应用CT影像数据化评估重型颅脑损伤去骨瓣减压术预后影响因素

李培建 樊娟 张洪钿 汤浩 徐如祥

应用CT影像数据化评估重型颅脑损伤去骨瓣减压术预后影响因素

李培建 樊娟 张洪钿 汤浩 徐如祥

目的将 CT影像表现进行数据化，分析重型颅脑损伤(sTBI)去骨瓣减压术患者的影响因素，评价其与预后的关系。方法回顾性分析2011年1月至2013年6月北京军区总医院附属八一脑科医院收治的121例重型颅脑损伤去骨瓣减压患者的临床资料，研究CT影像表现数据值变化，并分析年龄、受伤-手术时间间隔、入院格拉斯哥昏迷评分(GCS)、瞳孔直径等因素对患者预后的影响，预后以 6 个月时的格拉斯格预后(GOS)评分判断。结果预后良好组(GOS 3～5 分)共75 例，预后不良组(GOS 1～2 分)共 46 例。两组间在 CT 数据值(3.55±0.92 和 4.51±0.96，t=19.221，P= 0.000)以及年龄(39.12±6.42 和 53.93±8.64，t=27.257，P=0.000)、受伤至手术时间间隔(35.75±7.86 和9.43±2.15，t=11.712，P=0.000)、入院 GCS 评分(6.40±1.52 和 4.54±1.11，t=25.147，P=0.000)、瞳孔直径(2.81±0.49 和 3.57±1.02，t=39.579，P=0.000)等方面差异均具有统计学意义。结论术前头颅 CT影像数据化后可与年龄、受伤-手术时间间隔、入院GCS评分、瞳孔变化等一起作为评价脑外伤预后的重要临床参考指标。

创伤性颅脑损伤； 去骨瓣减压术； CT数据化； 格拉斯哥预后评分

颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，根据流行病学资料统计，颅脑损伤的发病率在各种类型的创伤中居第二位，仅次于四肢伤，占全身各部位损伤的 9%～21%。 其 中 重 型 颅 脑 损 伤(severe traumatic brain injury，sTBI)占 全 部 颅 脑 损 伤 的 18% ～20%[1]。近年来，虽然颅脑损伤的基础和临床防治研究取得了很大的进步，但sTBI的死亡率和致残率仍居高不下，总死亡率一直保持在 30%～50%[2-4]。外伤性脑肿胀和脑水肿所致的难治性颅内高压是导致脑损伤患者预后差的主要因素。去骨瓣减压手术被认为是最有可能有效降低颅内压、减轻脑肿胀，挽救生命 的 治 疗 方 式[5-6]。 去 骨 瓣 减 压 手 术 患 者 的 预 后 受多种因素的影响，其中术前头颅CT改变是评价颅脑损伤程度的最主要依据。近年来有学者报道将CT 表现数据化[7-8]，为临床评判提供了量化标准。本研究采用CT表现数据化方法，回顾性分析北京军区总医院附属八一脑科医院收治的 121例 sTBI行去骨瓣减压术患者的预后影响因素。

资料与方法

一、临床资料

选取自2011年1月至2013年6月期间北京军区总医院附属八一脑科医院住院治疗，临床资料完整的患者共121例，其中男性104例，女性17例；年龄在 15～81 岁，平均(49.1±3.5)岁；脑挫裂伤伴或不伴有硬膜下血肿96例，硬膜外血肿24例，单纯弥漫性脑肿胀1例。入院时按格拉斯格昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)评估伤情。

二、CT影像数据化

患者术前行头颅CT检查，并参考文献中的方法[7-8]进行 CT 影像数据化，得到 CT 数据值。其具体评分标准如下：CT表现中基底池正常记0分，受压记1分，消失记2分；中线移位无或中线移位＜5mm记0分，中线移位＞5mm记1分；有硬膜外损伤记1分，无硬膜外损伤记0分；脑室内积血或蛛网膜下腔出血分别各记1分，无脑室内积血或蛛网膜下腔出血记0分。

三、手术时间及手术方式

告知所有患者家属手术目的、方法及手术风险，签署手术同意书。其中 102 例(84.3%)手术在受伤 后 24 h 内 完 成 ，10 例(8.3%)在 24～48 h 内 完 成 ，另有 9 例(7.4%)在 48 h 以上完成。

