解读两种“凶险”的乳腺癌

近年来，随着对乳腺癌的认识进入分子水平，医生们己经知道决定乳腺癌命运的不是肿瘤是否进入晚期（指临床分型第Ⅳ期），而是肿瘤的生物行为，如激素（雌、孕激素）受体水平、特殊基因（如HER-2）表达情况等。对于传统的肿瘤治疗方法，雌、孕激素受体阳性的乳腺癌患者效果会好些，HER-2高表达者就危险些，而所谓“三阴型”则更难治。这后两类乳腺癌需要采用更新的治疗方案，患者不可不察。

乳腺癌在临床治疗上有意义的分子类型主要有HER -2高表达型、内分泌敏感型（雌激素或孕激素受体阳性，即ER或PR阳性）与三阴型（HER-2、ER与PR均阴性）。其中，HER -2高表达型乳腺癌和三阴型乳腺癌是最为凶险的乳腺癌。

HER-2高表达型乳腺癌

HER -2的中文名叫表皮生长因子受体-2，是一种能够帮助调控细胞生长、分裂和自身修复的基因。正常情况下它们数量不多，和谐地管理及调节细胞生长信号的传递。而HER -2阳性的乳腺癌患者，癌细胞表面的HER-2数量庞大，即医生所说的“高表达”。HER-2过度表达会刺激癌细胞疯狂生长，侵袭性增加，复发和转移相对较快。

临床调查发现，有20%～25%的乳腺癌属于HER-2高表达型。临床上，这种类型的乳腺癌恶性程度高，更容易复发、转移，传统的手术、化疗、放疗，以及较新的内分泌治疗效果都不是很好，病人生存期短。因此，被认为是乳腺癌类型中的凶险之最。

但天无绝人之路，HER-2高表达型患者虽然对传统的乳腺癌治疗方法不适宜，却最适合采用靶向药物治疗。针对HER-2分子的靶向药物是曲妥珠单抗，它是重组DNA人单克隆抗体，由哺乳动物细胞（中国大田鼠卵）在含有庆大霉素的营养液中悬浮培养制造而成。曲妥珠单抗进入人体后选择性地与HER-2受体牢固结合，吸引体内自然杀伤细胞（NK）围攻癌细胞并进行剿灭，同时协助NK细胞破坏HER-2蛋白，终止肿瘤生长信号的传递，抑制癌细胞的增生。凶险的HER-2高表达型乳腺癌因此可以转为慢性病来进行治疗。可见，选择靶向药物治疗，HER-2阳性状态是曲妥珠单抗治疗的绝对必要条件。因此，乳腺癌患者在选择治疗方法前，正确评价HER-2是否阳性显得至关重要。

靶向治疗也可能出现耐药，此时可选用另外一种靶向药物拉帕替尼。它的靶点是一种与肿瘤生长信号传递有关的酶，通过抑制这种酶，使它们丧失生物活性而无法传递生长信号，可以达到使癌细胞凋亡的目的。因其分子量小，能透过血脑屏障，即使已经发生脑转移的病人，仍可获得治疗效果。由于这两种靶向药物的作用机制不同，一种药物无效后，尝试另一种仍可能取得疗效。

HER-2的检测方法有两种，一种为免疫组织化学法，另一种为荧光原位杂交法。

三阴型乳腺癌

三阴型乳腺癌是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体-2（HER-2）表达缺乏的一种乳腺癌，占所有乳腺癌患者的12%～17%。

与非三阴型乳腺癌相比，三阴型乳腺癌患者的生存时间较短，内脏转移及局部复发率较高，其发生远处转移的部位依次为肺、脑、肝等。此外，三阴型乳腺癌的肿瘤体积较大，组织学分级高，病理类型通常为浸润性导管癌。

在治疗上，手术仍为三阴型乳腺癌的主要治疗方法。此外，可通过化疗杀灭肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞的增殖来改善乳腺癌患者的预后。虽然目前尚无有效针对三阴型乳腺癌的特异性治疗方法，但部分研究进展显示，三阴型乳腺癌是由多种不同临床、病理、分子特征的生物亚型组成的，有的亚型可能存在一些潜在可行的治疗靶点。这将为靶向治疗提供可行性，从而改善三阴型乳腺癌的预后。

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关于内分泌敏感型乳腺癌

女性乳房是雌激素和孕激素作用的靶器官。大部分女性追求丰满的乳房，而这需要雌、孕激素恰到好处的刺激。乳房内有性激素受体的分子，如雌激素受体（简称ER）、孕激素受体（简称PR）。不同人身上这些受体数目不同，是导致女性乳房发育程度不一的重要原因。但是，受体过多也不一定是好事。因为这意味着乳腺在发育过程中更容易受到体内性激素水平波动的影响。如果体内雌激素水平比较高，乳房组织细胞频繁受到刺激而增殖，就很容易癌变。

调研显示，我国有60%～70%的乳腺癌患者雌激素或孕激素受体呈阳性，即报告为ER/PR阳性，也可写成ER（+）/PR（+）。既然这类乳腺癌依赖过多的雌激素刺激而生长，那么，只要阻断雌激素与受体的结合或降低雌激素水平，便可抑制肿瘤生长。而这正是被医生称为“内分泌治疗”的方法。

内分泌治疗的方法之一是采用雌激素受体拮抗剂，即他莫昔芬（三苯氧胺），它主要通过阻断雌激素与肿瘤细胞的雌激素受体结合，从而抑制肿瘤细胞的生长。这类药物，任何年龄的女性都可使用。另一类是芳香化酶抑制剂（如瑞宁德），适用于绝经后的患者。因为绝经后女性体内的少量雌激素是由肾上腺产生的雄激素转换而来，其中需要一种叫作芳香化酶的物质参与；药物抑制了芳香化酶，也就抑制了雌激素的生成。而未绝经的女性，雌激素主要由卵巢产生，这个过程不受芳香化酶的影响，用这类药就无效了。因此，内分泌治疗方法与药物的选择，要看患者是否已绝经。

内分泌治疗是近些年来发展起来的一个有效的治疗方法，更重要的是价格不贵。但这种“廉价的拯救”只适用于ER/PR阳性的病人，且效果良好，对ER/PR阴性的患者没有意义。所以治疗前一定要进行严格准确的检测。初次检测结果显示ER、PR都是阴性时，并不能立刻排除内分泌治疗，而应该及时复查或到更大的肿瘤中心去接受病理会诊，以进一步确认ER、PR的状态。临床上因误测而失去内分泌治疗机会的患者并不少见，令人惋惜。endprint