急性脑卒中患者异常宽大T波心电图的临床意义探讨

徐春芳，王铁锚，杨晓云，左 萍，黄 芬，林 凡，吴 杰

华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科，武汉 430030

急性脑卒中患者异常宽大T波心电图的临床意义探讨

徐春芳，王铁锚△，杨晓云，左 萍，黄 芬，林 凡，吴 杰

华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科，武汉 430030

目的 探讨急性脑卒中患者心电图异常宽大T波的发生情况及临床意义。方法 依据心电图纳入标准，从2 580例急性脑卒中患者中筛选出53例为宽大T波组，2 527例为非宽大T波组，统计头部CT或MRI、DWI检查结果，肌钙蛋白（cTnT）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK－MB）、N末端B型利钠肽原（NT－proBNP）、电解质、超声心动图、临床转归等临床指标。结果 2 580例急性脑卒中病例的异常宽大T波发生率为2.05%，其中546例蛛网膜下腔出血患者发生率为6.59%，724例脑出血患者发生率为1.24%，1 310例脑梗死患者发生率为0.61%。cTnT、CK－MB增高在宽大T波组的发生率分别为92.45%、86.79%，非宽大T波组分别为11.20%、10.00%，组间差异有统计学意义（均P＜0.01）。宽大T波组与非宽大T波组的住院病死率分别为22.64%、4.50%（P＜0.01），女性宽大T波多于男性。结论 异常宽大T波多发生于蛛网膜下腔出血患者，颅内压显著增高、儿茶酚胺性心肌损害程度较重可能是引起异常宽大T波的主要原因，异常宽大T波可在一度程度上反映卒中患者的病情严重性。

脑卒中； 宽大T波； 颅内压增高； 儿茶酚胺

正常人群心电图T波表现为升支缓、降支陡，顶峰圆滑［1］，时间范围为0.05～0.25s［2］。急性脑卒中时常伴有心电图ST－T改变，多数T波改变表现为低平、浅倒，少数可表现为Niagara瀑布样倒置T波［3］。笔者观察到极少数脑卒中患者出现类似于Niagara瀑布样倒置T波，但是形态上表现为直立的异常宽大T波。本研究分析急性脑卒中患者中伴有心电图T波＞250ms、形态异常宽大的53例患者的临床特征，并试图探讨其产生机制和临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012年1月～2014年6月在武汉同济医院神经内科住院、临床确诊为急性脑卒中的患者，分析发病72h内所记录的常规12导联心电图，记录头部CT或磁共振成像（MRI）、磁共振扩散加权成像（DWI）结果、心脏超声心动图结果、肌钙蛋白（cTnT）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK－MB）、N末端B型利钠肽原（NT－proBNP）、电解质等生化指标以及临床转归。上述临床资料完整的患者入选为研究对象，共计2 580例（男1 320，女1 260）。依据异常宽大T波判定标准，分为宽大T波组53例（男24，女29），年龄28～81岁，平均57岁；非宽大T波组2 527例（男1 296，女1 231），年龄18～86岁，平均58岁。住院时间1～32d，平均12d。

1.2 异常宽大T波的判定标准

①T波时间＞250ms，形态上表现为T波异常宽大，基底部增宽；②T波顶峰变形，双峰状或有挫折，顶峰夹角增大；③T波前支变陡，前支与基线的夹角等于或小于后支与基线的夹角；④伴QTc间期延长。同时满足上述4项标准患者选为宽大T波组。排除束支阻滞、心室预激、心室起搏、左室肥厚等继发性T波改变者。心电图均采用美国GE Marquette 3500型心电图仪记录。53例宽大T波心电图均经3位工作15年以上具有丰富经验的心电图医师确认。

1.3 最大T波时间测量方法

方法参见文献［1］，选取12导联中T波最宽的导联测量T波时间，以T波升支与ST段的交接处定义为T波起点，T波降支与等电位线的交接处定义为T波终点。当U波与直立的T波终末融合时，以U波降支与等电位线的交接处定义为终点，见图1。心率校正的T波时间计算公式为T波时间