手术方式采用额颞顶部标准大骨瓣减压术，121例患者中103例行单侧去骨瓣减压，18例行双侧去骨瓣减压。

四、预后相关因素确定

本研究主要分析术前CT数据值与预后的相关性，同时选取一些临床常用的指标，观察其与预后的关系。这些指标包括患者年龄、受伤至手术时间间隔、术前瞳孔状况、入院GCS 评分等(表1)。

五、预后评价标准

预 后 判 断 应 用 格 拉 斯 格 预 后 评 分 (Glasgow outcome scale，GOS)进行评价[9-10]。GOS 评分根据患者门诊复查、电话询问等方式获得，记录受伤后6个月的GOS，死亡患者和自动放弃患者只记术后GOS分数。GOS评分标准：1分为死亡，2分为重度残疾，3分为中度残疾，4分为轻度残疾，5分为恢复良好。按评分分为预后良好(GOS≥3 分)和预后不良两组(GOS＜3 分)(表 1)。

表1 121例重型颅脑损伤去骨瓣减压手术患者的临床特征Tab.1 Clinicalcharacteristicsof 121 patientsunderwent decompressive craniectomy

六、统计学分析

采 用 SPSS 13.0 软 件 进 行 数 据 分 析 。 患 者 CT数据值、患者年龄、受伤至手术时间间隔、术前瞳孔状况、入院 GCS 评分等以均数±标准差(x±s)表示。应用单因素和多因素 Logistic 回归 分 析 年 龄 、受伤至手术时间间隔、入院GCS评分、瞳孔直径、CT影像评分值等因素与预后的关系。χ2检验比较两组间各种并发症发生率。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

121例重型颅脑损伤去骨瓣减压手术患者在6个月时，预后良好组(GOS 3～5 分)共 75 例，预后不良组(GOS 1～2 分)共 46例。两组的临床特征资料如表2所示。单因素分析表明，年龄、受伤至手术时间间隔、瞳孔直径、入院GCS评分、CT值在预后良好和预后不良两组间比较均存在统计学意义(P＜0.05)。

Logistic多因素回归分析表明年龄、受伤至手术时间间隔、入院GCS评分、瞳孔直径、CT值都与预后密切相关(表3)。

表2 121例去骨瓣减压患者预后良好组与预后不良组的相关因素比较(x±s)Tab.2 Comparison of factorsbetween favorable prognosisand unfavorable prognosisgroup of 121 decompressivecraniectomy(Mean±SD)

表 3 预后相关因素的多因素 Logistic回归分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysisof factors related to outcome

表4 121例去骨瓣减压患者预后良好组与预后不良组并发症的比较(例)Tab.4 Comparison of the complication of favorable prognosis and unfavorable prognosisgroup of 121 patientsunderwent decompressive craniectomy(case)

对预后相关的并发症在两组间发生率作了比较，发现预后不良组的并发症发生率显著高于预后良好组，差异具有统计学意义(P＜0.05，表 4)。

讨论

随着神经影像技术的发展，急救体系的完善和手术技术的改进，我国颅脑损伤治疗水平有了明显提高，大多数县级以上医院都配备了头颅CT，头颅CT 检 查 已 成 为 判 断 颅 脑 损 伤 的 主 要 检 查 手 段[11]。但目前国内发表的文章，CT影像学表现以文字和图片描述为主，缺乏量化评估数据。将CT影像数据化，为评判患者预后提供了量化指标[7-8]。

去骨瓣减压手术是治疗颅内血肿、脑肿胀、脑挫裂伤、脑疝等所致高颅压患者的有效手段，是控制颅内高压的有效方法[5-9]。随着人们对颅脑损伤认识的增加，越来越多的人更多地关注外伤后的长期预后问题[10-14]。不仅对患者及其家庭很重要，对医生是否做减压手术的决策也有重要的临床意义。

本 研究 涉 及 女 性 患 者 仅 17 例 ，余 104 例 为 男性，由于女性数量太少，尚未将性别作为评判预后的指标之一。研究涉及患者年龄在15～81岁，本研究预后良好组年龄为(39.12±6.42)岁，预后不良组的年龄为(53.93±8.64)岁。年龄因素对患者预后是相关的，年龄小的分组预后相对较好。

