血液透析患者发生睑裂转移性钙沉积1例

王 咪，吴志鸿

·临床医学经验交流|CLINICAL EXPERIENCE·

血液透析患者发生睑裂转移性钙沉积1例

王 咪，吴志鸿

通过报道1例血液透析患者睑裂转移性钙沉积的临床资料，并分析转移性钙沉积的发病原因及治疗措施，以期为今后临床工作中对长期血液透析患者的预防及治疗提供依据。

血液透析；睑裂；转移性钙沉积

继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是慢性肾功能衰竭长期血液透析患者的常见并发症之一，临床表现多种多样，较为常见的是骨外多发性转移性钙化。而血管钙化所致的眼部转移性钙沉积(钙化防御)迄今国内报道较少。笔者所在科室发现1例血液透析患者发生睑裂转移性钙沉积，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，46岁，2014-03-14因“双眼视力下降、眼睑红肿刺疼1 d，伴眼干、异物感”就诊于笔者所在医院。2004-11因“纳差、乏力伴双下肢水肿”就诊于北京友谊医院，经检查血压210/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血常规：血红蛋白60 g/L，血肌酐1200 μmol/L，尿常规：蛋白(3+)，诊断为“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全CKD5期，肾性高血压，肾性贫血”，行降压降脂、调节心率及规律的血液透析(hemodialysis，HD)治疗至今，疗程为3次/周；2005-10患者无明显诱因出现皮肤瘙痒伴骨痛、关节痛，就诊于中国人民解放军总医院，实验室检查甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)1200 pg/ml(最低敏感度为5 pg/ml，正常范围10～65 pg/ml)，诊断为“继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病”，期间接受骨化三醇胶丸治疗，多次复查PTH为900～1200 pg/ml。

1.2 入院检查 视力：右眼0.6，矫正视力1.0，左眼0.5，矫正视力1.0；眼压：右眼12 mmHg，左眼14 mmHg(非接触眼压计)。采用日本TOPCON DC1裂隙灯显微镜(型号SL-D7)观察(图1)，患者双眼结膜严重充血水肿，血管迂曲扩张(图A)，睑板腺开口凸起、阻塞，挤压可见黄色脂质；球结膜、角膜缘可见白色斑块(转移性钙沉积)，颞侧球结膜可见白色片状沉积物(图B，C)，角膜清，前房常深，瞳孔居中等大，直径约3 mm，对光反射存在，虹膜纹理清，晶体轻度混浊；眼底：双眼视盘界清色红，C/D=0.3，血管走形迂曲，动脉较细，A/V=1:3，黄斑区中心凹反光(+)，未见明显渗出、出血，后极部视网膜未见异常。颈部血管彩超示：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，双侧椎动脉血流及声像图未见明显异常。甲状腺彩超示：甲状腺背侧多发实性结节，考虑甲状旁腺来源可能性大；甲状旁腺显像未见明显异常。实验室检查：PTH 1118 pg/ml，尿素18.91 mmol/L，肌酐926 umol/L，尿酸281 umol/L，血磷2.69 mmol/L(正常范围0.97～1.61mmol/L)，血钙2.67 mmol/L(正常范围2.25～2.75 mmol/L)。临床诊断：双眼睑裂转移性钙沉积、双眼睑板腺功能障碍、双眼白内障、继发性甲状旁腺功能亢进。

1.3 治疗 给予左氧氟沙星滴眼液(4次/d)、玻璃酸钠滴眼液(3次/d)治疗，2014-03-18，患者于我院行甲状旁腺全切除术，术后1周患者血钙2.47 mmol/L，血磷1.25 mmol/L，PTH 9.2 pg/ml。药物治疗2周后，患者复查时症状有所缓解。

图1 采用日本TOPCON DC1裂隙灯显微镜观察患者双眼

2 讨 论

慢性肾衰竭、尿毒症是慢性肾病一系列症状或代谢紊乱组成的综合征，维持性血液透析是常用的肾脏替代疗法。而SPTH是尿毒症患者长期透析常见的严重并发症，目前普遍认为钙磷代谢异常与其发病密切相关[1]。甲状旁腺激素直接刺激成骨细胞或破骨细胞，使其数量增加或活性增强，加剧钙磷代谢紊乱，进而引起骨病及血管钙化。临床研究显示，甲状旁腺激素水平与血管钙化程度正相关[2]。

根据血管位置的不同，血管钙化可分为内膜钙化和中膜钙化。此外，还包括一种系统性小动脉转移性钙化，亦称为钙化防御或钙性尿毒症性小动脉病，该病在慢性肾功能衰竭患者中发病率为1%，维持性血液透析患者发病率约为4.1%[3]，虽然钙化现象较少见，但其病死率可达60%～80%[4]，临床主要表现为皮肤溃疡、动脉血管钙化和周围组织缺血性坏死，严重者可出现坏疽，发病机制尚不明确，目前认为高甲状旁腺激素和高钙磷乘积是常见的致病因素[5]。

国外学者将眼表灰白色斑块称之为转移性钙沉积，并且认为球结膜和(或)角膜转移性钙沉积是尿毒症患者常见的一种转移性钙沉积[6]，并且严重的球结膜和角膜转移性钙沉积与患者的透析龄有明显的关联[7]。本例患者眼部检查示结膜血管扩张，球结膜及角膜缘大量白色点状物质沉积于扩张的血管上，实验室检查PTH、血磷浓度均高于正常范围，血钙浓度位于正常范围(可能原因为患者长期接受骨化三醇胶丸治疗)，甲状腺彩超示甲状腺背侧多发实性结节，结合患者长年接受血液透析，考虑为长期血液透析继发甲状旁腺功能亢进引起转移性钙化。国外学者认为严重的转移性钙沉积可增加血液透析患者1年内的死亡风险，角结膜钙沉积提示肺部钙化及主动脉钙化，后者严重威胁患者的生命安全[6]，但这一结论有待于临床上大样本量观察及研究。

转移性钙化的治疗包括控制钙磷摄入、药物治疗及甲状旁腺切除术等[8]。对于无甲状旁腺功能亢进者，静脉给予硫代硫酸钠是第一线治疗选择；而对于继发甲状旁腺功能亢进者，则推荐甲状旁腺切除术和次全切除术。鉴于患者长期血液透析史，继发性甲状旁腺功能亢进，以及高磷血症、皮肤瘙痒以及关节疼痛等临床症状，故而甲状旁腺全切术，术后患者症状以及各项实验室指标均得到有效改善，并控制了病情的进一步发展。

综上所述，临床医师在治疗长期血液透析、慢性肾功能不全患者时，在了解其全身情况的同时，需定期检测血钙、血磷水平，尽早发现转移性钙化和甲状旁腺机能亢进，并早期干预和治疗转移性钙化，以预防和延迟并发症的发生。

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(2014-12-03收稿 2015-02-09修回)

(责任编辑 付 辉)

1 case of palpebral fissure metastatic calcium deposits in hemodialysis patient

WANGMiandWUZhihong.

DepartmentofOphthalmology,GeneralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Beijing100039,China

WUZhihong,E-mail:fswuzhihong@sina.com

This paper reported clinical data of 1 case of palpebral fissure metastatic calcium deposits in hemodialysis patient, and analyzed the cause and treatment measures of metastatic calcium deposits, in order to provide basis for prevention and treatment for long-term hemodialysis patients in future clinical work.

hemodialysis；palpebral fissure；metastatic calcium deposit

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.03.016

王 咪，硕士研究生在读，E-mail: xlwm_04@126.com

100039 北京，武警总医院眼科

吴志鸿，E-mail: fswuzhihong@sina.com

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