚持规律的敲打胆经和穴位按压，有助于对经络穴位的良性刺激，能够疏通气血经络、排出病邪，使气机通畅，升发阳气，促使营血再生，改善胃肠功能，提高临床效果。操作中对关键环节如选穴、经络走向等要点做了详细说明，明确了操作规范，以指导护理人员和患者在临床实践活动中更加规范、科学地应用中医护理技术。

综上所述，PDCA循环管理模式要求患者、家属共同参与，并在实践中不断修正、完善计划，同时也要求护士努力提高自身业务水平，解决实施过程中遇到的各种问题，有利于护理经验的总结及实践验证，提高护理质量及患者的生活质量，值得在临床推广应用。

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