图1 T波时间的测量方法Fig.1 Measurement of the duration T wave

1.4 数据整理

依据头部CT或MRI、DWI检查结果，将2 580例患者分为蛛网膜下腔出血组546例，脑出血组724例，脑梗死组1 310例，计算并比较各组异常宽大T波的发生率。蛛网膜下腔出血组包含原发性与继发性蛛网膜下腔出血患者。计算并比较宽大T波组及非宽大T波组各项生化指标异常的发生率、住院期间病死率。比较cTNT＞0.028ng／mL、CKMB＞6.60ng／mL的检测值在两组间有无差异。记录宽大T波组各病例的病灶部位。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件。计数资料用百分数表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料进行正态性检验，不符合正态分布时以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann－Whitney U检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 异常宽大T波参数

异常宽大T波组的T波时间为（326±49）ms，心率校正的T波时间为（353±51）ms，QTc为（546 ±59）ms。最大T波振幅为（0.65±0.24）mV，多发生在V3导联。宽大的直立T波为25例，宽大的倒置T波为28例，见图2。

图2 异常宽大T波的典型心电图改变Fig.2 Typical electrocardiograms of abnormal wide T waves

2.2 各类型脑卒中组异常宽大T波发生率比较

蛛网膜下腔出血组、急性脑出血组、急性脑梗死组宽大T波发生率分别为6.59%、1.24%、0.61%。蛛网膜下腔出血组与其它两组比较，差异有统计学意义（均P＜0.01），脑出血组与脑梗死组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同类型脑卒中组异常宽大T波的发生率Table1 The incidence of abnormal wide T waves among different stroke groups

2.3 宽大T波组与非宽大T波组的临床特征比较

本组2 580例患者中，异常宽大T波的发生率为2.05%。53例异常宽大T波病例中，蛛网膜下腔出血者36例、急性脑出血者9例、急性脑梗死者8例，所占比例分别为68%、17%、15%。17例脑出血及脑梗死患者中，15例病灶包括基底节区，2例位于脑干，5例为大面积脑梗死。异常宽大T波组中，cT－nT增高者49例，占92.45%；CK－MB增高者46例，占86.79%。非宽大T波组中，cTnT增高者277例，占11.2%；CK－MB增高者252例，占10.00%。两组cTnT、CK－MB增高的发生率差异有统计学意义（均P＜0.01）。两组cTnT＞0.028ng／mL、CK－MB＞6.60 ng／mL的检测值的中位数（四分位数间距）差异有统计学意义（P＜0.01）。两组间其他生化指标差异无统计学意义。异常宽大T波组超声心动图检查均未见节段性室壁运动异常。宽大T波组12例患者死亡，住院病死率为22.64%；非宽大T波组死亡113例，住院病死率为4.50%。见表2、3。

表2 宽大T波组与非宽大T波组相关临床特征的发生率（例，%）Table2 The incidence of related clinical indexes between wide T wave group and non－wide T wave group（n，%）

表3 宽大T波组与非宽大T波组cTnT、CK－MB增高值比较Table3 The comparison of increased cTnT and CK－MB between wide T wave group and non－wide T wave group

3 讨论

本组异常宽大T波主要出现于蛛网膜下腔出血患者和极少数病灶包括基底节区的急性脑出血、脑梗死患者。92.45%患者伴cTnT增高，86.79%患者伴CK－MB增高，同时cTnT、CK－MB增高的程度与非宽大T波组比较差异有统计学意义。其他临床指标与非宽大T波组比较差异无统计学意义。这些患者无合并心肌梗死的其他证据。文献报道脑卒中患者伴cTnT升高的发生率约为10%～20%［4］，交感神经过度兴奋可能是主要原因［58］。Norris等［9］、王蕾等［10］的尸检及动物模型实验发现脑卒中伴心肌酶谱升高的患者中，心肌纤维变性与细胞溶解并非心肌梗死所致，高度提示为神经源性。Rodríguez－Yáñez等［11］的研究表明脑卒中影响到脑干副交感核、下丘脑室旁核以及含有儿茶酚胺的神经元之间的环形通路时，可导致脑对心脏的调节功能紊乱，引起心肌损伤。急性脑卒中时强烈的应激反应、心力衰竭、呼吸衰竭等因素促使氧自由基、精氨酸升压素、氧化亚氮、血管紧张素Ⅱ、NTpro－BNP、内皮素等增高，都可能参与对心肌和冠状动脉的损伤作用，使cTnT、CK－MB增高。本研究中宽大T波组cTnT、CK－MB增高的发生率及增高程度均高于非宽大T波组，提示颅内压显著增高、儿茶酚胺性心肌损害的程度较重是引起异常宽大T波的主要原因。

