新生儿坠床事件1例原因分析

陈 琳 高 岩 李 渠

四川省妇幼保健院产房，四川 成都 610045

新生儿坠床事件1例原因分析

陈 琳 高 岩 李 渠

四川省妇幼保健院产房，四川 成都 610045

目的：通过对住院新生儿坠床事件原因进行分析，帮助护理管理者和分析人员理清思路，提高分析能力，更好地辨别事件发生的根本原因，提出改善对策与防范措施。方法：对2013年8月产科病房发生的1例新生儿坠床事件，依次应用时序表、因果表、流程图、鱼骨图、流程解构图、改善对策执行管理表等工具进行逐层分析。结果：住院新生儿的坠床事件不仅因缺少婴儿床的使用流程有关，还与设备科对临床科室设备的管理、护理人员交接班交接内容等方面都有关系。结论：对坠床事件的各种危险因素进行了全面分析，并制定了一系列相应预防干预措施，从而证明了护理安全风险防范在临床护理工作中的重要意义，要求护理人员在护理工作中加以落实和实施，确保住院新生儿的人身安全。

新生儿坠床；护理不良事件；安全管理

新生儿安全管理是医院管理的重要组成部分，也是产科病区安全质量管理追求的十大目标之一。利用科学质量管理法以及有效的分析工具，能够帮助弥补病房管理的各种漏洞、优化流程，以及完善风险管理机制，从而持续改进护理质量，对构建新生儿安全管理体系具有更重要的意义。本文就我院产科病房发生的一例新生儿坠床事件进行原因分析，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 资料来源 2013年8月我院产科病房发生一例新生儿坠床事件。

1.2 分析方法 根据事件性质及涉及范围，采用根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）确定分析团队，负责对事件进行还原、描述、原因分析及改善对策与防范措施。采取 “时序表”对事件的经过和处理进行详细的叙述，其内容包括发生时间、地点、相关人员、人物关系，并以时间先后顺序呈现事件全过程。由RCA团队通过对事件的调查和原因分析，配合临床科室积极处理，从事件根源解决事件带来的不良后果，并优化流程，提出改善对策，制定防范措施，杜绝再次发生类似不良事件。

1.2.1 找出近端原因 依照所描述的详细内容来绘制流程图，采取应用屏障分析法对发生本次事件的根本原因进行分析，采取流程图和鱼骨图依次寻找出本次事件的原因。在绘制流程图时，依照事件发生原因、过程、环节，将事件按顺序连接，从步骤中找出相关联的因素。绘制鱼骨图时，用主干把问题提出，分设4个分支，分别从人员、交接班内容、方法、管理上查找原因，再从4个分支引申出支干，从各个方面进行探讨，分析事故发生的原因，并找出解决方案。

根据原因分析可分为前端诱发性失误和后端潜在性失误。前端诱发性失误通常主要发生于护理人员不安全行为，使用设备失常等状态，其错误没有被提早发现。后端潜在性失误通常归因于流程设计不当、管理失误、不正确的操作、组织问题等。如：没有制定婴儿床的使用流程，从而造成管理上失误。设备科的定期检查，科室没有相关记录。提供婴儿床的管床护士疏忽了对婴儿床的检查。

1.2.2 剖析根本原因 主要从分析的过程中，进行事实对比，确定根本原因；评估资料、优化流程、提出对策与防范措施。应用因果图，在绘制时应该先标清事件过程失效每个步骤，然后确定输入、输出需要对比的内容，寻找出事件发生的过程和产生结果之间的重要性因素，以进一步地明确根本原因。

1.2.3 拟定和执行改善对策 根据找出的根本原因，拟定改善对策和行动方向，将工作流程进行梳理，并将结果反馈于病房管理中。

2 结果

2.1 事件描述 产科病区婴儿床因脱落4根钢管未及时发现，导致新生儿坠床的不良事件。

2.2 组成RCA团队 产科主任、产科副主任、产科护士长、产科副护士长、护理组长、质量管理部、医务部、护理部、设备科、安全护理管理委员会的成员。确认本次坠床事件的各项相关资料，其内容包括事件中涉及的设备维护与检修的资料登记本和涉及的各相关人员的面谈，以了解坠床事件的整个全貌。

2.3 根本原因分析的进行阶段 见图1。

2.4 通过 “时序表”描述整个事件发生及处理的过程，见表1。

2.5 剖析根本原因

2.5.1 新生儿坠床事件变化分析举例 见表2。

2.5.2 运用鱼骨图剖析新生儿坠床根本原因 科室发生这起不良事件后，立即组织讨论，运用头脑风暴提出为什么会发生这起不良事件？对可能的答案逐一进行记录，再逐个寻找原因，把问题引向深入，直至找出事件发生的根本起因，通过鱼骨图剖析这起事件的根本原因，见图2。