对于患者受伤至手术时间，多数学者认为早期减 压 效 果 好 ，伤 后24 h甚 至48 h内 ，在 颅 内 压 开 始升高时即行去骨瓣减压手术，其成功率较高。本院拥有先进的小型移动CT，由神经外科医生组成了颅脑创伤救治绿色通道，为患者创造了快捷的诊治条件，极大地缩短了患者受伤至手术时间间隔。通过去骨瓣减压手术的患者一部分得到救治，且GOS分数相对较高，视为预后良好(3～5 分)；但还有很多患者虽然经过积极的抢救、治疗，但最终仍然死亡、植物状态或严重残障，视为预后不良(1～3 分)。需要说明的是，本研究121例去骨瓣减压手术患者绝大部分在 48 h 行手术治疗(91.8%)，但是病例中相当一部分入院时或入院后半小时内即出现双瞳散大、呼吸不良等生命体征不稳情况，或合并血胸等严重多发伤，为了给患者争取最后的生命希望，笔者仍然进行了手术治疗，对患者的预后统计有较大的影响，导致死亡率与某些医院相比可能较高，但对于分析影响预后的因素没有明显的影响。外伤患者是否手术多取决于患者的状态，如果有手术指征，应尽早进行，也有一部分患者伤情发展并不迅速，入院之后出现迟发性脑内血肿或病情加重出现脑疝需要去骨瓣减压，可能导致受伤-手术时间间隔延长，如果需要急诊手术的患者要缩短术前准备时间，应当争取尽快手术治疗，争取一线生机。不过，如果患者伤情严重，进展很快，那么伤情是决定预后的关键，而非术前时间。去骨瓣减压手术可以暂时性地缓解颅内压力，但是颅内多发血肿、脑肿胀等情况仍然是颅脑损伤致死的主要原因。术后并发症的出现也是导致患者预后不良的重要因素，防治术后并发症也是今后研究的重点课题。

瞳 孔 大 小 与 预 后 相 关[15-16]，患 者 瞳 孔 的 直 径 和脑疝的程度密切相关，瞳孔散大越严重，预后越差。入院时患者的GCS评分是经典的评价病患预后的指标[17-18]，入院时患者的 GCS 评分越低，预后则越差。

GOS评分是用于评价sTBI后残疾和功能恢复的简单、有效、实用的方法，尤其是用于预后的评估研究。GOS评分具有良好的测试可靠性及客观性，尽管对于某些特定后遗症的评估不太合适，但是其对病人的预后评估简单易行。

CT 数据值是研究的重点，其在 sTBI预后不良中的预测阳性率高，是重要的早期预后因素，其相关的CT异常表现包括基底池状况、创伤性蛛网膜下腔出血、中线移位以及颅内硬膜下、硬膜外、脑实质内血肿等病变。本研究因评价的时间仅限于6个月以内，长期随访对患者预后结果的确认是必要的，也是预后结果需要完善的地方。

本研究表明，CT影像的数据化使其和年龄、受伤-手术时间间隔、入院GCS评分、瞳孔变化等一起作为评价颅脑损伤预后的临床指标，具有重要的临床参考价值。

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CT image datamation as the outcome related factorsof patientsw ith traumatic brain injury after decompressive craniectomy

LiPeijian,Fan Juan,Zhang Hongtian,Tang Hao,Xu Ruxiang.Bayi Brain Hospitalaffiliated to the Military GeneralHospitalofBeijing PLA,100700,China
Correspongding author:Xu Ruxiang,Email:zjxuruxiang@163.com

Objective To explore CT image datamation as the outcome related factors of the patientsw ith severe traumatic brain injury(sTBI)follow ing decompressive craniectomy,and evaluate the relation between outcomes and the factors. Methods During January 2011 to June 2013,121 TBIpatients underwent decompressive craniectomy were selected for analysis.CT image datamation, age,intervalof the injury to operation,admitGlasgow coma score(GCS),pupil diameter aswellas the outcome influenced by them were evaluated.The prognosis was evaluated according to Glasgow outcome scale(GOS). Results Through statistical analysis,CT image datamation,age,interval of injury to operation,GCS,and pupil diameter are all close correlated w ith outcome(P＜0.05). Conclusions CT image datamation,ages,interval of the injury to operation,adm it GCS and pupil diameter could be generally applied as indicators to assess the outcome of TBIpatient.

Traumatic brain injury; Decompressive craniectomy; CT datamation; Glasgow outcome scale

2014-12-22)

(本文编辑：杨艺)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.01.007

国家自然基金青年项目(81200959)

100700，北京军区总医院附属八一脑科医院

徐如祥，Email：zjxuruxiang@163.com

李培建,樊娟,张洪钿,等.应用 CT 影像数据化评估重型颅脑损伤去骨瓣减压术预后影响因素[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(1):24-27.