本研究中异常宽大T波发生在女性29例，男性24例。文献报道人类心肌电生理过程存在着性别差异，可能与性激素的不同作用相关［1215］。男性睾酮有抑制Ica－L电流、增强IKr电流的效应，使男性的复极储备能力较强。而女性的雌激素具有抑制IKr电流和调控Ica－L的作用，使IKr通道在女性表达较男性低，复极储备能力较男性低。女性的黄体酮与睾酮有相似的作用，但被雌激素的相反作用抵消。这可能是女性比男性更易发生T波改变及QT间期延长的原因之一。

文献报道宽大T波表现为直立，亦或倒置，可能与交感神经、迷走神经间的受损程度，心肌纤维变性程度［1618］，心内膜、心外膜的缺血程度以及细胞膜离子流的变化引起的复极改变等因素相关。研究证实交感神经末梢多分布在心肌中层细胞，迷走神经末梢分布在心内膜下［19］，心室肌迷走神经纤维末梢的数量较交感神经纤维少。在病理、应激情况下，更容易导致交感神经过度兴奋，引起心外膜心肌缺血，T波倒置。当迷走神经张力较交感神经张力相对增高时，或心内膜缺血更严重时，可表现为直立的宽大T波。Roden［20］提出交感神经兴奋还可加快IKs通道和Ca2＋通道离子流，加快动作电位2相复极过程，尤其加强心外膜层心肌2相复极，使外膜心肌较内膜心肌复极向量更强，可使ST段缩短的同时，T波直立而且宽大。当中层IKr电流减弱，且力量大于IKs的作用时，T波出现低平、倒置。脑卒中引起直立宽大T波易被忽视，临床工作者应予以高度重视。

本研究结果提示:心电图异常宽大T波在反映卒中患者的卒中部位、病情严重程度方面具有积极意义，临床医师应予以充分认识，积极加强患者脑部、心脏等保护措施，降低患者的死亡率。

［1］ Chou T C.Chou’s electrocardiography in clinical practice［M］.5th ed.Philadelphia:W.B.Saunders Company，2001:20－21.

［2］ 陈清启.心电图学（第2版）［M］.济南:山东科学技术出版社，2002:117－121.

［3］ 郭继鸿.Niagara瀑布样T波［J］.临床心电学杂志，2001，10（4）:233－239.

［4］ 焦玉娟，耿直.急性脑卒中后血中肌钙蛋白升高的研究进展［J］.医学综述，2013，19（17）:3107－3109.

［5］ 陈禹，储伟.脑心综合征的研究进展［J］.江苏实用心电学杂志，2013，22（2）:614－616.

［6］ 李宏治，张宝成，钟志越.脑心综合征患者的心电图及心肌损伤标志物的变化［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25（5）:416－417.

［7］ 曹音，恽文伟，高萍，等.急性脑梗死患者发生脑心综合征的相关因素［J］.临床神经病学杂志，2012，25（1）:29－31.

［8］ 张萍.儿茶酚胺性心肌和心电损伤［J］.临床心电学杂志，2010，19（1）:2－5.

［9］ Norris J W，Hachinski V C，Myers M G，et al.Serum cardiac enzymes in stroke［J］.Stroke，1979，10（5）:548－553.