2.6 拟定和执行改善对策 找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出解决的办法，有助于改善和提高护理质量。

解决方法一：将产科病房和产房所有设备进行清理，存在安全隐患的立即清除和维修。

解决方法二：定期组织大家学习安全管理制度，定期检查病床和婴儿床的质量，防止因床损坏导致新生儿坠床。

解决方法三：护士要勤巡视病房 （包括婴儿床的功能），做好安全防范教育工作，避免因母婴同床导致新生儿坠床。

解决方法四：做好标识，随时警醒产妇、家属、医务人员对环境、设施的重视。

解决方法五：总务护士对科室各种设备和仪器，定期检查和维护，如发现问题，及时报修或报损，杜绝类似事件再次发生，见图3。

表1 新生儿坠床事件发生及处理过程

表2 新生儿坠床事件变化分析举例

3 讨论

3.1 结合分析工具，有效剖析根本原因 RCA是一种回溯性不良事件分析的工具，分析发生的不良事件，从事件中找出系统中的不足并加以改正，防止再次发生类似的事件［1］。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨和咎责。主要针对事件以一套规范程序找出造成事件发生的根本原因，并制定改进措施，避免类似事件重复发生。

RCA的有效运用，既需要团队成员摒除主观臆断，讲求客观，抱着开放的观点进行，也需要在RCA分析程序上，依照执行步骤的逻辑，衔接运用不同的工具，让分析程序结构化、标准化［2］。本案例先后应用时序表、鱼骨图、因果表，协助整个分析过程一步步深入内层剖析，更容易把握关键步骤，发现根本原因，有效去除风险，进而提高管理者的分析能力与管理效率，使护理质量有效地、合理地落实，以更好地保障患者安全。

运用RCA分析法，分析本次新生儿坠床事件，进一步完善了我院的标识警示，制定了婴儿床的使用流程，建立了医疗设备以外的辅助设施的定期保养及维修制度，并对执行的各个流程进行记录，杜绝类似事件的发生，从而有效提高了护理质量。

3.2 注重流程、规范的建立和执行 护理不良事件的发生，绝大多数来自于流程的不完善，违反固有的流程进行护理工作，最终会导致不良事件的发生［3］。RCA的系统为护理不良事件提供了清晰、有效的帮助［4］。就本案例而言，利用原因分析的方式，通过小组讨论与追根究底的手法，找出问题发生的最根本原因，然后再依据原因属性，来改善流程，建立标准作业规范，降低不良事件的发生。在4个近端失效原因中，均透露出管理上的失误，没有预见性的做好安全防范工作。护理工作中，最重要的是系统上潜在的失效未被有效的管理和阻止，当一连串的失效结合在一起时，即造成不良事件的发生。因此，在护理安全管理方面，管理者应把握各种流程的设计与执行，充分利用各种分析工具对护理不良事件进行分析，制定相应的对策并采取措施，逐渐提高护理质量。

［1］王青.根本原因分析法在护理不良事件中的应用 ［J］.当代护士 （学术版），2010，19（7）：107－108.

［2］张美琪，张秀玲，吴宜珮，等.运用根本原因分析提升用药安全案例分享［J］.药学杂志，2010，26（2）：74－81.

［3］杜晓红，王良红.新生儿坠床事件之体会 ［J］.世界最新医学信息文摘（电子版），2013，6（3）：351－352.

［4］黄秋鹏，何霁，庞晴，等.住院患者跌倒／坠床管理流程的建立和应用［J］.中国民族民间医药，2012，21（17）：22－23.

Causes Analysis of One Case of the Neonatal Falling Bed Event

CHEN Lin GAO Yan LIQu
Maternal and Child Health Hospital of Sichuan Province，Chengdu 610045，China

Objective To help nursingmanagers and analysts to clarify ideas，improve the analysis ability，identify the fundamental reason ofevents，put forward countermeasures and preventivemeasures by analyze causes of the neonatal falling bed events.Methods Timing table，causation table，flow chart，fishbone diagram，process deconstruction diagram，and countermeasures to improve execution management table and other toolswas used to perform analysis layer by layer for neonatal falling bed events in August2013 in our hospital ofmaternity ward.Results The reasons of neonatal falling bed events were not only because of the lack of a baby＇s bed use process，but also clinical departments devicemanagement and nursing shift handover content.Conclusion The risk factors of falling bed events are analyzed，and a series of corresponding prevention measures are formulated，which proves that the nursing safety risk prevention is significant in clinical nursingwork，requests nursing staff to implementnursingwork and ensure the personal safety ofhospitalized neonates.

Neonatal falling bed；The nursing adverse events；Safety management

R714.7

A

1007－8517（2015）01－0091－03

2014.10.11）