［10］ 王蕾，李长清，胡长林.脑卒中并发心脏损害的实验研究［J］.重庆医学，2008，37（6）:626－627.

［11］ Rodríguez－Yáñez M，Sobrino T，Blanco M，et al.High serum levels of pro－brain natriuretic peptide（pro BNP）identify cardioembolic origin in undetermined stroke［J］.Dis Markers，2009，26（4）:189－195.

［12］ 杨晓燕，曾繁典.性激素和长QT综合征心律失常的性别差异［J］.中国药理学通报，2011，27（4）:445－448.

［13］ Kurokawa J，Suzuki T，Furukawa T.New aspects for the treatment of cardiac diseases based on the diversity of functional controls on cardiac muscles:acute effects of female hormones on cardiac ion channels and cardiac repolarization［J］.J Pharmacol Sci，2009，109（3）:334－340.

［14］ James A F，Choisy S C，Hancox J C.Advances in understanding sex differences in cardiac repolarization［J］.Prog Biophys Mol Biol，2007，94（3）:265－319.

［15］ 郭继鸿.复极储备［J］.临床心电学杂志，2010，19（4）:299－312.

［16］ Bircan A，Karadeniz N，Ozden A，et al.A simple clinical model composed of ECG shock index，and arterial blood gas analysis for predicting severe pulmonary embolism［J］.Clin Appl Thromb Hemost，2011，17（2）:188－196.

［17］ Lee V H，Samuels S，Herbst T J，et al.Histopathologic description of wingspan stent in acute ischemic stroke［J］.Neurocrit Care，2009，11（3）:377－380.

［18］ 郭章宝，叶茂斌，陈博，等.6例线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作的临床分析［J］.华中科技大学学报:医学版，2013，42（2）:207－211.

［19］ 徐大文，张存泰，李泱，等.自主神经系统对在体犬跨室壁复极不均一性影响的研究［J］.中华心血管病杂志，2002，30（8）: 504－507.

［20］ Roden D M.Repolarization reserve:a moving target［J］.Circulation，2008，118（10）:981－982.

（2014－07－14 收稿）

Clinical Significance of Abnormal Wide T Waves on ECGs in Patients with Acute Stroke

Xu Chunfang，Wang Tiemao△，Yang Xiaoyun et al
Department of Cardiovascular Diseases，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

Objective To investigate the incidence and clinical significance of the abnormal wide T waves on ECG in patients with acute stroke.Methods A total of 2 580patients with acute stroke were enrolled according to the results of ECG.They were divided into wide T wave group（53cases）and non－wide T wave group（2 527cases）.Clinical data were collected including head CT，MRI，DWI results，clinical indexes such as troponin（cTnT），creatine kinase isoenzyme（CK－MB），N terminal B type natriuretic peptide（NT－proBNP），electrolytes，echocardiogram and clinical outcome.Results The incidence of abnormal wide T waves was 2.05%in 2 580cases of acute stroke，and it was 6.59%in 546patients with subarachnoid hemorrhage，1.24%in 724patients with cerebral hemorrhage，0.61%in 1 310patients with cerebral infarction.The incidences of increased cTnT and CK－MB were 92.45%，86.79%in wide T wave group and 11.20%，10.00%in non－wide T wave group，respectively.The in－hospital mortality was 22.64%，4.50%in the two groups respectively（P＜0.01）.Women were more likely than men to have abnormal wide T waves.Conclusion Abnormal wide T waves mainly occurred in patients with the subarachnoid hemorrhage.The intracranial hypertension and catecholamine－induced myocardial damage may be the main reasons for abnormal wide T waves.Abnormal wide T waves can reflect the severity of stroke to some extent.

stroke； abnormal wide T waves； intracranial hypertension； catecholamine

R743.3

10.3870／j.issn.1672－0741.2015.01.019

徐春芳，女，1972年生，医学硕士，主管技师，E－mail:xcfwjj＠sina.com

△通讯作者，Corresponding author，E－mail:tie＿mao＠21cn.com